治療前BALAD-2模型風險指數在肝細胞癌預后中的應用價值①

林鶯鶯 陳巖松 胡敏華 崔兆磊 陳 燕

(福建省腫瘤醫院/福建醫科大學附屬腫瘤醫院檢驗科，福州 350014)

《全球癌癥統計報告2018版》顯示，2018年全球約781 631人死于原發性肝癌，尤其在男性中，肝癌的死亡比例高達12.7%，死亡率位列第二[1]。在中國，肝癌居惡性腫瘤死因首位，其5年生存率只有12.1%[2]。早期診斷，及時評估預后，選擇合理治療方案成為提高肝癌生存率的重要手段。血清學檢查對肝癌影像學及病理學診斷具有重要補充價值，異常凝血酶原(DCP)、甲胎蛋白(AFP)和甲胎蛋白異質體(AFP-L3)等標志物被各國或地區肝癌診療指南推薦用于肝癌的診療過程[3,4]。2014年英國學者Fox等[5]納入了DCP、AFP和AFP-L3及血清膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)共計5項指標建立BALAD-2模型，通過隊列研究發現該模型有助于肝癌患者的預后評估。由于中國肝癌在發病原因，流行病學特征和分期以及治療策略等方面，都與歐美和日本等國的肝癌不同。BALAD-2模型對于國內肝癌是否同樣適用需要進一步臨床驗證。因此，本研究旨在探討治療前BALAD-2模型在肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)中的臨床應用價值，從血清學角度幫助臨床更準確判斷肝癌預后。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究獲得福建省腫瘤醫院倫理委員會的審批，并經患者知情同意。選取2014年12月至2015年3月我院收治的HCC患者為研究對象。納入標準：①患者入院前未接收任何肝癌等相關的臨床治療；②肝癌的診斷根據術后石蠟切片病理報告或符合2001年中國抗癌協會肝癌專業委員會修訂的《原發性肝癌的臨床診斷和分期標準》 ；③配合隨訪，臨床病歷和隨訪資料完整；④排除華法林抗凝治療和酒精性肝硬化及嚴重黃疸患者。根據上述標準共有125例患者納入本研究，其中男性117例，中位年齡51歲(范圍26～84歲)，女性8例，中位年齡46歲(范圍28～68歲)。腫瘤分期按照2010年美國癌癥聯合會(AJCC)及國際抗癌聯盟(UICC)制定的第7版原發性肝細胞癌TNM分期標準。肝硬化分級按Child-Pugh分級標準分為A、B、C三級。

1.2方法 抽取入組患者首次住院后第2天的靜脈血樣本3～5 ml，3 000 r/min離心5 min收集血清。應用貝克曼AU5800全自動生化流水線檢測血清ALB、TBIL等生化指標。應用日本富士瑞比歐株式會社LUMIPULSE G1200全自動免疫分析儀及配套試劑(化學發光酶免疫法)檢測血清DCP水平；用瑞士Roche公司E601全自動電化學發光分析儀及配套試劑(電化學發光法)檢測血清AFP水平；用上海透景生物技術有限公司的AFP-L3試劑盒(微量離心柱法)檢測血清AFP-L3水平。所有項目的檢測過程嚴格按試劑和儀器操作說明書進行，質控品的測定值在要求范圍內。BALAD-2計算模型[5]公式如下： BALAD-2=0.02×(AFP/1000-2.57)+0.012×(AFP-L3-14.19)+0.19×[LN(DCP/1000)-1.93]+0.17×[(TIBL)1/2-4.5]-0.09×(ALB-35.11)。AFP大于50 000 μg/L的數值以50 000代入模型計算，無法檢測到的AFP-L3以0代入模型計算。BALAD-2模型的預后風險指數分為四級，其中Ⅰ級為(低風險，≤-1.74)，Ⅱ級為(-0.91～>-1.74)，Ⅲ級為(0.24～>-0.91)，Ⅳ級為(高風險，>0.24)[5]。

