CPM機對人工全膝關節表面置換術術后膝關節功能康復的影響

張倩，楊燦

(鄭州大學第一附屬醫院 a.泌尿外科三病區; b.骨科六病區，河南 鄭州 450052)

人工全膝關節表面置換術 (total knee arthroplasty，TKA)是治療嚴重膝關節疾病、解除膝關節疼痛、改善膝關節功能的主要方法之一。全膝關節表面置換術后的關節疼痛癥狀會持續數天至數周不等。其中，重度疼痛患者約占60%，中度疼痛約占30%[1]，作為術后早期常見并發癥之一，疼痛的出現是無法忽視的問題。TKA術后出現的關節疼痛會較大程度的限制患者術后早期開展膝關節功能恢復鍛煉，從而降低了TKA手術的效果。

人工全膝關節表面置換術后多種原因均會導致患者術后不能正常進行康復鍛煉計劃，使膝關節出現活動受限甚至僵硬的情況，最終導致膝關節功能的障礙。其癥狀多為膝關節伸屈活動出現障礙，并造成伸膝肌肉或肌腱不同程度的短縮，同時出現下蹲困難等情況，膝關節活動明顯受限，嚴重影響了日常的生活和工作[2]。目前，在日常臨床工作中，TKA術后的康復鍛煉主要包括膝關節的主動伸屈活動、被動訓練、手法松解以及肌力訓練等。骨科醫生Salter在上世紀的70年代通過分析大量的實驗結果，提出了連續被動活動 (continuous passive motion，CPM)理論，即滑膜關節持續被動活動[3]。在臨床中將該理論應用于膝關節置換術后康復訓練中，可以預防關節粘連的出現，同時能盡早的恢復肢體功能。CPM機應用于臨床后其技術功能不斷的被發展及改進，現已廣泛應用于運動醫學領域，并起到了越來越多的積極作用。本研究旨在探討早期應用CPM機輔助康復鍛煉對于人工全膝關節表面置換術后患者術后膝關節功能的恢復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年9月至2017年12月期間在鄭州大學第一附屬醫院行人工全膝關節表面置換術的患者，共97例，其中男32例，女65例；年齡49～79歲，中位年齡為64歲。患者術前均為嚴重膝關節骨性關節炎，并伴有重度的膝關節疼痛，患者均首次接受單側人工全膝關節表面置換術。所有患者術前均排除手術禁忌，無過敏史。將患者按照康復方法分為3組：改良CPM組34例，傳統CPM組31例，未用CPM組32例。3組患者間年齡、性別比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有入組患者術前均知情并簽署同意書，本研究獲得鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 術后CPM機應用康復鍛煉方案

1.2.1改良CPM組 術后常規抬高患肢，術后24 h患者開始進行主動肌力鍛煉，即“踝泵”活動，同時行股三頭肌鍛煉，術后第3天開始使用CPM機進行膝關節屈伸功能鍛煉。其方法為：患者患肢置于CPM機上，在護理人員的指導及協助下，行膝關節屈伸功能練習，膝關節屈曲角度開始設定為40°， 約每2 min 1個屈伸來回，CPM機上持續鍛煉1 h，每日4次，以后屈曲角度逐日增加5°～10°，直至患者的最大耐受程度，CPM機在術后第7天時，膝關節最大屈曲角度≥90°，術后14 d時CPM機膝關節最大屈曲角度應≥120°。

1.2.2傳統CPM組 同樣術后第3天開始使用CPM機進行膝關節屈伸功能鍛煉。其方法為：患者患肢置于CPM機上，在護理人員的指導及協助下，行膝關節屈伸功能練習，膝關節屈曲角度開始設定為40°，約每1 min 1個屈伸來回，CPM機上持續鍛煉1 h，每日2次，以后屈曲角度逐日增加5°～10°，CPM機在術后第7天時，膝關節最大屈曲角度≥90°，術后14 d時CPM機膝關節最大屈曲角度應≥120°。

1.2.3未用CPM組 采用主動康復鍛煉的傳統方式，要求患者術后即開始進行膝關節屈伸活動，術后7 d內膝關節最大屈曲角度≥90°，術后14 d時最大屈曲角度為≥120°。

1.3 觀察指標本研究使用膝關節HSS評分進行量化效果評價，記錄每位患者術前HSS評分與術后第14天時HSS評分。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理。計數資料以頻數和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，多組間總體差異比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前3組患者膝關節HSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第14天時3組患者膝關節HSS評分較術前均增加，差異有統計學意義(均P<0.05)。術后第14天時3組患者膝關節HSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；隨后進行組間兩兩比較，改良CPM組膝關節HSS評分高于傳統CPM組與未用CPM組，差異有統計學意義(均P<0.05)。傳統CPM組術后14 d膝關節HSS評分與未用CPM組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術前后3組膝關節功能HSS評分比較分)

