基于行動(dòng)研究法構(gòu)建的延伸護(hù)理新模式對(duì)慢性腎功能衰竭患者護(hù)理效果的影響

李潮華 梁燕崧 龔亞琪 李利萍 卜廣燕

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院，廣東 佛山 528251)

慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure,CRF)是各種腎臟疾病發(fā)展的終末階段，往往會(huì)影響到各個(gè)器官和系統(tǒng)，可引起多種臨床并發(fā)癥[1-2]。以往的護(hù)理干預(yù)中，針對(duì)出院后的患者醫(yī)護(hù)人員更多依據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)采用電話隨訪、微信、QQ等工具提供出院后的護(hù)理服務(wù)，而患者無法參與到護(hù)理決策之中;因此,所提供的延伸護(hù)理服務(wù)可能存在不足或過多的現(xiàn)象，以至于患者生存質(zhì)量整體偏低。行動(dòng)研究法是通過分析實(shí)際問題，以此與研究對(duì)象共同協(xié)作規(guī)劃變革方案，將理論與實(shí)踐相結(jié)合的運(yùn)作方法[3]。目前，將行動(dòng)研究法應(yīng)用于出院后患者的延伸護(hù)理較為少見，本研究基于行動(dòng)研究法構(gòu)建CRF患者的延伸護(hù)理新模式，并將其應(yīng)用于出院后的患者，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究依據(jù)2002年Gillian等[4]發(fā)表在“Journal of evaluation in clinical practice”上的關(guān)于臨床前期試驗(yàn)的最小樣本量確定為30例，同時(shí)考慮試驗(yàn)過程中20%的退出或失訪，因此每組樣本量確定為36例，兩組總計(jì)72例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《腎臟病學(xué)》中有關(guān)CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診為。(2)患者依從性好，可配合進(jìn)行治療。(3)對(duì)病情有誘導(dǎo)加重的合并癥已得到良好控制。(4)自愿加入試驗(yàn)并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女。(2)合并嚴(yán)重的腦心肝或血液系統(tǒng)病變者。(3)有認(rèn)知功能障礙的患者。退出機(jī)制：(1)研究過程中患者病情加重，無法繼續(xù)配合試驗(yàn)者。(2)患者中途不愿繼續(xù)參加研究者。依照患者入院順序編號(hào)，應(yīng)用RESEARCH RANDOMIZR網(wǎng)站(http//www.randomizerorg/form.htm)提供的隨機(jī)分配方案為每個(gè)編號(hào)匹配一個(gè)唯一的隨機(jī)數(shù)，規(guī)定隨機(jī)數(shù)較小的前36例患者進(jìn)入觀察組，剩余患者進(jìn)入對(duì)照組，每組各為36例。隨機(jī)分配方案由參與本研究的指定研究員負(fù)責(zé)產(chǎn)生并保管，患者分配入組前除指定研究員外，其余研究人員和患者皆不知道分配序列。當(dāng)患者或家屬簽署知情同意書后，臨床研究人員通過短信或電話方式向保管分配方案的研究員詢問患者入組情況并登記。分配方案直至兩組患者全部納入完畢才公開。其中觀察組男20例、女16例；年齡30～75歲，平均年齡(46.3±3.5)歲；病程1～15年，平均(6.1±1.2)年。慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病5例，慢性腎盂腎炎3例，高血壓性腎病14例，其他腎病2例。文化程度：小學(xué)及以下5例，中學(xué)20例，大專及以上10例。對(duì)照組中男22例、女14例；年齡32～74歲，平均年齡(44.8±2.8)歲；病程1～13年，平均(5.9±1.5)年。慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病7例，慢性腎盂腎炎3例，高血壓性腎病10例，其他腎病3例。文化程度：小學(xué)及以下7例，中學(xué)20例，大專及以上9例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，定期進(jìn)行電話隨訪，提供飲食禁忌、服用藥物等方面的指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)長為6個(gè)月。

1.2.2觀察組 選擇基于行動(dòng)研究法構(gòu)建延伸護(hù)理新模式進(jìn)行干預(yù)，即制定計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思，以此形成螺旋式循環(huán)模式。干預(yù)時(shí)長為6個(gè)月。首先組建延伸護(hù)理新模式團(tuán)隊(duì)，包括腎病內(nèi)科護(hù)士長，主治醫(yī)生和護(hù)士，共同制定干預(yù)方案，承擔(dān)延伸護(hù)理任務(wù)。

1.2.2.1發(fā)現(xiàn)問題 分析CRF患者出院后生存質(zhì)量低的影響因素，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)患者一般情況(姓名、性別、年齡、文化程度、地址、聯(lián)系方式、家庭支持力度等)進(jìn)行收集，并采用訪談、定期講座、組織病友交流會(huì)、搭建信息平臺(tái)等的形式對(duì)其生活、情緒情況進(jìn)行調(diào)查，歸納總結(jié)出影響CRF患者生存質(zhì)量的原因包括：患者對(duì)CRF情況缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)服藥的依從性低，缺少陪伴，疾病引起的疼痛，生活習(xí)慣改變，營養(yǎng)不良以及產(chǎn)生的焦慮、緊張等負(fù)性心理因素。