1.3隨訪 收集入組HCC患者首次住院時的臨床資料，包括性別、年齡、有效聯系方式、發現腫瘤途徑、乙肝表面抗原、肝硬化、腹水、消化道出血、腫瘤直徑、腫瘤數目、門靜脈癌栓、肝靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓、腫瘤分期、轉移情況、CH分級、治療方案等。自患者開始治療后，每個月通過電子病歷查詢和手機郵箱聯系的方式登記患者生存狀態，每隔3～6個月對入組患者進行隨訪，復查動態CT或MRI，更新患者治療相關信息資料。按照實體瘤的療效評價標準(RECIST)評估治療的反應/進展，記錄患者腫瘤進展時間。隨訪截止時間為患者死亡時間或自入院起存活滿三年時間。本研究隨訪時間截至2018年3月。

2 結果

2.1HCC患者治療前實驗室檢查指標和BALAD-2模型風險指數 入組的125例HCC患者中男性117例，占總數的93.6%；乙肝病毒感染患者110例，占總數的88%。肝癌患者的性別、乙肝病毒感染狀態、肝硬化情況、腫瘤大小和數量與BALAD-2模型風險指數分級相關，四組間比較，差異均具有統計學意義(P均<0.05)。同時，在BALAD-2模型風險指數Ⅳ級高風險組中，這些指標分別與Ⅰ級低風險組相比，差異均具統計學意義(P均<0.05)。而肝癌患者的年齡與BALAD-2模型風險指數分級無關，四組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2治療前BALAD-2模型風險指數不同分級組的生存率比較 隨訪至終點，125位HCC患者無一例失訪，平均中位無進展時間(progression-free-survival，PFS)為3.2個月，3年無進展生存率為 9.6%；平均生存時間(overall-survival，OS)為4.0個月，3年總生存率為16.0%。患者的生存時間和生存率與BALAD-2模型風險指數顯著相關，并隨著BALAD-2模型風險指數的升級而逐漸降低，差異有統計學意義(P=0.000)。BALAD-2模型風險指數Ⅳ級高風險患者有57例(占總人數的45.6%)，其平均中位PFS為2.0個月，中位OS為2.6個月，3年無進展生存率和總生存率均為3.5%。BALAD-2模型風險指數Ⅰ級低風險患者有10例(占總人數的8%)，平均中位PFS為18.0個月，3年無進展生存率為30.0%，中位OS為20.7個月，3年總生存率為40.0%。兩組患者相比，差異有統計學意義(P=0.000)(表2和圖1)。

表1 HCC患者治療前的實驗室檢查指標和BALAD-2模型風險指數

Tab.1 Laboratory indexes and calculated BALAD-2 model of all HCC cases before treatment

DemographicsGradeⅠ(low-risk,≤-1.74)Grade Ⅱ(-0.91->-1.74)Grade Ⅲ(0.24->-0.91)Grade Ⅳ(high-risk,>0.24)P valueTotalSubjects10154357125Age(x±s)56.20±10.4054.00±12.0051.53±11.9451.67±11.760.727 852.26±12.06Male(%)90.001)93.3386.05100.002)0.003 093.60HBsAg positive(%)70.001)93.3386.0591.232)<0.000 188.00Hepatitis B cirrhosis positive(%)50.001)73.3360.4782.462)<0.000 170.40Tumor diameter >5cm(%)30.001)40.0072.0992.982)<0.000 174.40Tumor numbers(%)40.001)40.0058.1473.682)<0.000 161.60ALB(g/L)(x±s)48.64±14.7439.77±3.5836.41±4.7432.66±5.44<0.000 136.08±7.61TBIL(μmol/L)(x±s)20.92±13.6617.20±7.5920.50±13.1484.50±165.12<0.000 149.32±115.92AFP(μg/L):median(lower,upper)28(2-33 129)100(3-8 510)300(3-50 000)22 056(2-50 000)0.000 3600.00(1.00-50 000)DCP(mAU/ml):median(lower,upper)36.5(11-127)77(37-15 804)10 062.51(37-161 955)22 390(82-4 159 100)<0.000 14 525.00(11.00-4 159 100)AFP-L3(%)(x±s)5.78±9.319.79±15.7516.13±15.1017.64±12.390.012 815.23±13.95BALAD-2 model risk index:median(lower,upper)-1.85(-3.95-1.75)-1.32(-1.72-1.03)-0.20(-0.88-0.22)1.09(0.24-5.86)<0.000 10.10(-3.95-5.86)

Note：1)Compared with Grade IV BALAD-2 model risk index,P<0.05;2)Compared with Grade I BALAD-2 model risk index,P<0.05.