注：與傳統CPM組、未用CPM組比較，aP<0.05。

3 討論

連續被動活動是指在連續被動活動作用下，加速關節周圍肌腱、韌帶以及關節軟骨的再生和愈合。在連續被動活動這一理論未提出前，大家普遍認為術后應長期制動，以此來修復關節周圍肌腱、韌帶并防止關節移位[4]。從關節軟骨的再生以及關節周圍韌帶肌腱組織的修復來說，關節軟骨損傷較關節的骨損傷而言，其自身修復能力相對有限。因此，需要關節自身進行主動運動，達到恢復關節原有功能的效果。同時，絕大多數的臨床工作經驗表明，關節的長時間固定、制動會對關節的功能產生嚴重不良影響[5]。因此術后早期進行康復鍛煉效果優于制動[6]。但是由于骨骼肌具有易疲勞性，因此，術后患者不宜進行長時間的主動功能鍛煉，此時連續的被動鍛煉優于間斷的主動鍛煉，即CPM理論。CPM的作用原理主要是依靠機械裝置或電子設備協助維持關節的功能運動，使關節可以較長時間的在相對固定的頻率中持續進行舒緩的被動運動。多個臨床實驗研究發現，術后早期使用CPM機進行關節的功能訓練對恢復患者關節功能，提高患者生活質量起著至關重要的作用[7-8]。

對于絕大多數關節損傷的患者，尤其是膝關節的損傷，外科手術后可盡早應用CPM機進行康復訓練。有研究表明，關節功能康復鍛煉的開始時間對患者的關節功能康復效果具有明顯的影響[9]。患者關節功能康復鍛煉的最佳時機是在手術后2周內，盡早進行關節功能康復鍛煉，可能使膝關節的功能較快恢復；如果骨折手術后患者關節長期的制動，或者骨折完全愈合后才進行關節功能康復訓練，其中大多數患者會出現關節屈伸活動受限，從而嚴重影響了膝關節的功能，會造成膝關節屈伸功能的喪失。有報道稱，使用CPM機進行功能訓練對于膝關節功能的康復鍛煉非常重要[10]。術后患者盡早使用CPM機進行關節功能康復訓煉，有效增加了膝關節周圍相關肌群的自主收縮，對于膝關節穩定具有重要作用。同時，不僅顯著增加了關節伸屈活動的幅度，而且能有效促進下肢血液循環從而防止形成下肢靜脈血栓，還能加速關節滑液的循環，達到促進關節軟骨修復的作用，減少關節腔內粘連，減輕關節腫脹、疼痛，有效降低關節僵硬和肌肉萎縮的發生率，加速了關節功能的恢復[11]。

3.1 CPM注意事項CPM機的應用更適合傷口愈合時間正常的患者，使用CPM機進行練習時，初期的關節屈伸活動應在40°～50°范圍內進行，同時需要密切觀察患者的反應及病情變化，主要是指患者鍛煉過程中生命體征的變化以及患者使用CPM機時關節疼痛的程度等[12]。在使用CPM機過程中，應在患者可耐受的疼痛范圍內，關節屈伸活動的度數由小到大，關節活動的頻率應由慢到快，不可過激，鍛煉完成后指導患者進行主動的關節屈伸活動鍛煉。患者在使用CPM機期間，可在休息時或睡眠時保持膝關節伸直位，并抬高患肢，無需制動。

3.2 心理護理積極主動地向患者闡明關節早期功能康復鍛煉的重要性，并進行心理指導以最大限度減輕患者的恐懼感，爭取患者主動配合康復鍛煉，如果關節早期功能恢復欠佳，則日后關節的功能康復勢必越來越困難[13]。在患者使用CPM機進行關節功能鍛煉之前，耐心地指導患者進行術后康復鍛煉工作，說明CPM機的正確使用方法以及在鍛煉過程中存在的問題，消除患者的緊張情緒，達到主動配合康復鍛煉的目的。

3.3 預防和改善關節攣縮關節攣縮作為骨性關節炎最常見的并發癥之一，其臨床表現為肢體呈屈曲位攣縮狀、關節活動受限，并可呈進行性發展，手術治療后會嚴重影響關節功能的康復鍛煉效果，不及時的治療和糾正關節攣縮，很大程度影響了關節的功能康復[14]。因此，早期采用CPM機進行關節功能康復鍛煉，此時關節內與關節外軟組織尚未形成粘連或雖已形成粘連但未完全機化，可預防下肢深靜脈血栓的形成，較快恢復膝關節功能，以期達到恢復肌力及活動關節的目的[15]。嫻熟的手術技術是人工全膝關節置換術成功的基本保證，但同時需要配合術后科學的關節康復鍛煉，才能使患者獲得最為理想的效果。術后正確的應用CPM機進行關節康復鍛煉對患者最大限度的恢復膝關節功能具有重要作用，同時CPM機的應用也有效減少了手術并發癥的發生，具有非常重要的臨床意義。

綜上所述，行人工全膝關節表面置換術術后合理有效的應用CPM機輔助患者進行膝關節功能康復鍛煉，有助于患者術后最大程度地恢復膝關節功能，相對于傳統CPM機的使用方法，改良后的CPM機的使用方法更有助于盡早、有效的恢復膝關節功能，從而使患者在術后早期能夠積極主動的進行關節功能的康復鍛煉，有效減少并發癥的發生，提高患者的手術滿意度，從根本上解決患者痛苦，切實提高臨床療效。