康柏西普玻璃體腔注射聯合25G微創玻璃體切除術治療增生性糖尿病視網膜病變的臨床效果

翟建慧

(方城縣人民醫院 眼科，河南 南陽 473200)

隨著糖尿病的發病率上升，因增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic rrtinopathy，PDR)致盲人數逐漸上升，已是成年人獲得性致盲的主要原因，臨床治療以25G微創玻璃體切除術為主，優點是鞏膜切口密閉性好、操作精細，但手術過程中容易產生出血、醫源性損傷等并發癥，嚴重影響預后恢復。研究顯示，手術前于玻璃體腔內進行抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物的注射，能減緩新生血管的滲漏，減少出血等并發癥的發生[1]。本研究旨在探討康柏西普玻璃體腔注射聯合25G微創玻璃體切除術治療增生性糖尿病視網膜病變的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年2月方城縣人民醫院收治的PDR患者80例，按照治療方案分為單一組(40例)與聯合組(40例)。單一組女22例，男18例，年齡30～75歲，平均(52.54±11.20)歲，糖尿病病程2～30 a，平均(16.05±6.97)a；聯合組女19例，男21例，年齡31～76歲，平均(53.40±11.17)歲，糖尿病病程3～31 a，平均(16.93±6.96)a。兩組性別、糖尿病病程、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 入組標準納入標準：(1)符合《內科學(第8版)》PDR診斷標準[2]；(2)均為單眼患者；(3)患眼的最佳矯正視力(best correct visual acuity，BCVA)≤0.1，皆為全盲；(4)患者知情并簽署同意書。排除標準：(1)甲狀腺相關眼病者；(2)凝血功能障礙者；(3)研究藥物過敏者；(4)內眼手術史者；(5)妊娠、哺乳期女性。

1.3 治療方法兩組術前進行視力、視野、眼壓、視覺電生理、眼底照相、眼底熒光血管造影等眼部檢查。

1.3.1聯合組 采用康柏西普+25G微創玻璃體切除術(成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012)治療。康柏西普：于注射康柏西普前3 d，左氧氟沙星滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字H20183227)滴于患眼，每日4次；于手術室無菌環境下，應用鹽酸奧布卡因滴眼液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20056587)進行表面麻醉，用開瞼器開瞼，淡碘伏沖洗，于顳上角3.5 mm鞏膜緣處穿刺入玻璃體腔內，緩慢注射0.5 mg·0.05-1mL-1康柏西普；利用壓迫止血法，術畢，采用妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020496)包裹眼部。第2天復診測前后節反應、眼壓情況，術后采用左氧氟沙星滴眼液治療，每日3次；5～7 d后進行25G微創玻璃體切除術。25G微創玻璃體切除術：于球后、球周局部麻醉，采用鹽酸利卡多因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20184148)、鹽酸羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司國藥準字，H20163203)、生理鹽水以1∶1∶1配置麻醉藥物，取2.5 mL麻醉藥物注射，位于球后眶下外1/3處，必要時可用1.5 mL麻醉藥物注射，位置是球周眶上緣內1/3處；運用25G+套管穿刺刀系統，在睫狀體平坦部位做常規玻璃體三切口切除，采用25G和MVR套管刀與鞏膜形成20°～30°處刺入鞏膜板層，經過睫狀體平坦部，在玻璃體腔處進入，利用套管插入導光、玻璃體切割頭，在顳下方處灌注套管；切割頭負壓是300 mm Hg，切割頻率是每分鐘2 000 r；從視網膜表面緩慢仔細對纖維膜、新生血管剝離，若新生血管及纖維膜與視網膜粘連緊密，可選擇使切割頭直接插入到膜下縫隙進行切割分離增生膜；若視網膜出血，采用電凝止血法；視網膜表面積血，采用笛形針吸盡積血，完全去除玻璃體皮質；手術后局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎，采用復方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20123453)活躍瞳孔，硫酸阿托品眼用凝膠(沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20052295)麻痹睫狀肌。術畢，于球結膜下注射2萬U妥布霉素、2.5 mg地塞米松(江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H32026441)混合液，結膜囊內涂抹妥布霉素地塞米松、阿托品眼膏(上海通用藥業股份有限公司，國藥準字H31021160)。

1.3.2單一組 采用25G微創玻璃體切除術治療，步驟同聯合組。

1.4 觀察指標(1)兩組手術情況：手術時間、術中出血眼數、術中電凝數、硅油填充數、醫源性視網膜損傷數。(2)手術后兩組BCVA。

2 結果

2.1 手術情況聯合組手術時間[(62.54±23.01)min]短于單一組[(91.56±28.80)min]，差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組術中出血眼數、術中電凝數、硅油填充數、醫源性視網膜損傷數少于單一組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較[n(%)]

2.2 術后BCVA聯合組術后BCVA為(0.37±0.21)，單一組術后BCVA為(0.26±0.17)；兩組術后BCVA比較，聯合組高于單一組(t=2.575，P=0.010)。

3 討論

25G微創玻璃體切割器械能直接穿刺鞏膜，無需縫合切口，而手術器械纖細，能減少手術操作對眼球醫源性損傷，從而減少炎性反應，提高患者舒適度，但因切割頭纖細，增加切割新生血管增殖膜難度，易引起玻璃體出血。因此，如何提高25G微創玻璃體切除術的療效、安全性已成為研究主流方向[3]。

研究證實，VEGF在PDR發展過程中起關鍵作用[4]。正常生理狀況下，人體內VEGF維持著血管完整性，但病理狀況下，VEGF過度表達，能引起病理改變：(1)促使血管內皮細胞分裂，促進新生血管生成；(2)提高血管滲透性，導致血漿蛋白滲漏，從而增加新生血管生長需求物；(3)促使間質細胞轉變為血管基質，從而促進新生血管形成。可見VEGF是新生血管病的核心治療靶點。研究證實，術前于玻璃體腔內注射抗VEGF藥物，能降低腔內VEGF水平，抑制VEGF活動，降低視網膜血管的滲出，還能促使新生血管消退[5]。康柏西普屬于抗體藥物，能與VEGF結合，從而抑制VEGF和其受體結合，能阻斷VEGF受體活化，達到抑制血管新生、內皮細胞增殖目的，隨著新生血管消退，機化膜組織收縮，使視網膜粘連與增殖膜出現空隙，利于切割、分解，從而縮短手術時間。本研究結果顯示，聯合組手術時間短于單一組，術中出血眼數、術中電凝數、硅油填充數、醫源性視網膜損傷數少于單一組，術后BCVA高于單一組，可見，25G微創玻璃體切除術聯合玻璃體腔內注射康柏西普治療能縮短手術時間，提高術后視力。

綜上所述，玻璃體腔注射康柏西普聯合25G微創玻璃體切除術治療PDR患者能提高術后視力，縮短手術時間，值得臨床應用。