表2 治療前BALAD-2模型風險指數不同分級組的生存率比較

Tab.2 Comparison of survival rate HCC patients before treatment grouped based on different BALAD-2 model risk index

ItemGrade Ⅰ(low-risk,≤-1.74)Grade Ⅱ(-0.91->-1.74)Grade Ⅲ(0.24->-0.91)Grade Ⅳ(high-risk,>0.24)P valueTotalSubjects10154357125Median PFS(months)18.01)6.03.62.02)0.0003.2Half-year PFS%(ratio)70.0(7/10)53.3(8/15)37.2(16/43)17.5(10/57)0.00015.2(19/125)One-year PFS%(ratio)70.0(7/10)33.3(5/15)25.6(11/43)10.5(6/57)0.00022.4(28/125)Two-years PFS%(ratio)30.0(3/10)20.0(3/15)14.0(6/43)7.0(4/57)0.00013.6(17/125)Three-years PFS%(ratio)30.0(3/10)1)13.3(2/15)11.6(5/43)3.5(2/57)2)0.0009.6(12/125)Median OS(months)20.71)18.05.42.62)0.0004.0Half-year OS%(ratio)70.0(7/10)66.7(10/15)46.5(20/43)17.5(10/57)0.00037.6(47/125)One-year OS%(ratio)70.0(7/10)66.7(10/15)32.6(14/43)10.5(6/57)0.00030.4(38/125)Two-years OS%(ratio)40.0(4/10)33.3(5/15)23.3(10/43)7.0(4/57)0.00019.2(24/125)Three-years OS%(ratio)40.0(4/10)1)26.7(4/15)18.6(8/43)3.5(2/57)2)0.00016.0(20/125)

Note：Compared with Grade Ⅳ BALAD-2 model risk index,1)P<0.05;compared with Grade Ⅰ BALAD-2 model risk index,2)P<0.05.

表3 HCC患者無進展生存率的預后影響因素分析

Tab.3 Analysis of prognostic factors for progression-free survival rate of HCC patients

ParametersCasesUnivariate analysisMedian PFS(month)PMultivariate analysisPOR95%CIGender(Female/Male)8/1172.6/3.20.851---Age(≤55/>55)64/612.9/4.10.0460.1000.7020.461-1.070Discovery approaches(Physical examination/Symptom)43/829.2/2.30.0000.4911.1800.736-1.892Gastrointestinal bleeding(Yes/No)120/53.0/4.00.759---CH grade(A/B/C)87/33/53.6/2.6/1.00.0010.5651.1220.758-1.662HBV Ag(Negative/Positive)15/1102.7/3.20.691---Cirrhosis(Yes/No)37/885.0/3.00.107---Diameters(<3 cm/3-5 cm/>5 cm)17/15/9317.1/14.1/2.60.0000.0021.7621.240-2.505Tumor sites(Single/Multiple)48/773.4/3.10.747---Portal vein tumor thrombus(Yes/No)61/645.6/2.30.0000.2761.2760.823-1.979Inferior Vena Cava Tumor Thrombosis (Yes/No)113/123.4/1.70.0410.9611.0170.512-2.021Hepatic vein carcinoma thrombus(Yes/No)113/123.6/1.40.0000.0023.1671.551-6.454Intrahepatic metastasis (Yes/No)96/293.2/2.90.260---Distant metastasis (Yes/No)88/373.6/2.10.0040.0811.4820.952-2.306TNM stage(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)10/40/66/96.0/5.6/2.1/2.10.0080.6630.9280.664-1.298Way of treatment(Supportive treatment/Surgery/Chemotherapy/RFA)50/18/53/42.3/9.8/3.1/17.10.0010.6370.9480.760-1.183BALAD-2 risk index(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)10/15/43/5718/6/3.6/20.0000.0401.3421.013-1.777

