特殊類型高血壓臨床診治要點專家建議

中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復專業委員會高血壓專家委員會，北京高血壓防治協會，中國高血壓聯盟，北京大學醫學部血管健康研究中心

1 特殊類型高血壓概述

1.1 高血壓的歷史 《黃帝內經》是世界上最早在2000 多年前有關動脈壓力升高的文字記載，“按尺寸，觀浮沉滑數，而知病所生；以治無過，以診則不失矣。審其陰陽，以別柔剛……”。第一次血壓測量于1733 年由英國皇家學會斯蒂芬·黑爾斯（Stephen Hales，1677—1761 年）進行，他用尾端接有小金屬管的長9 英尺（274 cm）直徑1/6 英寸的玻璃管插入一匹馬的頸動脈，柱高維持在270 cm。第一次真正意義上的袖帶血壓計于1896 年由意大利醫生里瓦羅基制成，但是只能測量動脈的收縮壓，俄國外科醫生尼古拉柯洛特（Korotkoff，1874—1920 年）對其進行了改進，加上了聽診器。這一改進使血壓測量迅速飛躍，直到現在仍然是血壓測量的基本方法。1945 年羅斯福總統因高血壓腦出血突然死亡，震驚全球，打破了醫學界一直將高血壓視為身體的正常代償機制的觀點；促進美國新任總統杜魯門簽署《國家心臟法案》，成立國家心臟研究所，并從國庫中撥出巨款進行心腦血管疾病研究。1957年第一次將高血壓界值定為≥160/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），揭開了心血管疾病預防與治療的新時代、新篇章，打破了Charles Friedberg 在1949 年撰寫的《心臟病學》中認為不超過210/100 mm Hg 為良性血壓的定義，證明高血壓、高血脂、高膽固醇是引發心臟病的危險因素，高血壓是腦卒中的重要誘發原因。1999 年，WHO 將高血壓定義為≥140/90 mm Hg，一直延續至今。2017 年美國將高血壓定義為≥130/80 mm Hg［1］，但其他國家仍然定義為≥140/90 mm Hg［2-3］。

1.2 特殊類型高血壓的概念 2018 年歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南的面世，較2013 年指南新增了特殊情況下高血壓的診斷治療篇章，將難治性高血壓和繼發性高血壓歸在特殊情況下高血壓一章中，并較前更細化介紹，使廣大醫務工作者在常規治療高血壓的同時，對特殊情況下高血壓的治療有了更加深入的了解及處理能力?！吨袊哐獕悍乐沃改希?018 年修訂版）》也細化出特殊人群高血壓，但不同的是將難治性高血壓和繼發性高血壓寫在獨立的章節中［3］。2017 年出版的《特殊類型高血壓的診斷與治療》一書［4］，提出了特殊類型高血壓這一概念，是以高血壓臨床診治的實際需求為基礎，以一種全新的視角去審視和探索高血壓。將高血壓分成一般類型和特殊類型兩種，這與傳統的原發性和繼發性高血壓的分類并不矛盾，兩者既有平行，又有交叉，是將不同臨床特征的高血壓患者進一步更為細微的分類，進而在臨床上進行更個體化的診斷和更特異有效的治療。

2 老年高血壓

2.1 流行病學特點 目前國際公認的老年定義為≥65 歲，而我國關于老年高血壓的數據均為≥60 歲。2012年我國≥60歲人群高血壓患病率為58.9%，知曉率、治療率和控制率分別為53.7%、48.8%和16.1%［5］。

2.2 老年高血壓的病理生理特點 （1）動脈硬化、血管彈性降低，收縮壓升高、舒張壓降低；（2）壓力感受器敏感性下降，血壓調節功能受損，出現血壓變異性增大；（3）左心室收縮末壓升高，心臟負荷增加，心房擴大，易發生心功能不全和心律失常；（4）腎臟方面，增齡相關的腎臟結構改變導致細胞外容量增加和水鈉潴留，同時，長期的高血壓影響腎灌注加劇腎功能的減退；（5）長期高血壓導致血管內皮或腦血管的氧化應激損傷，繼發大腦結構和功能損傷，還可導致腦白質變性。

2.3 臨床診斷要點及鑒別點

2.3.1 臨床診斷 年齡≥65 歲，血壓持續或3 次以上非同日坐位收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg。若收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓＜90 mm Hg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。若患者年齡≥80 歲，定義為高齡高血壓［6］。

2.3.2 臨床特點 （1）以收縮壓增高為主，脈壓增大；（2）血壓波動大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多，前者包括直立性低血壓和臥位高血壓；（3）常見血壓晝夜節律異常：表現為非杓型或超杓型，甚至為反杓型，清晨高血壓增多；（4）白大衣高血壓和假性高血壓增多；（5）多種疾病并存：常與冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，治療難度增加；（6）繼發性高血壓不少見。

2.3.3 鑒別點 對血壓難以控制的高齡患者，應考慮到與腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征等繼發性高血壓相鑒別。

2.4 常規治療及治療的特殊點

2.4.1 治療原則 老年高血壓治療的主要目標是保護靶器官，最大限度降低心腦血管事件和死亡風險。65～79歲的老年人，第一步應降至＜150/90 mm Hg（2018 年ESC 指南標準是＜140/90 mm Hg）；如能耐受，大多數患者治療的目標為血壓＜140/90 mm Hg（ESC 指南標準是收縮壓130～139 mm Hg，舒張壓＜80 mm Hg）?！?0 歲應降至＜150/90 mm Hg［3］；如患者收縮壓＜130 mm Hg，且耐受良好，可繼續治療而不必回調血壓［2］。

2.4.2 常規治療

2.4.2.1 非藥物治療 同《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［3］。

2.4.2.2 藥物治療 推薦利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應用于老年高血壓患者，可初始或聯合藥物治療，從小劑量開始，逐漸增加至最優劑量。（1）利尿劑：推薦用于老年高血壓患者的初始及聯合降壓治療，尤其適用于合并心力衰竭、水腫患者。常用小劑量噻嗪型利尿劑（氫氯噻嗪）或噻嗪樣利尿劑（吲達帕胺）。估算腎小球濾過率（eGFR）＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1時應使用袢利尿劑，如呋塞米或托拉塞米等。保鉀利尿劑可用于繼發性或頑固性高血壓的治療。不良反應呈劑量依賴性，大劑量利尿劑可影響糖脂代謝、誘發電解質紊亂。（2）CCB：長效二氫吡啶類CCB 適用于老年單純收縮期高血壓患者。主要不良反應包括水腫、頭痛、面色潮紅、牙齦增生、便秘等。（3）ACEI/ARB：推薦用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI 最常見不良反應為干咳，不能耐受者可改用ARB。（4）β-受體阻滯劑：用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，從小劑量起始，根據血壓、心率調整劑量。（5）α-受體阻滯劑：不作為首選藥，可用于合并前列腺增生患者或難治性高血壓患者，警惕直立性低血壓發生。（6）聯合治療：不同機制降壓藥物聯合治療，提高患者服藥依從性（見表1）。

2.4.3 特殊情況下的治療 降壓治療應以避免腦缺血癥狀為原則，避免降壓過度，宜適當放寬血壓目標值。對于共病和衰弱患者應綜合評估后，確定個體化血壓起始治療水平和治療目標值。神經源性直立性低血壓伴臥位高血壓患者，治療過程中需密切監測血壓，避免直立位血壓過低而致跌倒［7-9］。根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，可優先選擇某類降壓藥物（見表2）。

表1 常用降壓藥物Table 1 Common antihypertensive drugs

2.4.4 老年高血壓合并異常血壓波動

2.4.4.1 老年高血壓合并體位性血壓波動 （1）直立性低血壓：患者由臥位轉化為直立位（或頭高位傾斜＞60°）3 min 內收縮壓下降≥20 mm Hg 和/或舒張壓≥10 mm Hg，可伴頭暈、乏力、暈厥、跌倒等腦灌注不足表現。該類患者應平穩緩慢降壓，減少直立性低血壓發生，預防跌倒，在起身站立時動作應緩慢，盡量減少臥床時間，可選擇ACEI 或ARB 等藥物，從小劑量起始，緩慢增加劑量。避免使用利尿劑、α-受體阻滯劑等可能加重直立性低血壓的藥物。（2）直立性低血壓伴臥位高血壓：指老年直立性低血壓患者中，臥位時收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg，是一類特殊的血壓波動。該類患者應強調個體化的治療方案，在夜間休息時盡量抬高床頭10°～15°，避免在日間仰臥，睡前1 h 內避免飲水。根據臥位血壓水平進行降壓治療，推薦在睡前應用小劑量、短效降壓藥，避免使用中長效降壓藥或利尿劑［7-9］。

