兇險性前置胎盤預(yù)置球囊阻斷術(shù)輔助剖宮產(chǎn)球囊放置位置meta分析

胡 波，倪才方，李 智，張 磊

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）主要指既往有剖宮產(chǎn)史再次妊娠時胎盤附著于子宮切口，伴或不伴有胎盤植入，常導致剖宮產(chǎn)術(shù)中無法控制的大出血及其它一系列嚴重并發(fā)癥發(fā)生。我國目前PPP發(fā)病率遠高于2015年時1/553[1]。隨著介入技術(shù)發(fā)展，剖宮產(chǎn)前預(yù)防性球囊置入術(shù)（precesarean prophylactic balloon placement，PBP）在PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[2-6]?，F(xiàn)行PBP技術(shù)球囊阻斷部位分為遠端腹主動脈放置和雙側(cè)髂內(nèi)動脈放置，但兩者優(yōu)缺點尚未達成共識。現(xiàn)就國內(nèi)有文獻報道以來發(fā)表的遠端腹主動脈球囊阻斷與雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷的對比性試驗研究作一meta分析，評估其合并效應(yīng)量，探討兩種球囊阻斷技術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的優(yōu)劣，以便臨床上更為合理地選擇阻斷部位，為治療方式選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻搜集

計算機系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫并手工檢索PPP預(yù)置球囊阻斷治療相關(guān)文獻，檢索時限均自建庫至2018年8月30日，由2名研究人員獨立完成，采用全文字段與自由詞結(jié)合方式。檢索詞為：兇險型前置胎盤/兇險性前置胎盤，球囊阻斷。

1.2 納入和排除標準

文獻納入標準：①研究類型為病例對照研究；②研究對象為彩色超聲或其他影像檢查確診為PPP患者，觀察組和對照組分別為剖宮術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊（AA組）和雙側(cè)髂總動脈球囊（IIA組），其余干預(yù)措施相同；③文章設(shè)計嚴謹，數(shù)據(jù)明確；④研究指標相近，各指標單位相同或可轉(zhuǎn)換；⑤公開發(fā)表的全文文獻。排除標準：①無法檢索到全文文獻；②重復(fù)發(fā)表文獻；③綜述性文獻；④會議或?qū)W位論文性文獻；⑤無對照組文獻；⑥無明確觀察標準或觀察標準不一致且無法轉(zhuǎn)換的文獻；⑦分析方法與本文意圖明顯背離的文獻。

1.3 觀察指標

術(shù)中胎兒射線接觸量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、子宮切除率、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 獻質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取

2名研究人員根據(jù)Newcastle-Ottawa量表（NOS）標準對納入文獻質(zhì)量進行評價。采用Review Manager 5.0 for Mac軟件對文獻偏倚風險進行評價，如遇分歧由2名研究人員商議達成共識后完成。2名研究人員嚴格按照納入標準提取數(shù)據(jù)，如遇分歧經(jīng)2人協(xié)商或交由第3人裁定。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Review Manager 5.0 for Mac軟件分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計描述用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標準均數(shù)差（SMD），二分類變量分析用比值比（OR），各效應(yīng)量以95%CI作為統(tǒng)計數(shù)值。根據(jù)森林圖中I2值大小判斷各研究之間異質(zhì)性，I2＜50%表明各研究間同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機效應(yīng)模型，若異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究時進行靈敏度分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫后獲取文獻842篇，閱讀文獻和摘要初步排除文獻738篇，閱讀全文排除93篇，最終納入文獻11篇[7-17]。文獻篩選流程圖見圖1，對納入文獻的研究方法學質(zhì)量分析見表1，偏倚風險評價見圖2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻基本情況

圖2 納入研究偏倚風險評價

2.2 Meta分析結(jié)果

7項研究對胎兒射線接觸量進行了比較，其中觀察組258例，對照組211例，各研究間異質(zhì)性明顯（I2=96%），隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果見圖3，觀察組胎兒射線接觸量顯著少于對照組（OR=-2.57，95%CI=-2.85～-2.29，P＜0.01）；有9項研究比較了總體手術(shù)時間，其中觀察組410例，對照組318例，各研究間無明顯異質(zhì)性（I2=18%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果見圖4，觀察組總體手術(shù)時間顯著少于對照組（OR=-13.28，95%CI=-16.56～-10.00，P＜0.01）；有9項研究對術(shù)中出血量進行了比較，其中觀察組334例，對照組241例，各研究間異質(zhì)性明顯（I2=86%），隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果見圖5，觀察術(shù)中出血量顯著少于對照組（OR=-0.35，95%CI=-0.53～-0.17，P＜0.01）；有11項研究對子宮切除率進行了比較，其中觀察組431例，對照組341例，各研究間無明顯異質(zhì)性（I2=44%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果見圖6，觀察子宮切除率顯著少于 對 照 組（OR=0.70，95%CI=0.50～0.78，P=0.04）；有6項研究對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，其中觀察組208例，對照組200例，各研究間無明顯異質(zhì)性（I2=0%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果見圖7，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無明統(tǒng)計學意義（OR=0.80，95%CI=0.45～1.42，P=0.46）。