表4 HCC患者總生存率預后影響因素分析

Tab.4 Analysis of prognostic factors for overall survival rate of HCC patients

ParametersCasesUnivariate analysisMedian OS(month)PMultivariate analysisPOR95%CIGender(Female/Male)8/1174.0/4.00.961---Age(≤55/>55)64/613.0/5.20.200---Discovery approaches(Physical examination/symptom)43/8218.1/2.90.0000.1251.470.899-2.403Gastrointestinal bleeding(Yes/No)120/54.0/4.50.495---CH grade(A/B/C)87/33/54.0/4.3/1.00.0230.6730.9150.606-1.382HBV Ag(Negative/Positive)15/1104.0/4.00.486---Cirrhosis(Yes/No)37/885.2/3.80.422---Diameters(<3 cm/3-5 cm/>5 cm)17/15/9312.8/7.6/3.10.0000.0021.8281.240-2.695Tumor sites(Single/Multiple)48/775.8/3.20.142---Portal vein tumor thrombus(Yes/No)61/647.6/3.00.0000.1501.3990.886-2.211Inferior Vena Cava Tumor Thrombosis (Yes/No)113/124.2/2.00.0200.6011.1980.608-2.361Hepatic vein carcinoma thrombus(Yes/No)113/124.5/1.70.0000.0602.0740.971-4.429Intrahepatic metastasis (Yes/No)96/294.0/3.60.150---Distant metastasis (Yes/No)88/375.7/2.00.0000.0091.8931.172-3.059TNM stage(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)10/40/66/9-/6.0/3.0/3.20.0010.5300.8890.615-1.284Way of treatment(Supportive treatment/Surgery/Chemotherapy/RFA)50/18/53/42.4/17.0/4.1/17.10.0000.1540.8490.679-1.063BALAD-2 risk index(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)10/15/43/5720.7/18/5.4/2.60.0000.0421.3581.184-2.696

圖1 治療前BALAD-2模型風險指數不同分級組的HCC患者生存曲線Fig.1 Survival curves of HCC patients group based on different BALAD-2 model risk index before treatment

2.3治療前BALAD-2模型與原發性肝癌患者無進展生存率的相關性 表3單因素分析表明，年齡、發現腫瘤途徑、CH分級、腫瘤直徑、門脈癌栓、下腔靜脈癌栓、肝靜脈癌栓、遠處轉移臨床分期、治療方式以及治療前BALAD-2模型風險指數均為患者無進展生存率的影響因素。多因素Cox回歸分析顯示，治療前BALAD-2模型風險指數Ⅳ級(高風險，>0.24)(OR=1.342；95%CI：1.013～1.777，P=0.040)，腫瘤直徑>5 cm(OR=1.762；95%CI：1.240～2.505，P=0.002)和肝靜脈癌栓(OR=3.167；95%CI：1.551～6.454，P=0.002)均為患者無進展生存率預后較差的獨立影響因素(表3)。

2.4BALAD-2模型風險指數與治療前HCC患者總生存率的相關性 單因素分析表明，發現腫瘤途徑、child-pugh分級、腫瘤直徑、門脈癌栓、下腔靜脈癌栓、肝靜脈癌栓、遠處轉移臨床分期、治療方式以及治療前BALAD-2模型風險指數均是患者總生存率的影響因素(P均<0.05，見表4)。多因素Cox回歸分析顯示治療前BALAD-2模型風險指數Ⅳ級(高風險，>0.24)(OR=1.358；95%CI：1.184～2.696，P=0.042)，腫瘤直徑>5 cm(OR=1.828；95%CI：1.240～2.695，P=0.002)和遠處轉移(OR=1.893；95%CI：1.172～3.059，P=0.009)是影響患者總生存率預后較差的獨立因素(表4)。