2.4.4.2 餐后低血壓 指餐后2 h 內收縮壓較餐前下降≥20 mm Hg；或餐前收縮壓≥100 mm Hg，而餐后＜90 mm Hg；或餐后血壓下降未達到上述標準，但出現餐后腦灌注不足癥狀。對該類患者，可采用餐前進水、少食多餐、減少碳水化合物攝入等避免餐后血壓下降，合理降壓避免餐前血壓過高也可避免餐后血壓過度下降，α-葡萄糖苷酶抑制劑、咖啡因、瓜爾膠等可能會減少餐后血壓下降，但療效缺乏有效驗證，目前未在臨床推廣。

2.5 新進展 對老年患者，年齡不再是降壓治療的限制因素，主要考慮其生物學年齡而非實際年齡，若患者能耐受，治療就不應保守，仍推薦血壓達標。在制定降壓治療方案時，除了考慮血壓水平外，還需對患者進行認知功能與衰弱程度的評估。

表2 特殊情況下首選的降壓藥物Table 2 Preferred antihypertensive drugs in special cases

3 兒童青少年高血壓

3.1 流行病學特點 兒童青少年高血壓與肥胖、缺乏運動、不健康飲食習慣、代謝綜合征、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、慢性腎功能不全、早產和低出生體質量等多種因素及慢性病密切相關。美國全國健康和營養檢查的研究數據顯示，男童高血壓患病率為15%～19%，女童為7%～12%。西班牙裔及非裔兒童高血壓患病率高于白裔兒童。兒童青少年高血壓患病率高于幼兒［10］。在我國，超重、肥胖在兒童青少年中越來越普遍，兒童青少年高血壓患病率也逐漸升高。根據 2010年全國學生體質調研報告，我國中小學生的高血壓患病率為14.5%，男生高于女生（16.1%與12.9%）［11］。

3.2 兒童青少年高血壓定義 美國兒科學會（AAP）發布《兒童青少年高血壓篩查和管理的臨床實踐指南》，定義兒童青少年的年齡范圍是1～18 歲。高血壓的定義仍是基于健康兒童青少年血壓的參考范圍。對于≥13歲的青少年，分級標準與2017 年美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學學會（ACC）成人高血壓指南一致。兒童根據年齡不同，血壓亦不同。需要進一步評估血壓的兒童青少年簡化表格見表3。該表格基于不同年齡、性別、身高第5 百分位兒童青少年的第90 百分位血壓，使表格中數據的陰性預測值＞99%。對于≥13 歲的青少年（無論性別）簡化表格中使用120/80 mm Hg。這個表格是一種篩查工具，僅用于識別需要重復測量血壓以進一步評估其血壓情況的兒童青少年，不能單獨用來診斷高血壓。

《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》也是應用百分位法“表格標準”診斷兒童高血壓［3］。并且在2010 年中國兒童血壓參照標準的基礎上，增加了身高對血壓的影響。制定出中國3～17 歲男、女年齡別和身高別的血壓參照標準：收縮壓和/或舒張壓≥第95 百分位診斷為高血壓，第90～95 百分位或≥120/80 mm Hg 為“正常高值血壓”［12］。然后進行高血壓程度分級：（1）1級高血壓：第 95～99 百分位+5 mm Hg；（2）2 級高血壓：≥第99 百分位+5 mm Hg。

表3 需進一步評估血壓的兒童青少年簡化表格（mm Hg）Table 3 Simplified table for children and adolescents who need further assessment of blood pressure

為方便臨床醫生的快速診斷，建議首先采用簡化公式標準進行初步判斷，其判定的結果與百分位法“表格標準”診斷兒童高血壓的一致率接近95%。簡化公式標準為：男童，收縮壓=100+2×年齡（歲），舒張壓=65+年齡（歲）；女童，收縮壓=100+1.5×年齡（歲），舒張壓=65+年齡（歲）。對簡化公式標準篩查出的可疑高血壓患兒，再進一步采用“表格標準”確定診斷。

3.3 兒童青少年血壓測量 （1）血壓計的選擇：常用血壓測量方法有聽診法和示波法。兒童青少年標準血壓數據均是基于聽診法測量得出的結果，示波計式血壓儀可用于兒童青少年的血壓篩查。（2）袖帶的要求：準確的血壓測量需要使用合適尺寸的袖帶，兒科診室應該配備各種尺寸的袖帶，包括用于嚴重肥胖兒童青少年和青少年大腿的袖帶。袖帶長度應為上臂周長的80%～100%，寬度至少為其40%。（3）血壓測量頻率：≥3 歲兒童青少年每年體檢時要進行血壓監測［3］。有高血壓高危因素的兒童青少年（如腎臟疾病、糖尿病、主動脈弓梗阻或縮窄，或正在服用已知會升高血壓的藥物），應該在每次就診時測量血壓；其他健康的兒童青少年，只需要每年測量1 次血壓；如果＜3 歲的兒童，存在患高血壓的風險：比如早產、低出生體質量兒、需重癥監護的其他新生兒并發癥、先天性心臟病（已修復或未修復）、反復泌尿系統感染、血尿或蛋白尿、泌尿系畸形、先天性腎臟疾病家族史、實體器官移植、惡性腫瘤、使用已知可升高血壓的藥物、伴隨高血壓的全身性疾病、顱內壓升高等。每次健康體檢時均需測量血壓。

3.4 兒童青少年高血壓的原發和繼發病因 既往國內外研究均顯示兒童青少年高血壓以繼發性高血壓為主［13］，但美國轉診中心發現兒童青少年和青少年的主要診斷為原發性高血壓病［14］。原發性高血壓病患兒的一般特征包括：年齡較大（≥ 6 歲）、父母和/或祖父母有高血壓家族史、超重和/或肥胖。繼發性病因主要包括：（1） 腎實質性和腎血管性疾病，是最常見的繼發原因；（2）心血管系統疾病，包括主動脈縮窄等；（3）內分泌性高血壓，如庫欣綜合征、原發性醛固酮增多癥等；（4）環境因素與藥物。

3.5 兒童青少年高血壓的診斷性評估 兒童青少年高血壓的診斷性評估主要包括4 個方面：（1）評估血壓水平的真實性，進行高血壓分級；（2）明確高血壓原發與繼發病因；（3）檢測與評估靶器官損害及其程度；（4）評估有無糖尿病等其他合并癥。

3.6 兒童青少年血壓管理 管理目的：控制血壓水平、降低靶器官損害、降低成年后高血壓及其相關心血管疾病的風險。管理目標（最佳治療水平）：為血壓＜第90 百分位或＜130/80 mm Hg，兩者取較低者。管理方式：生活方式改變和藥物治療。應鼓勵高血壓患兒參加體育鍛煉和加強體育活動，但有左心室肥厚和/或 2 級高血壓的運動員，限制其參加競技體育和/或高強度訓練。兒童青少年高血壓的首選藥物包括：ACEI、ARBs、CCB 或噻嗪類利尿劑。β-受體阻滯劑不良反應相對較多，且缺乏改善預后的證據，因此不推薦作為兒童高血壓的初始治療藥物。對于合并慢性腎臟病、蛋白尿或糖尿病的兒童青少年，除非有絕對禁忌證，否則建議首先使用ACEI 或 ARBs。對于2 種或更多推薦藥物無效的高血壓患兒，可以考慮其他降壓藥（如α-受體阻滯劑，β-受體阻滯劑，α、β- 受體阻滯劑復方藥物，中樞性作用藥物，保鉀利尿劑和直接血管舒張藥物）［15］。

3.7 總結 隨著不良生活方式及肥胖等在兒童青少年中的流行，兒童青少年高血壓患病率逐漸增加。2017 年，美國兒科學會頒布了新一版的《兒童青少年高血壓診斷、評估和治療的第四次報告》，基于正常體質量兒童青少年，制定了新的兒童青少年血壓數據表格，建議兒童青少年從3 歲開始規律測量血壓，有高危因素的兒童青少年每次就診時均應測量血壓，其他健康兒童青少年每年需測量1 次血壓；3 歲以下兒童患高血壓的風險增加時，每次健康體檢時均應測量血壓。早期篩查，對于明確診斷的高血壓患兒，要做到早期、有效、長期管理。

4 女性高血壓

4.1 女性在不同階段的生理和病理變化 女性的血壓受年齡、月經周期、生育及疾病過程和特殊藥物等多方面影響，比男性高血壓更復雜。

4.1.1 月經周期 雌激素能通過減少兒茶酚胺的分泌來影響交感神經系統的興奮性，降低血壓，并對血管緊張素轉化酶有抑制作用，能通過降低血管緊張性和血管阻力來防止女性心血管疾病的發生。在月經周期的濾泡期、排卵期、黃體期不同階段，雌激素水平不斷波動以影響血壓，因此濾泡期舒張壓較黃體期明顯升高［16］。

4.1.2 避孕藥 服用避孕藥是女性高血壓患者的獨立危險因素，且不受年齡、體質量及降壓藥等因素的影響?？诜茉兴幙墒箻O少數血壓正常的女性血壓升高，以及原有高血壓加重，且減弱降壓藥的降壓療效，常呈現中到重度高血壓，甚至頑固性高血壓。停服避孕藥后，血壓在短期內即降至參考范圍，而且不再上升。

