高齡晚期胃癌患者不同姑息性介入治療前后生活質(zhì)量及焦慮狀態(tài)的臨床觀察

鄭 宇，張學(xué)軍，石寶琪，張 偉，王 梁，朝魯孟

近年來高齡胃癌患者越來越多。其臨床分期以晚期居多，手術(shù)切除機會大大減少。因此，以減輕晚期癌癥引起的癥狀、提高生活質(zhì)量為目的的姑息性介入治療成為主要治療手段。高齡患者在面對腫瘤、治療雙重心理壓力下更易導(dǎo)致焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)。焦慮狀態(tài)是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素[1]，同時影響著疾病的預(yù)后。隨著生理-心理-社會醫(yī)學(xué)診療模式的轉(zhuǎn)變，心理因素在診療過程中起著舉足輕重的作用。本研究回顧性觀察高齡晚期胃癌患者兩種不同姑息性介入治療對生活質(zhì)量及焦慮狀態(tài)的影響，探索對其身心雙重治療的最佳策略。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2016年3月至2018年10月就診于我院經(jīng)胃鏡及病理學(xué)檢查確診胃癌的高齡患者62例，其中男37例，女25例，年齡（79±4）歲。胃癌診斷標準符合《胃癌病理分型和診斷標準的建議》[2]并進行TNM分期。治療前患者均不同程度存在進行性吞咽困難、惡心、嘔吐、疼痛、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，主要靠靜脈營養(yǎng)維持生命。根據(jù)患者及家屬的治療意愿，分為動脈灌注化療栓塞（TACE）組37例和金屬支架置入（支架）組25例。所有患者術(shù)前及術(shù)后3、7、28 d進行腫瘤患者生活質(zhì)量評分（QOL）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分。

入選標準：①年齡≥75歲；②TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期；③TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期，因合并其他臟器疾病，無法耐受外科手術(shù)者；④患者及家屬拒絕外科手術(shù)且既往未接受過介入治療者；⑤預(yù)期生存期≥3個月；⑥入選者均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他臟器嚴重疾病，無法耐受介入手術(shù)者；②白細胞＜3.0×109/L；血小板＜50×109/L；③腎功能不全（血清肌酐＞178 μmol/L）；④凝血功能障礙性疾病不能糾正者；⑤對對比劑、化療藥物奧沙利鉑等過敏者；⑥既往有精神病史或嚴重的認知功能障礙者；⑦問卷填寫不完善或無法完成量表的填寫；⑧甲狀腺功能異常者；⑨術(shù)前及術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)自身或家庭重大事件等對患者情緒造成嚴重影響者。

1.2 方法

1.2.1 量表問卷調(diào)查 QOL評分是評價癌癥患者生活質(zhì)量的核心量表，在其生活質(zhì)量的評價中具有一定的效度和信度[3]。評分標準：滿分60分，51～60分為良好；41～50分為較好；31～40分為一般；21～30為差；＜20分為極差。

HAMA是精神科臨床常用量表之一。《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》將其列為焦慮癥的重要診斷工具[4]，臨床上常將其作為焦慮癥診斷及程度劃分的依據(jù)。故采用HAMA對患者是否發(fā)生焦慮進行評估。HAMA總分反映焦慮癥狀的嚴重程度。總分＞14分，提示存在具有臨床意義的焦慮狀態(tài)；14～20分為輕度焦慮；21～28分為中度焦慮；＞29分為重度焦慮。兩種評分由經(jīng)特殊培訓(xùn)的介入科醫(yī)師完成，整個評估過程由有經(jīng)驗的神經(jīng)精神科醫(yī)生參與并指導(dǎo)。

1.2.2 基本資料采集 所有患者入院后給予靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療。采集并記錄患者年齡，性別，體重指數(shù)（BMI），高血壓、糖尿病、冠心病病史,吸煙史,文化程度,醫(yī)療費用支付情況等基本臨床資料，入院24 h內(nèi)完成血常規(guī)、肌酐、肝功能等生化指標的測定。