3 討論

目前臨床上對于肝癌預后影響因素眾說紛紜，多數研究表明腫瘤直徑、分期、肝功能指標、微血管侵犯等均有可能是影響肝癌術后預后的重要因素[6-8]。這些評估多是基于肝癌切除術后或移植后的影像學檢查和創傷性病理檢查，而且影像學檢查很難發現肝癌微血管侵犯和微衛星病灶[9]。AFP、AFP-L3和DCP作為我國和亞洲國家肝癌診斷依據的血清腫瘤標志物[10]，在肝癌預后方面的價值成為近年來的研究熱點。有研究發現在HBV相關肝癌患者中，肝癌根治術前升高的AFP和DCP水平與術后較高的復發率和較短的DFS相關[11]。還有研究表明術后不論是DCP還是AFP升高，都會導致不良預后，二者也是術后復發的獨立危險因素[12]。此外，Nakagawa等[13]將AFP、AFP-L3、DCP和CH分級通過逐步Cox回歸模型，建立腫瘤標記物分期系統(TMS)。有研究認為相較于單一標志物，該分期系統可更有效預測術后復發[13]。BALAD模型是由日本學者Toyoda等[14]于2006年首次提出，該模型納入了反映肝臟腫瘤負荷的AFP、AFP-L3、DCP及反映肝功能的血清膽紅素、白蛋白等5項指標進行建模[14]。此后，英國的Fox等[5]教授團隊納入2 599例日本患者(HBV感染率12.4%)和319例英國患者(HBV感染率9.1%)進行研究，將BALAD模型改良為BALAD-2模型，通過引入復雜的數據分析得到更直觀的結果。歐美多中心研究證明BALAD-2模型可評估不同分級患者的生存率[15,16]。日本一項納入24 029例肝細胞癌患者(HBV感染率16%)的全國性調查也發現，基于血清學的預后評分模型，特別是BALAD-2模型，有助于對肝細胞癌的分期和預后進行評估[17]。

腫瘤發生過程中，肝硬化結節轉變為癌前病變被廣泛證實及接受，絕大多數肝癌患者有肝炎及肝硬化背景[18]。在我國，80%肝細胞癌是由HBV感染引起的，與上述歐美和日本等國研究的肝癌有所不同。本研究根據國內肝癌流行學特征，納入的125位HCC患者中，男性占總數的93.6%，88%患者感染乙肝病毒。結果發現，肝癌患者的性別和乙肝病毒感染狀態、乙肝肝硬化情況與BALAD-2模型風險指數分級相關。BALAD-2模型風險指數Ⅳ級高風險組中，男性占100%，乙肝病毒感染者占91.23%，乙肝肝硬化者占70.8%，顯著高于Ⅰ級低風險組，說明BALAD-2模型對HBV感染的肝細胞癌人群同樣適用，BALAD-2模型高風險的患者感染乙肝病毒的概率高。由于HBV感染是肝癌發生的一個重要危險因素，因此隨著BALAD-2模型風險指數分級的升高，肝癌發病的相對危險度顯著增加。同時，與國外研究相似[17]，本研究中肝癌患者的腫塊大小和數量也與BALAD-2模型風險指數分級相關，隨著分級的升高而增大，間接提示BALAD-2模型風險指數分級可從血清學角度預測肝癌預后。

本研究中125例HCC患者的生存時間和生存率與BALAD-2模型風險指數顯著相關，隨著BALAD-2模型風險指數的升級而逐漸降低。BALAD-2模型風險指數Ⅳ級高風險患者的中位無進展生存期、總生存期、3年無進展生存率和總生存率均顯著低于BALAD-2模型風險指數Ⅰ級低風險患者。通過單因素分析發現治療前BALAD-2模型風險指數、發現腫瘤途徑、CH分級、腫瘤直徑、臨床分期、微血管侵犯、遠處轉移以及治療方式等多指標均為患者無進展生存率和總體生存率的影響因素，與國內外研究基本一致。本研究多元回歸分析發現治療前BALAD-2模型風險指數Ⅳ級高風險和腫瘤直徑>5 cm是患者無進展生存率和總體生存率預后較差的兩個獨立影響因素。因此，筆者建議在肝癌患者入院后即檢測DCP、AFP和AFP-L3等標志物水平和血清ALB、TBIL等肝功能指標并計算BALAD-2模型風險指數，對于指導下一步診療及評估預后有較好的臨床指導價值，尤其對BALAD-2模型風險指數Ⅳ級高風險的患者，應更加慎重地選擇治療方案，以進一步提高患者生存質量和存活率。

綜上所述，BALAD-2模型風險指數可作為乙肝相關HCC患者良好的預后指標，且治療前BALAD-2模型風險指數Ⅳ級高風險提示肝癌不良預后。