4.1.3 妊娠高血壓 妊娠高血壓綜合征指妊娠20 周后孕婦發生高血壓、蛋白尿及水腫。其中高血壓指血壓≥140/90 mm Hg，或血壓較孕前或孕早期升高≥25/15 mm Hg。妊娠期高血壓綜合征是導致孕產婦和圍生兒死亡的重要原因［17］。如果只是血壓升高而無蛋白尿出現，稱為妊娠高血壓，多指妊娠結束后血壓可以很快恢復的這部分患者。從流行病學的研究資料來看，初產婦、孕婦年齡＜18 歲或＞40 歲、多胎妊娠、有妊娠期高血壓病史者，在孕期發生妊娠高血壓綜合征的比例會明顯增加。

4.1.4 更年期及絕經期 更年期的女性，雌激素水平降低，對血管緊張素轉化酶的抑制作用減弱，從而產生絕經期的高血壓。研究發現，絕經后女性對鹽的敏感性較年輕、未使用避孕藥的女性明顯增加［18］，可能由于鈉的排泄與女性激素水平有關，這個機制可以解釋老年女性高血壓患者采用利尿劑效果較好的現象。

4.2 各個時期降壓藥物應用有何異同及注意事項

4.2.1 青春期 青少年女性（7～＜25 歲，多為學生）：主要是預防高血壓的發生，包括調整生活方式，少食油炸食品，限制甜食，增加運動。

4.2.2 育齡期 青年女性（25～40 歲，多為工作的青年）：體質量控制不良是高血壓的主要原因，同時規律的月經周期中雌激素水平的變化也是血壓波動的原因之一。然而這部分女性雌激素水平良好，保護性作用相對正常。對于月經中高血壓的患者，建議周期性使用小劑量利尿劑（經前1～2 d 至經后1～2 d 加利尿劑），也可配一定的鎮靜劑進行血壓的調整。

4.2.3 妊娠期 慢性高血壓的降壓治療可以繼續使用妊娠前的降壓藥物，不過要注意藥物的不良反應。妊娠期高血壓疾病的降壓治療需慎重，因其并不能預防子癇前期發生和改善胎兒娩出，且會因為血壓降低導致胎兒頭部和子宮供血不足，因此啟動降壓治療前，需評估妊娠期的血壓增高對母親和胎兒是否有影響。但是當血壓過高時，降壓治療還是很必要的。在妊娠3個月內血壓持續在160/100 mm Hg以上者建議終止妊娠，在此期間降壓藥物的治療會影響胎兒的正常發育，盡可能不服任何降壓藥物。妊娠的全過程不能使用ACEI 和ARB，孕5～7 個月可以選用拉貝洛爾，孕7～10 個月可以加用CCB 和小劑量甲基多巴。

4.2.4 哺乳期 高血壓的母親哺乳要保證母乳喂養的安全，降壓藥物可能會分泌到母乳中，高血壓1 期的母親如果希望母乳喂養，可在密切關注血壓的情況下短期喂乳，終止喂養后開始降壓治療。在哺乳期間如需要降壓治療，應當禁用ACEI、ARB，可服用小劑量CCB 及β-受體阻滯劑。利尿劑可減少母乳的分泌量，應當予以注意。

4.2.5 更年期 女性更年期高血壓主要與絕經后體內雌激素水平低下有關，因此有效地調節體內激素水平，服用β-受體阻滯劑和鹽酸維拉帕米緩釋片可以改善交感神經興奮性對高血壓的影響，ACEI/ARB 可以改善雌激素誘發的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活。ACEI/ARB聯合CCB 有可能作為絕經期后高血壓的主流治療。

4.3 多囊卵巢綜合征與高血壓

4.3.1 多囊卵巢綜合征導致高血壓機制 （1）患者存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，可直接致大血管損傷，提高交感神經興奮性，引起高血壓。（2）高胰島素血癥可引起糖、脂代謝紊亂，產生肥胖，影響血黏度，引起高血壓。（3）高血壓多發生在多囊卵巢綜合征患者，合并肥胖的患者收縮壓較消瘦患者及同齡健康人群明顯升高。

4.3.2 多囊卵巢綜合征的治療 （1）非藥物治療：主要針對提高胰島素敏感性和降低高雄激素血癥，減輕體質量，改善糖、脂代謝紊亂，降低血黏度等。（2）藥物治療：對于飲食和生活方式干預無效者，藥物治療包括利尿劑、CCB、ACEI 或β-受體阻滯劑等。

5 圍術期高血壓

5.1 圍術期高血壓定義 圍術期高血壓是指從確定手術治療到與本手術有關的治療基本結束期間內，患者血壓升高幅度大于基礎血壓的30%，或收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg。圍術期高血壓會增加手術患者急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦血管病、急性腎損傷、手術出血增加等事件的發生，增加手術并發癥，危及患者生命，應當引起重視，嚴重的圍術期高血壓為高血壓急癥之一。

5.2 圍術期血壓波動的病理生理機制 圍術期患者由于緊張等因素導致交感神經系統激活，麻醉藥物使用等均可影響血壓。對血壓正常者，麻醉誘導期間交感神經激活，可引起血壓增加20～30 mm Hg，心率增加15～20次/min［19］。隨著麻醉深度的增加，平均動脈壓趨于下降，已有高血壓的患者更可能出現術中血壓不穩定（低血壓或高血壓）［20］。術后隨著患者從麻醉效應中恢復，血壓和心率緩慢增加。但術后也可由于疼痛、麻醉蘇醒時興奮，以及高碳酸血癥等出現高血壓。研究顯示，高血壓常始于手術結束后30 min 內，持續大約2 h［21］。

圍術期高血壓的高危和誘發因素包括：（1）原發性高血壓?。唬?）繼發性高血壓；（3）清醒狀態下進行有創操作；（4）手術操作刺激；（5）麻醉深度不當或鎮痛不全；（6）氣管插管、導尿管、引流管等不良刺激；（7）藥物使用不當；（8）顱內高壓；（9）低氧或二氧化碳蓄積；（10）寒戰、惡心、嘔吐等不良反應；（11）緊張、焦慮、恐懼、失眠等心理應激因素［22］。

5.3 高血壓患者術前評估及準備 傳統評估大多依據血壓水平來進行，但靶器官損害程度及并存臨床疾病可能對患者預后評估更為重要，其他相關指南已對此進行探討，本專家建議僅就血壓水平進行討論。目前尚無延期手術的高血壓閾值，原則上輕、中度高血壓（＜180/110 mm Hg）不影響手術進行；為搶救生命的急診手術，不論血壓多高，都應急診手術；對進入手術室后血壓仍高于180/110 mm Hg 的擇期手術患者建議推遲手術；限期手術患者與家屬協商后手術。

對于疑似繼發性高血壓的患者，行擇期手術前最好明確高血壓病因。然而只要血電解質和腎功能正常，高血壓不嚴重，大多數患者可耐受手術。但是早期研究顯示嗜鉻細胞瘤患者未被診斷而接受手術，手術死亡率可能高達80%［23］。

對于規律降壓者，口服降壓藥應繼續服用至手術時，術晨以少量水送服，因突然停用某些藥物（如β-受體阻滯劑、可樂定）可能引起血壓反彈。但如果沒有心力衰竭或術前無法改善的高血壓通常在術前24 h 停用ACEI 和ARB，因其可能會減弱術中腎素-血管緊張素系統的代償性激活，導致低血壓。術前使用利尿劑者應注意有無低鉀血癥和低血容量。CCB 可使用，但因其可能抑制血小板聚集，需注意術后出血發生率可能增加。β-受體阻滯劑可減少術中心肌缺血，對于有基礎冠狀動脈疾病的患者，突然停用β-受體阻滯劑除了會引起血壓升高外，還可導致惡化型心絞痛、心肌梗死或猝死。

5.4 圍術期高血壓降壓藥物的選擇、靜脈藥與口服藥的轉換應用原則 圍術期血壓管理的原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負荷，保護心功能，減少圍術期由于血壓波動導致的心血管事件。

5.4.1 血 壓 控 制 目 標 （1） 一 般 認 為 血 壓＜180/110 mm Hg，不影響手術進行。也有指南建議平均診室血壓應控制于160/100 mm Hg 以下再考慮擇期外科手術［24］。應根據患者的血壓水平、靶器官損害程度、手術類型及手術迫切性等進行綜合評估。（2）術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%。（3）應注意預防圍術期低血壓。