圖3 兩組胎兒射線接觸量(mSv)對比森林圖

圖4 兩組手術(shù)時間(min)對比森林圖

圖5 兩組患者術(shù)中出血量(mL)對比森林圖

2.3 發(fā)表偏倚和靈敏度分析

依據(jù)倒漏斗圖分析文獻發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示兩側(cè)基本對稱，個別研究的5個觀察指標在95%CI以外，提示納入文獻存在一定的發(fā)表偏倚（圖8）。但由于本研究事先對文獻進行過篩選，剔除了不符合條件的相關(guān)文獻，保證文獻質(zhì)量，且對每一指標作靈敏度分析，結(jié)果顯示固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果基本一致，說明meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3 討論

隨著二胎政策放開，我國孕產(chǎn)婦PPP發(fā)生率急劇上升[1]。PPP患者再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時常發(fā)生致命性大出血，術(shù)后子宮切除率和孕婦死亡率均極高，故危險性極大[18]。介入治療發(fā)展為PPP治療提供了重要輔助，雙側(cè)子宮動脈栓塞、雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷及腹主動脈遠端球囊阻斷等介入技術(shù)均在我國PPP治療中得到廣泛應(yīng)用[19]。球囊阻斷技術(shù)作為一種預(yù)防出血的手段，極大地降低了PPP患者出血量和子宮切除等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。但針對兩種部位球囊阻斷技術(shù)各自特點，尚無較為規(guī)范的對比分析研究報道。本次meta分析結(jié)果顯示術(shù)中觀察組胎兒射線接觸量明顯低于對照組，原因可能在于雙側(cè)髂內(nèi)動脈超選擇所需時間較之超選擇要求較低的腹主動脈所需手術(shù)時間和照射時間均較長。

圖6 兩組患者子宮切除率(%)對比森林圖

圖7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)對比森林圖

圖8 文獻發(fā)表偏倚漏斗圖

由于腹主動脈遠端球囊放置直接阻斷了包括腎動脈血在內(nèi)幾乎全部子宮血流來源[20]，可為產(chǎn)科手術(shù)提供更為清晰的術(shù)野，加之節(jié)省了上述介入操作時間，腹主動脈遠端球囊阻斷總體手術(shù)時間短于雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷。本研究數(shù)據(jù)證實了這一結(jié)果，但對其中各操作時間數(shù)據(jù)統(tǒng)計較少，僅有3項研究對球囊阻斷時間進行對比，未作meta分析（文獻數(shù)量和病例數(shù)均較少，產(chǎn)生偏倚可能較大），期待后續(xù)對照研究進一步明確。但這3篇文獻中的數(shù)據(jù)均反映出觀察組阻斷時間明顯少于對照組。

徹底的血流阻斷在為手術(shù)提供更為清晰術(shù)野的同時，為術(shù)中各項操作準確進行提供了保障，使出血概率下降的同時，保證了產(chǎn)科各項操作更為快速準確地進行。本次分析結(jié)果也顯示，觀察組出血量和子宮切除率均低于對照組。

產(chǎn)后出血、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生取決于球囊阻斷完畢后產(chǎn)科處理[20]，因而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。類似血管內(nèi)皮損傷、血流阻斷所致急性腎功能障礙等球囊阻斷相關(guān)并發(fā)癥，由于所查文獻均未予報道，故無法作出統(tǒng)計學分析，仍需要大量臨床對照研究進一步明確。

本meta分析總結(jié)認為，在術(shù)中胎兒射線接觸量、總體手術(shù)時間、術(shù)中出血量及子宮切除率等方面，遠端腹主動脈球囊阻斷較雙側(cè)髂總動脈阻斷偏優(yōu)，為臨床手術(shù)方式選擇提供參考。本研究查詢多個數(shù)據(jù)庫，盡量避免文獻遺漏，設(shè)計了較為嚴格的納入標準，納入文獻均為病例對照研究，同時評估文獻質(zhì)量，結(jié)果比較可靠。但本研究仍有部分局限性，如未對PPP植入情況進行分組，隨機方法和盲法較少等，不可避免地會存在一定程度偏倚，因此仍需高質(zhì)量隨機對照研究或循證醫(yī)學證據(jù)進一步證實。