纖維膽道鏡取石術聯合腹腔鏡肝葉切除術治療肝內膽管結石患者的臨床研究

張鵬

(駐馬店市中心醫院 普外腔鏡外科，河南 駐馬店 463000)

肝內膽管結石屬于臨床肝膽外科多發疾病類型，通常需采取手術切除病灶，以通暢引流、取凈結石[1]。目前，腹腔鏡肝葉切除術是肝內膽管結石主要治療術式，臨床多聯合肝實質膽管切開取石術，以達到取石的目的。近年來，隨著微創理念與技術不斷進步，纖維膽道鏡取石術受到臨床關注，逐漸應用于肝內膽管結石治療中。本研究旨在探討纖維膽道鏡取石術聯合腹腔鏡肝葉切除術治療肝內膽管結石患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2018年1月駐馬店市中心醫院收治的肝內膽管結石患者68例，按照手術方案分為對照組與觀察組，各34例。對照組女14例，男20例，年齡30～66歲，平均(51.71±6.28)歲，病程1～12 a，平均(9.05±1.03)a，肝功能Child-Pugh分級：A級24例，B級10例。觀察組女15例，男19例，年齡31～67歲，平均(52.36±7.10)歲，病程1～13 a，平均(9.28±0.94)a，肝功能Child-Pugh分級：A級23例，B級11例。兩組病程、性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)結合臨床表現，經膽道造影、MRI或CT等影像學檢查證實為肝內膽管結石；(2)均具備手術指征；(3)患者及家屬均知情，簽署知情同意書。排除標準：(1)存在全身免疫性或感染性疾病者；(2)伴有凝血功能障礙者；(3)無法耐受手術者；(4)存在心、腎、肺等重要臟器功能障礙者；(5)存在精神病史者；(6)伴有手術禁忌者；(7)妊娠期女性。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 采取肝實質膽管切開取石術+腹腔鏡肝葉切除術治療，腹腔鏡肝葉切除術操作方法同觀察組，肝實質膽管切開取石術操作方法：經右肝管或左肝管開口位置于直視條件下切開膽管，將結石取出，經肝斷面膽管取出殘留結石，縫合(可吸收線)膽管，根據患者實際情況于其膽管內留置引流管，止血處理創面，縫合手術切口，術畢。

1.3.2觀察組 采取纖維膽道鏡取石術+腹腔鏡肝葉切除術治療。腹腔鏡肝葉切除術操作方法：患者取頭高腳低仰臥位，氣管插管，全麻，于臍部上方(約1 cm位置)作切口，組建二氧化碳氣腹，維持氣腹壓力≤12 mm Hg；根據患者實際情況進行肝葉切除，若需采取右肝葉切除術，則應于劍突下作一個主操作孔；若需采取左肝葉切除術，則應于左鎖骨中線肋緣下方(2 cm左右)位置作一個主操作孔，將胃、肝韌帶打開，阻斷肝門，根據手術肝葉部位選擇分離肝右外葉動脈或左外葉動脈，游離(超聲刀)圓韌帶、鐮狀韌帶，將腔靜脈韌帶打開，對肝靜脈實施分離，切除(電凝鉤)肝外葉。完成后采取纖維膽道鏡取石術，操作方法：將膽總管前壁切開，于膽管上作一個切口(長度在0.5 cm左右)，選擇網籃或取石鉗將結石取出；若結石呈泥沙樣或絮狀物，則應選擇吸引管排出結石；若結石過大，則應碎石后取出結石；若膽道狹窄，則應擴張(膽道鏡)膽管后取出結石，縫合(可吸收線)膽管，根據患者實際情況于其膽管內留置引流管，止血處理創面，縫合手術切口，術畢。

1.4 療效評價標準無效：惡心、嘔吐、腹痛等臨床癥狀無改變，或病情加重，需再次手術治療；有效：偶爾出現輕微不適或腹部疼痛，無需特殊治療；顯效：惡心、嘔吐、腹痛等臨床癥狀基本消失。總有效率=有效率+顯效率。

1.5 觀察指標(1)治療效果。(2)結石取凈率。(3)并發癥發生率。

1.6 統計學分析采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理分析。總有效率、結石取凈率、并發癥發生率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果觀察組總有效率較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

注：與對照組比較，aχ2=4.610，P=0.032。

2.2 結石取凈率觀察組結石取凈率為85.29%(29/34)，對照組結石取凈率為61.76%(21/34)。兩組比較，觀察組結石取凈率較對照組高，差異有統計學意義(χ2=4.836，P=0.028)。

2.3 并發癥觀察組并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

肝內膽管結石多分布于肝右后葉及左外葉，可因結石阻塞肝內膽管而造成肝細胞水腫、膽汁淤積、膽汁性肝硬化、肝功能損害等[2]。目前，臨床治療肝內膽管結石基本原則為盡最大限度解除膽管梗阻及狹窄，取凈結石，切除感染病灶及結石部位，促進膽汁引流恢復通暢，避免結石復發。

既往臨床多采取開腹肝葉切除術治療肝內膽管結石患者，但其手術創傷大，臨床認可度低。近年來，腹腔鏡術式成為此類患者主流術式，其最大優勢在于手術操作創傷較小，可有效減輕手術應激反應，降低并發癥發生風險，加快術后恢復。在此基礎上，聯合可靠、有效取石術式至關重要。張雄杰等[3]研究中針對肝內膽管結石患者在腹腔鏡肝葉切除術基礎上聯合應用纖維膽道鏡取石術治療，其取石成功率得到顯著提高。本研究結果顯示，觀察組總有效率、結石取凈率高于對照組(均P<0.05)，可見纖維膽道鏡取石術聯合腹腔鏡肝葉切除術療效顯著，可明顯提高結石取凈率。

相比于肝實質膽管切開取石術，纖維膽道鏡取石術應用于肝內膽管結石治療中具有以下優勢：(1)纖維膽道鏡可靈活彎曲，在肝內膽管等解剖組織結構較為復雜的器官病變手術操作中具有較高應用價值；(2)具有視野清晰、手術操作創傷小、并發癥發生率低等特點，可在直視條件下實施取石操作，有助于提高取石效果，還可減少不必要組織損傷[4]。在腹腔鏡肝葉切除術基礎上應用纖維膽道鏡取石術可獲取理想膽管內部影像及手術視野，從而便于術者準確辨識相關臟器結構，更為清晰地明確病灶及周圍正常組織間隙，很大程度避免或減少組織損傷。此外，此兩種術式聯合可有效加快術后恢復，有利于患者及早下床活動，明顯降低肺部感染、切口感染、泌尿系統感染等并發癥發生風險[5]。需注意的是，肝內膽管結石患者在采取肝葉切除手術時應嚴格遵循“以肝段為單位”規則性肝葉段切除原則，以達到完整切除病變膽管及肝臟區域的目的。

綜上可知，纖維膽道鏡取石術聯合腹腔鏡肝葉切除術治療肝內膽管結石患者效果顯著，可明顯提高結石取凈率。