5.4.2 治療原則 與高血壓急癥和亞急癥治療原則相同。（1）術前鎮靜。（2）靜脈藥物：對于高血壓急癥或者不能口服降壓藥者，常用的藥物包括艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉和硝酸甘油等。有時由于手術的緊迫性，對于高血壓亞急癥也可以考慮靜脈藥物治療。（3）盡早過渡到常規口服藥物治療：術后高血壓患者應注意糾正導致血壓增高的因素，如疼痛、激越、高碳酸血癥、低氧、血容量過多和膀胱充盈等。對于先前沒有高血壓但術后出現高血壓的患者，一旦患者的外科情況穩定且目標血壓已維持至少24 h，可停止降壓治療，并觀察48～72 h。如果血壓始終高于參考范圍上限，應啟動降壓治療。對于合并特殊臨床疾病，如心臟手術圍術期、主動脈夾層、妊娠高血壓、顱內病變圍術期、嗜鉻細胞瘤圍術期等血壓管理，可參考中國心胸血管麻醉學會和北京高血壓防治協會共同編寫的《圍術期高血壓管理專家共識》［22］。

5.5 特殊臨床疾病圍術期血壓管理

5.5.1 心臟手術圍術期高血壓管理 基本原則是先麻醉再降壓。體外循環期間應該維持適當灌注量，當平均動脈壓（MAP）＞90 mm Hg，應加深麻醉或使用降壓藥物。主動脈瓣術后容易發生高血壓，應適當降壓。合并心肌肥厚患者血壓應維持在較高水平。左心房室瓣成型術后收縮壓應＜120 mm Hg。冠脈旁路移植術圍術期MAP 應＞70 mm Hg［23］。

5.5.2 主動脈夾層圍術期血壓管理 術前應積極控制血壓和心率，防治夾層擴展?？赡褪艿那闆r下盡快將收縮壓控制于100～120 mm Hg，心率控制于50～60 次/min。藥物首選β-受體阻滯劑［22］。

5.5.3 妊娠期高血壓圍術期血壓管理 應注意降壓藥對母體及胎兒的雙重影響，降壓宜平穩。常用藥物為CCB 和烏拉地爾。為保證胎兒血流，血壓不應低于130/80 mm Hg［22］。

5.5.4 顱內病變圍術期血壓管理 顱內病變多伴隨顱內高壓。對于自發性腦出血患者，急性期收縮壓降至140 mm Hg 是安全的。為防止過度降壓導致腦灌注不足，可在入院血壓基礎上每日降壓15%～20%?？蛇x用烏拉地爾、艾司洛爾等。動脈瘤性蛛網膜下腔出血在動脈瘤處理前可將收縮壓控制于140～160 mm Hg。術后應注意避免低血壓導致腦灌注不足［22］。

5.5.5 嗜鉻細胞瘤圍術期血壓管理 術前應充分補液，最終目標為術前24 h 內未出現血壓＞160/90 mm Hg，未發生血壓＜80/45 mm Hg 及直立性低血壓。降壓藥物以酚芐明和酚妥拉明最常用，避免未使用α-受體阻滯劑時單獨使用β-受體阻滯劑。術中血壓超過基礎血壓的1/3 或者200 mm Hg 時，應提示外科醫師暫停手術操作，并尋找原因給予降壓治療［22］。

6 高血壓合并心律失常

6.1 流行病學特點 高血壓可導致心肌結構和功能的病理生理改變。因此，高血壓可合并多種形式的室上性及室性心律失常，為常見的臨床情況。一項Meta 分析顯示，合并左心室肥厚的高血壓患者室上性心律失常發生率為11.1%，而非左心室肥厚者僅為1.1%［25］。其中以心房顫動最為常見。在流行病學研究和真實世界的注冊研究中，超過70%的心房顫動患者合并高血壓［26］。在一些小樣本研究中，＞40%的高血壓患者在心電監測中出現室性心律失常［25］；Meta 分析結果顯示，合并左心室肥厚的患者出現室性心律失常的比例為5.5%，非左心室肥厚者為1.2%［25］。

6.2 病理生理特點 高血壓導致心律失常的機制較為復雜，其中核心因素和中心環節為RAAS 和交感神經系統激活，其他的機制包括心房壓力增加、心房增大、左心室肥厚、基因因素等。高血壓導致的結構重構在改變鈉、鉀等離子通道的同時，還會造成激動傳導不均一，心電圖上即表現為QRS 時限、QT 間期的延長和碎裂QRS 波的出現，是心律失常形成的電生理基礎。另外，心臟肥大會導致細胞氧氣的供需失衡，形成心肌缺血，多種基因與心律失常相關，這些因素相互作用，共同參與心律失常的發生（見圖1）［27］。

圖1 高血壓合并心律失常的病理生理機制Figure 1 Pathophysiological mechanism of hypertension with arrhythmia

6.3 臨床診斷要點 心律失常的診斷依靠癥狀、體格檢查和實驗室檢查。臨床表現取決于心律失常的類型、節律和頻率異常對血流動力學的影響，可無癥狀而通過體檢發現，或輕者出現心慌、心悸和運動耐量降低，重者可誘發或加重心功能不全，更嚴重者可能表現為暈厥甚至心源性猝死。詳細追問病史，有助于判斷心律失常的性質。詳細的體格檢查，包括脈搏、心界叩診、心率及節律聽診、心臟雜音等，均有助于判斷是否存在心律失常及可能的病因。

確診心律失常的實驗室檢查為心電圖和動態心電圖。12 導聯心電圖可發現左心室肥厚、左心房擴大、心律失?；虬殡S的心臟疾病。有心律失常病史或體檢發現的所有患者應進行24 h 動態心電圖監測，甚至更長時程心電圖監測，懷疑運動誘發的心律失常者應考慮行運動心電圖檢查；必要時行超聲心動圖檢查以細化心血管風險，心電圖證實左心室肥厚、左心房擴大的診斷或可疑伴發的心臟病病史。

6.4 常規治療及特殊治療

6.4.1 高血壓合并室上性心律失常

6.4.1.1 室上性期前收縮 文獻證實，患者有頻發室上性期前收縮及左心室肥厚，是發生心房顫動的高危因素，因此建議延長心電監測時間以發現心房顫動。大部分經常發生室上性期前收縮的患者，建議改善生活方式（限制飲酒、咖啡），優化控制血壓，尤其是合并有左心室肥厚者。

6.4.1.2 心房顫動 （1）降壓治療：高血壓伴心房顫動患者的降壓治療原則包括降低血壓和降低左心房負荷。對于心房顫動患者首選以下幾類降壓藥：①ACEI和ARB：多個臨床試驗證實，以ACEI 或ARB 為基礎的治療可以減少高血壓患者新發心房顫動的發生。國內外指南均推薦ACEI 和ARB 用于預防心房顫動的發生和進展，單藥控制不良時，優先推薦 ACEI/ARB 與CCB或噻嗪類利尿劑聯用［28-29］。②β-受體阻滯劑：對于高血壓伴心房顫動患者，β-受體阻滯劑可以控制發作時心室率、促進心房顫動轉復為竇性心律和維持竇性心律，以及減少心房顫動復發［29］。對于心房顫動急性期，普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥以快速控制心室率，其中艾司洛爾和美托洛爾因起效快、t1/2短是主要推薦的靜脈適用藥物，同時對合并高血壓的患者發揮降壓作用。但對于伴心功能不全的患者應首先評估心功能情況；禁用于伴有預激綜合征的心房顫動患者。在長期控制心房顫動和拮抗交感神經興奮性方面，β-受體阻滯劑也能安全應用，其控制運動狀態的心室率比地高辛有效。③非二氫吡啶類CCB：2014年AHA/ACC/HRS 美國心房顫動管理指南推薦，對于需要控制心率的心房顫動患者，一線治療藥物為β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類 CCB（地爾硫和維拉帕米），但一般情況下不推薦兩者聯用［30］。對不伴有收縮功能不全的心房顫動且合并高血壓患者，急性期心室率控制可采用緩慢靜脈注射地爾硫注射液或維拉帕米注射液。禁用于伴有預激綜合征的心房顫動患者。（2）抗凝治療：在心房顫動患者中，合并高血壓者卒中/血栓栓塞事件的發生風險增加2 倍。因此高血壓合并心房顫動患者需重視抗凝治療，應在綜合評估卒中和出血風險及臨床凈獲益的基礎上考慮給予口服抗凝藥物治療。華法林與新型口服抗凝藥物均可作為心房顫動患者血栓栓塞預防的首選藥物。建議采用心房顫動抗凝治療出血（HAS-BLED）評分系統評估出血風險，評分≥3 分的患者應嚴密監測隨訪，并糾正可逆的危險因素（例如未控制的高血壓），單獨HAS-BLED 高評分不能作為終止口服抗凝藥的理由。高血壓監測及良好的血壓控制對于降低卒中和血栓栓塞的風險起著重要的作用，也可以降低抗栓治療的出血風險。