1.2.3 治療方法

1.2.3.1 TACE術(shù)：采用Seldinger改良技術(shù)，DSA引導(dǎo)下，經(jīng)股動脈入5 F導(dǎo)管。為減少非灌注動脈對化療藥物的分流以及防止異位栓塞，入選患者均采用微導(dǎo)管超選擇性置管。胃體賁門部及小彎側(cè)腫瘤主選灌注動脈為胃左動脈，次選為胃右動脈；胃竇幽門部腫瘤主選為胃十二指腸動脈，次選為胃右動脈。超選擇性插入腫瘤相關(guān)動脈將奧沙利鉑（100～200 mg）以5%葡萄糖稀釋后緩慢推入供血動脈。藥物劑量根據(jù)體表面積計算。再以明膠海綿顆粒（粒徑500～700 μm）栓塞供血動脈，再次造影，腫瘤無明顯染色。術(shù)后穿刺部位加壓包扎，制動12 h，持續(xù)靜點0.9%NaCl溶液1 mL·kg-1·h-1水化6 h。

1.2.3.2 胃癌支架置入術(shù)：DSA引導(dǎo)下，患者取仰臥位，口服利多卡因膠漿局麻。口服對比劑，行上消化道造影，明確狹窄位置及長度。經(jīng)開口器置入5 F單彎導(dǎo)管及導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲通過狹窄段，經(jīng)導(dǎo)絲交換入支架輸送器置狹窄段遠端，釋放支架（賁門處選擇食道防反流支架，幽門處選擇十二指腸支架）。拔出支架輸送器及導(dǎo)絲。患者再次行上消化道造影確認對比劑順利通過支架。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，主要統(tǒng)計指標均進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，同組內(nèi)均數(shù)比較采用配對設(shè)計資料t檢驗；兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮狀態(tài)發(fā)生情況

根據(jù)總分是否大于14分，入選患者術(shù)前焦慮55例，發(fā)生率為88.7%，其中輕度焦慮12例，中度焦慮14例，重度焦慮29例。

2.2 兩組患者基本臨床資料比較

兩組患者年齡、TNM分期、合并基礎(chǔ)疾病情況、QOL評分等基本資料間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

3.3 兩組患者介入治療前后QOL評分的變化

兩組患者術(shù)前QOL評分無無明顯差異（P＞0.05）。與術(shù)前比較，TACE組術(shù)后3 d QOL評分呈降低趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.05），7、28 d升高呈遞增型，以第28天升高最顯著（P＜0.00）；支架組，術(shù)后QOL評分均升高（P＜0.05），但升高程度不成遞增型。組間比較，術(shù)后3 d TACE組QOL評分低于支架組（P＜0.05）；術(shù)后7 d，兩者無明顯差異；術(shù)后28 d TACE組高于支架組（P＜0.05）。表2。

2.4 兩組患者介入治療前后HAMA評分的變化

兩組患者術(shù)前HAMA評分無無明顯差異（P＞0.05）。與術(shù)前比較，化療栓塞組術(shù)后3 d HAMA評分變化不顯著，7、28 d進行性下降（均P＜0.05）；支架置入組，術(shù)后HAMA評分均下降（P＜0.05），但下降程度不呈遞減型。組間比較，術(shù)后3 d化療栓塞組HAMA評分高于支架組（P＜0.05）；術(shù)后7 d，兩者無明顯差異；術(shù)后28 d TACE組低于支架組（P＜0.05）。表3。

表2 兩組介入前后QOL評分的比較

表3 兩組介入前后HAMA評分的比較

3 討論

我國高齡晚期胃癌患者，其身體機能顯著性退化，機體修復(fù)和愈合能力大大減退，同時合并各種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)機會減少，生活質(zhì)量下降[5]。高齡老人的心理功能調(diào)節(jié)能力減弱，欠缺全面了解和控制周圍事物及環(huán)境，自控能力下降。因此，惡性腫瘤無論是其診斷還是治療，對于高齡患者均是嚴重的負性生活事件，極易導(dǎo)致各種形式的情緒障礙，其中以焦慮最為突出[6]。而焦慮對腫瘤的發(fā)展、預(yù)后、治療效果可產(chǎn)生不同程度的負面影響[7]。國內(nèi)外研究報道，癌癥合并焦慮癥狀高達46%～85%[8-9]。本研究中，焦慮狀態(tài)的發(fā)生率為88.7%，這可能與高齡嚴重影響了患者的生活質(zhì)量、個性、應(yīng)對、認知評價等各個方面相關(guān)。