1.2.2.2計(jì)劃階段 運(yùn)用護(hù)理新模式提高CRF患者生存質(zhì)量，由以往以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)轉(zhuǎn)換為以患者為主導(dǎo)具體方案如下，(1)電話訪談：出院第1個(gè)月每周進(jìn)行1次電話訪談，了解患者出院后的飲食、服藥休息與活動(dòng)的履行情況，根據(jù)患者的具體情況給予針對(duì)性的健康宣教，告知科室24 h咨詢電話，便于患者及家屬隨時(shí)咨詢。以后每月按患者的實(shí)際情況調(diào)整電話訪談?lì)l次。(2)家庭隨訪：患者出院后第2、4周各隨訪1次，以后到第3個(gè)月、第6個(gè)月分別再次家訪，特殊情況可結(jié)合患者意愿及時(shí)隨訪，目的了解居住環(huán)境和家屬的參與度，主要是解決患者出院后遇到的問題及困惑，并進(jìn)行CRF相關(guān)知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)家屬陪伴支持的重要性，讓患者和家屬積極參與逐漸成為護(hù)理主力軍，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知和治療依從性，與患者和家屬共同制定家訪次數(shù)及時(shí)機(jī)等，按照每一位患者的實(shí)際情況，擬定個(gè)性化計(jì)劃。(3)主治醫(yī)生定期門診跟蹤隨訪。(4)講座及病友交流會(huì):每月組織開展健康知識(shí)講座或組織病友交流會(huì)，針對(duì)患者提出的疑惑進(jìn)行解答，創(chuàng)建患者交流平臺(tái)，促進(jìn)患者和家屬的參與度，并和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行換位思考，簡化流程擬定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃及時(shí)滿足病人需求，減少患者因缺乏陪伴而引起的焦慮、緊張等負(fù)性心理因素。(5)建立CRF患者護(hù)理微信群或QQ群：為患者和護(hù)理團(tuán)隊(duì)間的交流提供網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，專人跟進(jìn)并定期在圈內(nèi)發(fā)布CRF防治最新知識(shí)，主要涵蓋用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo)、預(yù)防感染、心理疏導(dǎo)等，并鼓勵(lì)病友間互相介紹治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，相互監(jiān)督、互幫互助，減少慢性腎功能衰竭潛在并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)患者和家屬提出的護(hù)理治療問題，研究員定期進(jìn)行分類整理，及時(shí)給予正確的指導(dǎo)。(6)與社區(qū)醫(yī)院建立信息共享：便于患者出院背后社區(qū)醫(yī)生護(hù)士及時(shí)給與正確的延續(xù)家庭治療，方便社區(qū)與醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診。(7)飲食指導(dǎo)：告知患者合理飲食的重要性，食物所蘊(yùn)含的蛋白質(zhì)含量，囑其多食優(yōu)質(zhì)蛋白，日常飲食合理搭配，可利用藥膳調(diào)理身體，在煲粥、燉湯中加入補(bǔ)氣活血、健脾益氣的藥材等。針對(duì)存在不良飲食習(xí)慣患者，方案中要備注對(duì)該類患者加強(qiáng)溝通交流，著重宣教，使其盡可能在短時(shí)間內(nèi)改變不良飲食習(xí)慣。由于多數(shù)患者伴有食欲減退，所以可以對(duì)食物的種類、做法進(jìn)行變換，進(jìn)而提高其食欲及吸收力。針對(duì)透析病例，最好每天攝取的蛋白質(zhì)量在136.49 J/kg以上，把以上飲食指導(dǎo)制作成微視頻的形式定期在患者微信群和QQ群里播放，圖文并茂便于患者的理解及接受。(8)心理疏導(dǎo)：由以往的醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)轉(zhuǎn)換為以患者為主導(dǎo)，護(hù)理人員認(rèn)真傾聽患者主訴，了解其消極、悲觀的情緒的原因，幫助其緩解負(fù)面心理狀態(tài)，可介紹病變干預(yù)的有關(guān)知識(shí)，干預(yù)的可行性，主動(dòng)親近關(guān)懷患者，幫助其樹立積極向上的勇氣。

1.2.2.3行動(dòng)階段 把所制定的方案內(nèi)容對(duì)患者反復(fù)宣教。安排規(guī)律的電話隨訪，每月組織患者及家屬參加CRF的相關(guān)知識(shí)講座或病友交流會(huì)，通過多媒體、情景模擬等形式介紹飲食護(hù)理、用藥禁忌等內(nèi)容。每次召開病友交流會(huì)時(shí)，盡量把年齡相仿、興趣愛好相似、腎病類型患者安排在一組，開展經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)或進(jìn)行同伴教育。安排專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行家庭隨訪指導(dǎo)，主動(dòng)關(guān)心患者的心理，緩解其因疾病產(chǎn)生的負(fù)面情緒，幫助其建立積極向上的信心，指導(dǎo)患者自我護(hù)理，落實(shí)進(jìn)食管理方案并記錄相應(yīng)情況。