6.4.1.3 其他類型室上性心律失常 高血壓合并其他類型的室上性心律失常如下：（1）病態竇房結綜合征（SSS）及房室傳導紊亂：常與高血壓左心室肥厚相關，部分與OSAS 相關（夜間出現竇房結及房室傳導障礙，日間消失，治療OSAS 如呼吸機正壓通氣治療可好轉）。建議排除OSAS 并給予治療。（2）房內及室內傳導阻滯：高血壓伴有左心室肥厚及左束支傳導阻滯（LBBB），或QRS 波分裂頓挫者，心血管疾病風險及猝死、心力衰竭的發生率均增高。綜合評估患者心血管風險，積極控制血壓；若傳導阻滯達到起搏器植入指征，可考慮起搏治療。（3）靜息心率增加：靜息心率增加（＞85 次/min），不僅預示冠心病及心力衰竭患者預后不良，對于高血壓患者也一樣。因此，在高血壓治療中，應用規律控制心室率、無并發癥（如損害左心室功能）的藥物（如β-受體阻滯劑）是必要的。

6.4.2 高血壓合并室性心律失常 針對高血壓合并室性心律失常，建議尋找可能的病因，以及評估心臟功能，以決定室性心律失常處理方案［27］?？刂撇⒕S持合適的血壓水平應成為高血壓合并室性心律失常，尤其是重度左心室收縮功能障礙〔射血分數（EF）＜35%〕的首要目標?？蛇x擇的合適降壓藥物包括：β-受體阻滯劑和ACEI/ARB 類藥物。β-受體阻滯劑可應用于高血壓合并冠狀動脈疾病和心力衰竭患者的管理。ACEI 和ARB 所具有的逆轉心肌肥厚、改善冠狀動脈血流等作用，有助于預防和減少室性心律失常的發生。此外，高血壓合并左心室肥厚患者應注意避免低鉀血癥或使用延長 QT 間期的藥物。對于持續性室性心律失?；蝾l發非持續性室性心律失常伴左心室收縮功能障礙的患者，β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和沙庫巴曲/纈沙坦可降低猝死風險。對于室性心律失常是否應用抗心律失常藥物取決于患者的心臟情況?？剐穆墒СＫ幬锟赡芗又匦牧λソ?、促心律失常和死亡等，不應常規用于心力衰竭合并無癥狀室性心律失?；颊?。在低射血分數和高頻率的異位室性心律失?；颊撸ǎ?5%～20%的總心率，或室性期前收縮＞10 000 次/24 h），抗心律失常藥物和射頻消融均可考慮，以逆轉潛在的心動過速誘導性心肌病。對于血流不穩定性室性心律失常的恢復期患者，若預計存活期超過1 年，應植入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）以減少猝死及全因死亡風險。對于持續性重度左心室收縮功能障礙患者，充分控制血壓及心力衰竭管理后，仍持續存在頻發室性期前收縮的情況下，如有缺血性心臟病明顯證據，可植入 ICD。

7 高血壓合并冠心病、心肌病、心力衰竭

7.1 高血壓合并冠心病

7.1.1 流行病學特點 高血壓是冠心病的主要獨立危險因素，研究表明收縮壓每升高10 mm Hg，發生心肌梗死的風險可增加31%。60%～70%的冠狀動脈粥樣硬化者患有高血壓，而高血壓患者發生冠狀動脈粥樣硬化較血壓正常者高3～4 倍。

7.1.2 病理生理特點 多種病理生理學機制導致血壓的升高和相關靶器官損害（如冠心?。?。這些機制包括交感神經系統和 RAAS 活化的增加；血管擴張劑釋放或活性減低，如一氧化氮和前列環素，以及利鈉肽水平的變化；動脈系統生長因子與炎性細胞因子表達的增加；血流動力學影響；傳輸動脈和阻力動脈結構和功能異常，尤其血管僵硬度的增加和血管內皮功能障礙。這些神經激素通路與遺傳、人口和環境因素相互作用，決定個體是否進展為高血壓或冠心病。同時伴發的代謝紊亂，如糖尿病、胰島素抵抗和肥胖，也導致具有血管活性的細胞因子的產生，促進血管收縮，血管內皮功能障礙，增加血管系統的炎癥和氧化應激，增加高血壓和冠心病的風險。這些共同的病理生理機制，可能為高血壓和冠心病的預防和治療提供新的治療靶點，可能超出降壓的益處。

7.1.3 臨床診斷要點及鑒別點

7.1.3.1 高血壓合并冠心病的臨床診斷 高血壓診斷同一般類型高血壓。心絞痛根據典型的發作特點和體征，發作時心電圖的改變，或作24 h 動態心電圖連續監測。心肌梗死的診斷依據典型的臨床表現、特征性的心電圖改變和實驗室心肌酶和/或肌鈣蛋白的檢查。冠心病診斷的“金標準”為冠狀動脈造影術。

7.1.3.2 鑒別診斷 需要注意鑒別急性心肌炎、心包炎和其他疾病引起的心前區疼痛，血壓升高排除因腎臟病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥等引起的繼發性高血壓。

7.1.4 常規治療及治療的特殊點 慢性冠心病和穩定型心絞痛患者的高血壓治療目的是預防死亡、心肌梗死和卒中，減少心肌缺血發作的頻率和持續時間，以及改善癥狀。生活方式改變是關鍵，平常注意控制飲食，限制食鹽攝入，適度飲酒，規律鍛煉，減輕體質量，戒煙。識別和治療甲狀腺功能低下和OSAS 是高?；颊叩闹匾o助治療。藥物治療是必需的。

7.1.4.1 冠心病合并高血壓患者的降壓治療推薦 （1）高血壓合并慢性穩定型心絞痛患者：既往心肌梗死患者用β-受體阻滯劑，既往心肌梗死、左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病用一種ACEI 或ARB，和一種噻嗪類利尿劑（ⅠA）。（2）對無心肌梗死既往史、左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病蛋白尿患者，也應考慮β-受體阻滯劑、ACEI 或ARB，和噻嗪類利尿劑聯合使用（Ⅱa B）。（3）如果β-受體阻滯劑禁忌或產生不能耐受的副作用，非二氫吡啶類CCB（地爾硫或維拉帕米）可以代替，但是不用于左心室功能障礙者（Ⅱa B）。（4）如果心絞痛或高血壓仍未控制，在β-受體阻滯劑、ACEI 和噻嗪類利尿劑基本方案基礎上，可以加用長效二氫吡啶類CCB。對有癥狀冠心病和高血壓的患者，應該謹慎聯合使用β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB（地爾硫或維拉帕米），因其增加嚴重緩慢性心律失常和心力衰竭的風險（Ⅱa B）。（5）穩定型心絞痛患者，血壓目標值為＜140/90 mm Hg（ⅠA）。但是冠心病、既往卒中或短暫腦缺血發作及冠心病等危癥（頸動脈疾病、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤）的部分患者，可以考慮較低血壓目標值（＜130/80 mm Hg）（Ⅱb B）。（6）高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物無特別禁忌證，但嚴重未控制的高血壓患者正在使用抗血小板或抗凝藥物，需立即降壓以降低出血性卒中的風險（Ⅱa C）［31］。

7.1.4.2 急性冠脈綜合征（ACS）合并高血壓患者的降壓治療推薦 目前ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST 段抬高急性冠脈綜合征患者高血壓治療的資料極少。資料顯示，STEMI 患者高血壓的發病率為65.2%，而非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）為79.2%。急性冠脈綜合征患者中，隨著年齡的增加高血壓的發病率明顯增高，＞75 歲患者較＜45 歲患者高血壓發病率約增加1 倍。急性冠脈綜合征患者的血壓靶目標尚未特別確立。研究證實，低血壓與死亡率和出血率相關，提示急性冠脈綜合征患者治療的重要原則是避免低血壓。急性冠脈綜合征早期血壓可能波動，降壓達標前應重點控制疼痛和穩定臨床癥狀。第二應緩慢降壓，謹慎避免舒張壓降至＜60 mm Hg，因其可降低冠狀動脈灌注并加重缺血。出院時＜130/80 mm Hg 的靶目標是合理的。脈壓寬的老年患者，收縮壓的降低可能導致極低的舒張壓，易導致嚴重心肌缺血。