隨著“帶瘤生存”理念的提出，對失去手術(shù)機會或不愿接受手術(shù)的高齡患者，姑息性介入治療（包括血管內(nèi)和非血管）已成為晚期胃癌的主要輔助治療方法，且得到較好肯定[10-11]。選擇性TACE，直接將化療藥物和栓塞劑注入腫瘤靶血管，提高局部血藥濃度，增加對腫瘤細胞殺傷力，減少藥物的全身不良反應(yīng)；同時栓塞劑的使用，切斷腫瘤血供途徑，造成腫瘤組織缺血壞死，延緩其侵襲、轉(zhuǎn)移，進而控制病變進展[11]。中國臨床腫瘤學(xué)會胃癌診療指南明確指出，具體化療藥物的選擇要根據(jù)患者的身體狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病等綜合考慮。本研究選用奧沙利鉑作為灌注化療藥物。鉑類是晚期胃癌一線化療方案用藥，奧沙利鉑為第二代鉑類抗癌藥物，與順鉑相比，存在腎毒性小、抗癌譜廣以及水溶性好的特點。

本研究結(jié)果顯示TACE組，由于化療藥物的使用及栓塞后局部組織水腫，早期出現(xiàn)了惡心、厭食、吞咽困難緩解不明顯等消化道癥狀，伴發(fā)熱、乏力、白細胞減少等不適，以3 d內(nèi)癥狀最為明顯，患者自覺手術(shù)加重了術(shù)前的臨床表現(xiàn)，故術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量改善不明顯，加之老人薄弱的心理調(diào)節(jié)和承受能力，焦慮狀態(tài)過猶不及，故HAMA評分與術(shù)前無明顯差異。另外入選的高齡老人組織器官衰老嚴重,慢性病多,常伴水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良,體力恢復(fù)慢,化療藥物的不良反應(yīng)需要逐漸減輕至消失。化療栓塞是針對性的對腫瘤進行治療，隨著治療時間的延長，可能存在瘤體的減小或消失，相應(yīng)可能出現(xiàn)疼痛消失、體重增加、食欲好轉(zhuǎn)等癥狀，故在7～28 天內(nèi)，生活質(zhì)量均有不同程度的改善，患者對生命和疾病的治療再次充滿信心，HAMA評分明顯下降，焦慮程度明顯減輕，其中以第28天最為顯著。支架置入術(shù)是以姑息性介入治療進行消化道重建的一種方式，它幫助患者解決進食困難等癥狀，加快患者短期恢復(fù)速度，降低住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。本研究中25例金屬支架均一次性置入成功，進食困難癥狀迅速解除， 患者立即恢復(fù)進食功能，故自覺術(shù)后臨床癥狀明顯改善，尤其生活質(zhì)量的改善在短期內(nèi)起到立竿見影的作用，以術(shù)后3 d最為顯著。由于軀體癥狀和生活質(zhì)量的改善，可能相應(yīng)改善患者不良的心理狀態(tài)，故HAMA評分下降，焦慮狀態(tài)改善。但是支架的置入僅僅是對癥治療，對腫瘤本身的生長和發(fā)展無抑制作用，故隨著時間的延長，病情仍然進展，甚至存在支架移位或腫瘤生長再梗阻的問題。與支架置入相比，TACE組雖然術(shù)后3 d QOL和HAMA評分明顯不及支架植入組，但28 d生活質(zhì)量和焦慮狀態(tài)緩解程度明顯高于支架組。

總的來看，兩種姑息性介入治療前后，生活質(zhì)量評分有顯著意義，治療后明顯優(yōu)于治療前。患者焦慮癥狀可得到明顯緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提高。金屬支架置入患者生活質(zhì)量和焦慮狀態(tài)在治療短期內(nèi)可迅速改善，而化療栓塞患者更獲益于遠期療效。焦慮對腫瘤的發(fā)展、預(yù)后均產(chǎn)生明顯的負面影響，包括治療效果、住院時間、依從性、自我照顧能力及生活質(zhì)量等[12]，因此，在治療高齡患者這一特殊人群胃癌晚期的同時,對其心理因素的干預(yù)同樣重要。姑息性介入治療對高齡晚期胃癌患者在軀體、心理兩方面均可獲益。

總之，在采取不同的介入方法時，不僅要了解高齡胃癌患者的病情及健康狀況，更要針對性地評估心理狀況，權(quán)衡風(fēng)險與獲益，盡最大可能改善其預(yù)后和生活質(zhì)量，減少疾病帶來的負面情緒，安度余生。