1.2.2.4觀察階段 觀察CRF患者的詳細(xì)實(shí)施狀況，對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)后，收集患者反饋的情況。如果1 d內(nèi)未給予反饋由護(hù)士主動(dòng)詢問，及時(shí)了解患者完成計(jì)劃的狀態(tài)。

1.2.2.5反思及修正計(jì)劃階段 護(hù)士每周分析、每月小結(jié)患者的狀況，反思患者未回復(fù)或未完成的原因，根據(jù)反思結(jié)果修訂計(jì)劃方案，在第2輪的循環(huán)中實(shí)施，以收到更好的效果。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估和比較兩組患者在腎功能指標(biāo)、護(hù)理滿意度、生存質(zhì)量方面的差異。(1)腎功能指標(biāo)主要涵蓋SC)、TC、BUN，于空腹8h抽取靜脈血進(jìn)行測定。(2)延伸護(hù)理新模式的滿意度調(diào)查，采用自制滿意度調(diào)查量表，分為3個(gè)等級(jí)，包括滿意、一般、不滿意。(3)采用生存質(zhì)量評(píng)估表(SF-36)[5]評(píng)估患者生存質(zhì)量情況，包括36個(gè)項(xiàng)目，含7個(gè)健康概念，即軀體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、心理健康、情緒角色功能、精力。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者腎功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者腎功能指標(biāo)比較

2.2干預(yù)后兩組患者生存質(zhì)量情況比較 見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者生存質(zhì)量比較 分

2.3干預(yù)后兩組患者護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3干預(yù)后兩組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

組別例數(shù)滿意一般不滿意觀察組3626(72.22)8(22.22)2(5.56)對(duì)照組3616(44.44)10(27.78)10(27.78)

注：χ2=7.937，P=0.019。

3 討論

3.1延伸護(hù)理新模式的優(yōu)勢(shì) 常規(guī)的出院患者護(hù)理往往采用電話隨訪，而CRF患者對(duì)本疾病認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)憂自身的生存質(zhì)量，護(hù)理滿意度較低。良好而有效的護(hù)理對(duì)提高患者的生存質(zhì)量有重要的意義[6-7]。延伸護(hù)理通過全面的醫(yī)療服務(wù)為患者在不同的場所提供延續(xù)性護(hù)理，涵蓋出院計(jì)劃、居家的隨訪和個(gè)性化的健康教育，突破了傳統(tǒng)護(hù)理模式，可提高患者遵醫(yī)行為[8]。本研究基于其延伸護(hù)理新模式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，行動(dòng)研究法的基本要素包括計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思這4項(xiàng)，而且形成螺旋式循環(huán)，使護(hù)理研究貼近患者的需求[9]。

3.2延伸護(hù)理新模式可提高患者生存質(zhì)量 本研究為CRF患者設(shè)計(jì)了基于行動(dòng)研究法的延伸護(hù)理方案，由于腎病終末期的患者目前還沒有完全有效的治療方案，臨床上往往給予維持治療，這也是延伸護(hù)理方案的必要性，需要給予患者舒適安心的治療環(huán)境。大致涵蓋健康電話隨訪、座談會(huì)、知識(shí)講座、家庭訪視等方式，并通過行動(dòng)過程中的記錄和反思，知曉患者掌握程度并進(jìn)一步調(diào)整干預(yù)方案。干預(yù)后結(jié)果顯示，觀察組各腎功能指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組進(jìn)行延伸護(hù)理后在軀體健康評(píng)分、軀體角色功能評(píng)分、情緒角色功能評(píng)分、精力評(píng)分、上明顯高于對(duì)照組，而在軀體疼痛上明顯低于對(duì)照組，差異的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這在很大程度上說明基于行動(dòng)研究法的延伸護(hù)理新模式的的可行性，和傳統(tǒng)的護(hù)理模式比較，新模式在對(duì)患者詳細(xì)情況的掌握、用藥知識(shí)的指導(dǎo)、飲食狀態(tài)的監(jiān)督等發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)。在飲食狀態(tài)的監(jiān)督上，考慮到患者對(duì)蛋白質(zhì)以及能量的攝取不足，為提供患者食欲保證機(jī)體的所需量，方案中為其制定了詳細(xì)的營養(yǎng)方案，包括食物的選擇、攝入量、搭配及做法等，并引導(dǎo)其進(jìn)行合適的功能鍛煉，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，使護(hù)理效果明顯提高[9-10]。

3.3延伸護(hù)理新模式可提高護(hù)理滿意度 作為醫(yī)院護(hù)理的延續(xù)，服務(wù)中使患者病情有關(guān)信息得到延伸，確保患者在不同場所(家庭、社區(qū)服務(wù)中心)信息得到準(zhǔn)確延續(xù)，同時(shí)這也是醫(yī)患關(guān)系的延續(xù)，使患者在接受護(hù)理服務(wù)中一直與護(hù)理人員維持和諧信任的關(guān)系。本研究干預(yù)后觀察組滿意度為94.44%，明顯高于對(duì)照組的72.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示新模式得到了患者的認(rèn)可，滿意度得到了提高。