高血壓合并急性冠脈綜合征的降壓治療推薦：（1）急性冠脈綜合征患者，如果β-受體阻滯劑使用無禁忌，最初降壓治療包括短效β1-選擇性受體阻滯劑并無內在擬交感活性（酒石酸美托洛爾、比索洛爾）。通常于就診24 h 內開始口服用藥（Ⅰ A）。嚴重高血壓或持續缺血患者，可考慮靜脈用β-受體阻滯劑（艾司洛爾）（Ⅱa B）。血流動力學不穩定患者或出現心力衰竭失代償時，β-受體阻滯劑的使用應延遲至病情穩定（Ⅰ A）。（2）急性冠脈綜合征合并高血壓的患者，應考慮使用硝酸酯類降低血壓或緩解持續心肌缺血或肺淤血（Ⅰ C）。疑似右心室梗死患者和血流動力學不穩定患者，應避免使用硝酸酯類。如果適宜，最初治療首選舌下含服或靜脈用硝酸甘油，隨后可改為長效制劑。（3）無左心室功能障礙或心力衰竭時，如果β-受體阻滯劑存在禁忌或不能耐受，持續缺血的患者則可用非二氫吡啶類CCB代替，如地爾硫或維拉帕米。如果單純β-受體阻滯劑不能控制心絞痛或高血壓，合理使用ACEI 后可以加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅱa B）。（4）如果患者發生前壁心肌梗死，血壓持續升高，出現左心室功能障礙或心力衰竭的證據，或患糖尿病，應該加用ACEI（Ⅰ A）或ARB（Ⅰ A）。左心室射血分數保留和無糖尿病的較低危急性冠脈綜合征患者，ACEI 可以考慮作為一線降壓藥物（Ⅱa A）。（5）心肌梗死后左心室功能障礙患者出現心力衰竭或糖尿病，并已經接受β-受體阻滯劑和ACEI 治療，適用醛固酮受體拮抗劑，但必須監測血清鉀水平。血清肌酐水平升高（男性≥2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl）或血鉀升高（≥5.0 mEq/L）的患者，應避免使用這些藥物（Ⅰ A）。（6）急性冠脈綜合征患者出現心力衰竭〔紐約心功能分級（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級〕或慢性腎臟病患者eGFR＜30 ml·min-1· （1.73 m2）-1，袢利尿劑優于噻嗪類利尿劑。持續高血壓患者，用β-受體阻滯劑、ACEI 和醛固酮受體拮抗劑血壓仍未控制，部分患者可以加用噻嗪類利尿劑以控制血壓（Ⅰ B）。

（7）急性冠脈綜合征患者血流動力學穩定，血壓目標值為＜140/90 mm Hg（Ⅱa C）。出院時血壓目標值＜130/80 mm Hg 是合理的選擇（Ⅱb C）。血壓應該緩慢降低，謹慎以避免舒張壓降至＜60 mm Hg，以免導致冠狀動脈灌注降低并加重缺血。

7.2 高血壓合并心肌病

7.2.1 流行病學特點 高血壓左心室肥厚的發生率為20%～40%，隨著年齡的增大，左心室肥厚的發生率增多。左心室肥厚是高血壓心血管事件及預后最強的獨立預測指標，有左心室肥厚的患者發生心血管事件的風險可升高2～4 倍。

7.2.2 病理生理特點 高血壓所致的左心室肥厚是一種心肌對血壓升高的代償性改變，心肌收縮力增強以維持足夠的心排量，早期出現心肌重塑現象，即向心性重塑，心肌細胞肥大，但數量并不增加，排列改變，膠原纖維增多，膠原逐步累積超過20%出現纖維化，以取代失去功能的細胞，從而發生向心性肥厚，最后發生容量負荷增加引起離心性肥厚。左心室肥厚可導致心肌順應性與充盈能力下降，舒張功能不全，并可逐漸出現收縮功能減退，冠狀動脈儲備能力下降及發生心律失常。

7.2.3 臨床診斷要點及鑒別點 高血壓合并左心室肥厚需與肥厚型心肌病（HCM）進行鑒別，有以下鑒別要點：（1）病史：高血壓合并左心室肥厚，常見于中老年患者，存在高血壓病史，通常血壓數值較高，且長期降壓控制不佳；而肥厚型心肌病以青壯年多見，常有家族史。（2）臨床癥狀：可以無癥狀，也可以有心悸、勞力性呼吸困難、心前區悶痛、易疲勞等癥狀。肥厚型心肌病，尤其是肥厚梗阻型心肌病可出現暈厥甚至猝死。晚期出現左心力衰竭的表現。（3）查體：高血壓合并左心室肥厚者，心界向左下擴大，主動脈瓣區第二音增強，可因相對性左心房室瓣關閉不全而在心尖部聽到收縮期雜音。而肥厚梗阻型心肌病患者胸骨左緣可出現粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，應用洋地黃制劑、硝酸甘油、靜點異丙腎上腺素及Valsalva 動作后雜音增強，反之應用β-受體阻滯劑、去甲腎上腺素及下蹲時雜音減弱。有些患者聞及S3 和S4 心音及心尖區相對性左心房室瓣關閉不全的收縮期雜音。（4）實驗室檢查：1）超聲心動圖：對肥厚型心肌病診斷有重要意義：①室間隔肥厚與左心室游離壁厚度之比＞1.5；②左心房室瓣前葉收縮期向前移動及主動脈收縮中期關閉現象；③心室腔??；④左心室流出道狹窄＜2.0 cm；⑤左心室流出道血流速度加快；⑥休息時收縮期左心室心尖部心腔與流出道壓力階差＞30 mm Hg，則認為存在左心室流出道梗阻。對稱性左心室肥厚時室間隔與左心室游離壁一致。目前認為高血壓患者心肌肥厚＞2.5 cm 時，才可以診斷高血壓合并肥厚型心肌病；否則，應考慮高血壓引起的心肌肥厚。但是，具體到患者應根據高血壓的時間和程度而定。2）心電圖：左心室或雙室肥厚及ST-T 改變，深而倒置的T 波、有時有異常Q 波。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。還可以發現其他心律失常如心房顫動、期前收縮等。3）心臟MRI：其靈敏度高于超聲心動圖，但費用較高，對于診斷特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最為靈敏。還可以發現心肌纖維化組織。4）心內膜下心肌活檢及基因檢測：對肥厚型心肌病診斷還可以借助免疫性熒光，可發現肥厚心肌內兒茶酚胺含量增高，組織學可見心肌排列紊亂和肥大的心肌細胞。基因檢測是確診肥厚型心肌病的“金標準”［32］。

7.2.4 高血壓合并左心室肥厚的治療要點 （1）推薦使用RAAS 抑制劑聯合CCB 或利尿劑（Ⅰ A）；（2）收縮壓應降至120～130 mm Hg（Ⅱ a B）。

7.3 高血壓合并心力衰竭

7.3.1 流行病學特點 心力衰竭是多種心血管疾病的嚴重和終末階段，是全球心血管疾病防治的重要內容。歐美流行病學數據顯示成人心力衰竭患病率為1%～2%；中國流行病調查數據顯示在35～74 歲人群中心力衰竭的發病率為0.9%，近20～30 年，心力衰竭的病因由風濕性心臟瓣膜病轉變為冠心病。據《中國心血管病報告2018》統計，我國心血管患病人數2.9 億，其中心力衰竭450 萬［33］。心力衰竭患病率隨年齡的增加而明顯上升。

7.3.2 病理生理特點 （1）左心室肥厚：高血壓左心室肥厚首先反映在室間隔增厚上，后者是心臟大小循環所共有的部分，對左右心室收縮功能均有十分重要的作用。（2）舒張功能減退：舒張期心力衰竭的特征是左心室容積減少和舒張末壓升高，左心室射血分數正?；蜉p度減低。這主要是由于心室肌松弛性和順應性減低使心室充盈減少；為增加心室充盈，左心室必須提高充盈壓而獲得正常的心室充盈和每搏量。另外左心室肥厚使心肌細胞肥大，尤其是心肌纖維化使心肌舒張期壓力-容量關系發生變化，也使心腔內舒張壓升高，因此左心室肥厚可引起舒張功能減退。高血壓早期心臟結構功能改變，其中舒張功能減退約占11%。（3）收縮功能減退：已知有左心室肥厚者比無左心室肥厚者心力衰竭發生率高10 倍，這是因為長期壓力升高引起后負荷過度增高，引起血管壁厚度及心臟向心性肥厚和舒張期松弛性受損，最終出現心肌收縮力下降，心腔擴大，心室舒張末期容量增大，心室充盈壓和心房壓力均增高，肺靜脈回流受阻，發生高血壓心臟病急性或慢性左心衰竭。

7.3.3 臨床診斷要點及鑒別點

7.3.3.1 臨床診斷要點 （1）高血壓病史。（2）臨床表現：在心功能代償期僅有高血壓的一般癥狀；當心功能失代償時，可出現左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現呼吸困難，重者則出現端坐呼吸、心源性哮喘，甚至發生急性肺水腫；久病患者可發生右心衰竭最終導致全心衰竭。（3）體格檢查：發現心尖搏動增強呈抬舉性，心界向左下擴大，主動脈瓣區第二心音亢進可呈金屬調，肺動脈瓣聽診區可因肺動脈高壓而出現第二心音亢進，心尖區和/或主動脈瓣區可聞及Ⅱ～Ⅲ/Ⅳ級收縮期吹風樣雜音，左心衰竭時心尖部可聞及舒張期奔馬律。全心衰竭時，皮膚黏膜重度發紺、頸靜脈怒張、肝大、水腫及出現胸、腹腔積液等。（4）實驗室檢查：心電圖檢查有單側或雙側心室肥大及/或勞損，P 波增寬或出現切跡，V1 導聯中P 波終末電勢（PTF-V1）增大，各種心律失常等。胸部X 線檢查有主動脈迂曲擴張、左心室或全心擴大、肺間隔線出現、肺淤血等。超聲心動圖示單側心室或雙側心室肥厚擴大，左心室舒張功能減退，射血分數降低等。

7.3.3.2 高血壓性心臟病鑒別診斷 主要與肥厚型心肌病相鑒別，前文已介紹鑒別要點。

7.3.4 常規治療及治療的特殊點 （1）及早控制血壓：早期降壓達標是治療高血壓性心臟病的首要任務，應考慮收縮壓目標值＜140 mm Hg。（2）逆轉左心室肥厚：Framingham 心臟研究通過長期隨訪已經證實逆轉左心室肥厚，心血管死亡率下降。逆轉左心室肥厚包括非藥物治療：優化生活方式，低鹽飲食；控制體質量；限酒；減少某些交感活性激素，如兒茶酚胺升高、RAAS 激活應激狀態等。降壓藥物中ACEI、ARB 可能預防左心室肥厚及心肌纖維化的發生。動物實驗和人體研究也證實CCB 能逆轉左心室肥厚。（3）心力衰竭治療：心力衰竭一旦出現明顯癥狀時死亡率就很高，因此要加強對早期無癥狀心力衰竭（收縮期或舒張期心功能減退）的防治。對于收縮性心力衰竭，建議使用ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑、ARB 和/或醛固酮受體拮抗劑，降低死亡率及住院率。對于舒張性心力衰竭（射血分數保留的心力衰竭）的高血壓患者，至今尚無證據顯示降壓治療或者任何降壓藥物是有益的。然而，對于這些患者及高血壓合并收縮功能下降的患者，應考慮將收縮壓降至140 mm Hg 以下。

8 泌尿系統疾病與高血壓

8.1 腎實質性疾病

8.1.1 流行病學特點 腎實質性高血壓是指包括急慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等多種腎臟病變引起的高血壓，是繼發性高血壓最常見的原因，占全部高血壓的5%～10%。我國目前仍以急慢性腎小球腎炎為主，但糖尿病腎病逐年增多［34-35］。

8.1.2 病理生理特點 腎實質性高血壓的主要發病機制是球-管失衡導致的水鈉潴留，其次是交感神經系統及腎素-血管緊張素系統的激活，其他因素還包括內皮素、氧化應激和炎性遞質等［34-35］。

8.1.3 臨床診斷要點及鑒別點 腎實質性高血壓與原發性高血壓腎損害較難區分，如條件允許應行腎穿刺活檢以確診。以下要點提示腎實質性高血壓的可能性更大：（1）血壓重度增高，尤以舒張壓增高明顯；（2）在發現血壓增高時已合并血尿、蛋白尿；（3）血壓增高的程度及病程與蛋白尿的程度及腎小球濾過率的降低不匹配；（4）腎性貧血出現較早；（5）眼底出血滲出病變［34-35］。

8.1.4 常規治療及治療的特殊點 腎實質性高血壓的治療應從控制原發病和降低血壓兩方面著手。（1）原發腎臟疾病如能明確病理類型，應及時給予相應治療，如免疫抑制劑或激素，以逆轉甚至根治。（2）降壓目標值：＜140/90 mm Hg，如能耐受，尤其是合并蛋白尿者，可進一步降低至120～130/70～80 mm Hg。（3）降壓藥物的選擇：ACEI 或ARB 應作為首選，可聯合長效CCB和利尿劑。若血肌酐水平＞265 μmol/L，或腎小球濾過率低于30 ml/min，應慎用RAAS 抑制劑，可聯合應用二氫吡啶類CCB、α-受體阻滯劑及β-受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑應替換成袢利尿劑［34-35］。

8.2 腎血管性疾病

8.2.1 流行病學特點 腎血管性高血壓是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓，一般認為不足高血壓人群的5%。50 歲以后主要病因是腎動脈粥樣硬化，年輕人主要病因為腎動脈纖維肌性發育不良和大動脈炎［36］。

8.2.2 病理生理特點 腎動脈狹窄可導致腎實質缺血，激活RAAS，外周血管收縮、水鈉潴留，從而升高血壓［36］。

8.2.3 臨床診斷要點及鑒別點 下述因素提示腎血管性高血壓：（1）35 歲以前或50 歲以后發生高血壓；（2）病程短而血壓水平重度增高，降壓藥療效差；（3）原有高血壓的中老年人血壓短期內迅速惡化，尤以舒張壓升高明顯；（4）四肢血壓不對稱或無脈癥；（5）腹部/頸部血管雜音；（6）ACEI 或ARB 降壓幅度非常大或誘發急性腎功能不全；（7）與左心功能不匹配的發作性肺水腫。實驗室檢查中最特異性的是腎素活性明顯升高，還可見尿蛋白弱陽性或血肌酐輕度升高、血鉀輕度降低。腎臟B 超示雙腎大小不一致，腎血管超聲及腎動脈CT/MRA 可提供腎動脈狹窄的解剖學診斷，卡托普利腎圖試驗可提供腎動脈狹窄的功能學診斷。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的“金標準”［36］。

8.2.4 常規治療及治療的特殊點 腎血管性高血壓治療的目的主要是降低血壓和保護腎功能。（1）腎動脈血運重建：如患腎出現萎縮趨勢或腎功能明顯下降，或藥物治療血壓難以控制，則有血運重建的指征。腎動脈血運重建術包括單純球囊擴張、支架置入術和外科手術。選用何種方式取決于腎動脈狹窄的病因，如纖維肌性發育不良可單純球囊擴張，而動脈粥樣硬化性病變則首選經皮腎動脈支架置入術（PTRA），大動脈炎患者在介入治療前必須判斷炎癥活動狀態。但如患側腎臟已明顯萎縮（長徑＜7.0 cm）或腎小球濾過率＜10 ml/min，則失去了血運重建的機會。（2）藥物治療不能阻止腎動脈狹窄的進展，僅起到幫助控制血壓的作用。單側腎動脈狹窄呈高腎素者首選ACEI 或ARB，必須從小劑量開始，逐漸增加劑量。服藥1～2 周復查血鉀和血肌酐水平，血鉀明顯升高，或血肌酐較基線升高30%以上需要減量或停藥。對于雙側或單功能腎腎動脈狹窄患者禁用此類藥物［36］。

8.3 腎上腺疾病 多種腎上腺疾病與血壓增高有關，主要包括原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤和庫欣綜合征，每種疾病的診治要點見表4［37-39］。

8.4 透析患者降壓藥物的應用及注意事項

8.4.1 流行病學特點 高血壓是透析患者常見的并發癥之一，有報道維持性血液透析患者高血壓的發生率高，達70%～90%［40］。

8.4.2 病理生理特點 與前述腎實質性高血壓一致，透析患者高血壓最主要的原因是水鈉潴留，其他還包括交感神經系統和RAAS 激活、促紅細胞生成素（EPO）應用、OSAS、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。與非透析者相比，透析患者的血壓隨透析治療發生周期性變化，總體表現為透析中逐漸下降，透析間期逐漸升高。透析過程中可出現矛盾性高血壓，與毒素快速清除引起透析失衡綜合征、透析液鈣濃度過高導致血管收縮和心肌收縮力增加、快速脫水激活RAAS 等有關［40］。

8.4.3 臨床診斷要點及鑒別點 透析患者在非透析日3 次以上診室血壓高于140/90 mm Hg 即可診斷，鑒別診斷主要在于分析患者血壓升高的主要機制，從而進行更有針對性的治療［40］。

8.4.4 常規治療及治療的特殊點 透析患者高血壓的治療需要綜合多種藥物及非藥物干預措施：（1）控制干體質量：維持干體質量是控制透析患者血壓的基礎，可通過調整透析方案達到，同時透析間期限制攝入量以控制體質量增長；（2）減少鈉攝入：2017 歐洲高血壓學會（ESH）共識建議透析患者每日鹽攝入量＜4 g；（3）降壓藥物：5 種一線降壓藥物在透析患者均可應用，但要注意首選蛋白結合率高透析不被清除的藥物，如藥物可通過透析清除，應該在透析后給藥［40］。

8.5 促紅細胞生成素應用后高血壓的處理

8.5.1 流行病學特點 l7%～47%的患者用促紅細胞生成素后發生高血壓或原有高血壓進一步加重，有時可出現高血壓腦病和腦血管意外，血壓升高與紅細胞比容（HCT）呈正相關［41-42］。

表4 腎上腺疾病的診治要點Table 4 Diagnosis and treatment of adrenal diseases

8.5.2 病理生理特點 促紅細胞生成素升高血壓的機制尚未明確，可能與紅細胞生成增加導致血液黏度增加和血容量增多、末梢血管異常反應性收縮及增多的血紅蛋白與血管內皮舒張因子（EDRF）結合使血壓升高有關［41-42］。

8.5.3 臨床診斷要點及鑒別點 患者使用促紅細胞生成素后出現高血壓或原有高血壓加重，需要考慮促紅細胞生成素導致的高血壓。主要鑒別在于這些患者通常為慢性腎臟病患者，難治性高血壓常見，故在血壓難以控制時，要考慮多方面因素，而不僅歸因于促紅細胞生成素的使用［41-42］。

8.5.4 常規治療及治療的特殊點 控制HCT 上升速度和程度可預防促紅細胞生成素所致的血壓增高，措施包括初始用量應＜150 U·kg-1·周-1，HCT 升高速度每周＜1%，控制HCT ≤33%。改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南建議，每個月控制血紅蛋白升高幅度在10～20 g/L，如果任意兩周內血紅蛋白增加超過10 g/L，促紅細胞生成素劑量應降低約25%［41-42］。

9 腦部疾病與高血壓

高血壓是動脈粥樣硬化最主要的危險因素。高血壓導致的腦動脈硬化，臨床常見的表現形式有腦梗死、腦出血。據統計，70%～80%的腦卒中患者都有高血壓病史［3］。高血壓可以引起腦血管疾患，同樣腦部本身的疾患（腦血管或腦實質的病變）也可以引起血壓的異常，成為繼發性高血壓的原因。后者雖然少見，但必須引起重視。由于頭顱外殼堅實且相對密閉，腦容量的增加會影響顱內壓的變化，顱內壓的增高會影響血壓的變化。增加大腦容量的情況可見于：腦實質的腦出血（創傷、腫瘤、高血壓性）、水腫、炎癥、蛛網膜下腔出血、腦脊液的循環不暢等。顱內壓急劇升高時，患者出現血壓升高、脈搏減慢、呼吸節律紊亂及體溫升高等變化，這種變化稱庫欣（Cushing）反應。

9.1 與高血壓相關導致的腦部動脈硬化性疾患的處理原則

9.1.1 急性缺血性腦血管病患者的血壓處理原則 約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應激狀態等。多數患者在卒中后24 h 內血壓自發降低。病情穩定而無顱內高壓或其他嚴重并發癥的患者，24 h 后血壓水平基本可反映其病前水平。腦卒中急性期的降壓處理要謹慎，降壓同時注意腦灌注。目前關于卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據。中國急性缺血性腦卒中降壓試驗（CATIS）提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的［43］。卒中后低血壓雖很少見，但要注意。原因有主動脈夾層、血容量減少及心排血量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。

推薦意見：（1）準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓＜180 mm Hg、舒張壓＜100 mm Hg。（2）缺血性腦卒中后24 h 內血壓升高的患者應謹慎處理，應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓≥200 mm Hg 或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩定，血壓持續≥140/90 mm Hg，無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心排血量減少的心臟問題。

9.1.2 急性腦出血的血壓管理 （1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療。（2）當急性腦出血患者收縮壓＞220 mm Hg 時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓＞180 mm Hg 時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160/90 mm Hg 可作為參考的降壓目標值（Ⅱb，B）。（3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5～15 min 進行1次血壓監測（Ⅰ級推薦，C 級證據）。

9.1.3 病情穩定的腦卒中患者的血壓管理 （1）抗高血壓藥物的治療能使卒中復發風險降低22%。遵循指南，病情穩定的卒中患者，降壓目標＜140/90 mm Hg。（2）頸動脈超聲對發現顱外頸部血管病變，特別是狹窄斑塊，很有幫助；經顱多普勒超聲（TCD）可檢查顱內血流、微栓子及監測治療效果。（3）顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（70%～99%），推薦血壓達到＜140/90 mm Hg。注意患者自我感受，個體化確定降壓目標值，保證大腦的灌注壓力。

9.2 腦實質疾病引起的血壓變化 顱內占位病變、顱內感染性疾患、顱內神經內分泌腫瘤引起的血壓升高均有報道。如對患者的癥狀體征不加以仔細的觀察判斷，很有可能被漏診?；颊呤紫鹊谋憩F是頭痛、血壓升高，且血壓控制下來后，仍然有明顯的頭痛、嘔吐不緩解，要注意腦部疾病的并存或腦部占位引發的血壓增高。完善頭顱CT、MRI、腦血管造影檢查，對明確診斷將會有幫助［44］。

10 睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓

10.1 流行病學特點 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）與高血壓常合并發生，是繼發性高血壓的重要原因。50%～92%的OSAHS 患者合并有高血壓，而30%～50%的高血壓患者同時伴有OSAHS［45］。頑固性高血壓與OSAHS 關系更為密切，在OSAHS〔呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥10 次/h〕患者中頑固性高血壓患病率為83%［46］。早在2003 年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國委員會第7 次報告（JNC-7）中已明確將睡眠呼吸暫停列為繼發性高血壓主要病因之一［47］。

10.2 病理生理特點 OSAHS 和高血壓關系密切，可通過多種機制參與血壓升高：（1）交感神經興奮：①反復發作的呼吸暫停，造成低氧血癥和高碳酸血癥，通過反饋機制，造成刺激主動脈弓和主動脈體的化學感受器，使交感神經活性增加，血壓升高；②在睡眠過程中反復的低氧、復氧，導致睡眠結構的紊亂；③反復的覺醒、喚醒，導致睡眠的片段化，也導致交感神經的興奮性增高，從而導致血壓的升高［48］。（2）化學反射的異常：①反復的低氧血癥刺激位于頸動脈體外周化學感受器；②高碳酸血癥刺激中樞腦干的化學感受器，反復的低氧血癥和高碳酸血癥均會導致交感神經的興奮性增加［49］，而導致血壓增高；③RAAS：反復的低氧和高碳酸血癥激活RAAS，OSAHS 患者持續氣道正壓（CPAP）治療可改善夜間的低氧，并降低夜間血壓及日間血壓，并觀察到血漿醛固酮水平及腎素活性的降低［50］。

10.3 臨床診斷要點及鑒別點 與OSAHS 相關聯的高血壓稱為阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓，診斷應包含兩部分內容。（1）高血壓診斷同前。（2）OSAHS診斷：主要根據病史、體征和多導睡眠監測（PSG）結果進行診斷。診斷標準：①臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡〔Epworth嗜睡量表（ESS）＜9分〕等癥狀，體征可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI≥5次/h者；②對于日間嗜睡不明顯評分（ESS 評分≥9 分）者，但AHI ≥10 次/h，或者AHI ≥5 次/h 同時存在認知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1 項或1項以上合并癥者也可確立診斷［51］。（3）阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的診斷：①血壓24 h 持續的升高（非杓型或者反杓型）；②血壓可以伴隨有呼吸暫停呈周期性的升高，或睡眠時血壓高峰的出現與呼吸暫停發生、睡眠時相、低氧程度、呼吸暫停持續時間有明顯的相關性。（4）病變程度判斷：根據AHI 和夜間最低血氧飽和度（SpO2）將OSAHS 分為輕、中、重度，其中以AHI 作為主要判斷指標，夜間最低SpO2作為參考（見表5）。

10.4 常規治療及治療的特殊點 CPAP 聯合降壓藥物治療較單純藥物治療降壓療效好。

OSAHS 的治療：（1）病因治療。糾正導致OSAHS或使之加重的基礎疾病，如甲狀腺功能減低等。（2）生活方式改變，包括減肥、戒煙、戒酒、日間避免過于勞累。（3）慎用鎮靜催眠藥、側位睡眠等。（4）無創氣道正壓通氣治療，適用于中重度患者。①普通及智能型CPAP（Auto CPAP）通氣（最為常用）；②雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣，有二氧化碳潴留明顯者建議使用?？捎煞氰夹突蛘叻磋夹突謴?杓型［52］。

對于OSAHS 合并高血壓的藥物降壓治療，選擇降壓藥應注意以下問題：（1）首先考慮24 h 長效降壓，對夜間血壓增高的患者，可在睡前服用一種腎素-血管緊張素系統抑制劑（RAASI），如ACEI、ARB［53］。（2）要考慮藥物對睡眠各階段的降壓作用：CCB 對OSAHS程度無影響。OSAHS 患者存在腎素血管緊張素系統過度激活的現象，ACEI 或ARB 不僅能夠明顯降低血壓，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結構作用。由于OSAHS患者經常合并血脂、血糖異常，除應注意控制上述危險因素外，還要考慮藥物對代謝方面的影響［54］。（3）避免使用的降壓藥物：①中樞性降壓藥物：不選擇具有中樞鎮靜作用的降壓藥物，以免加重呼吸暫停，如利血平、可樂定等。②非選擇性β-受體阻滯劑：OSAHS患者呼吸暫停和低氧血癥可致潛水樣反射，激活心臟迷走神經反射，引起心動過緩，甚至心臟停搏，故β-受體阻滯劑應避免使用；同時對有明顯氣道阻塞的患者在使用β-受體阻滯劑時也應慎重。

11 心理障礙與高血壓

11.1 高血壓合并心理障礙的流行病學特點 據WHO統計，全球抑郁癥發病率約為11%，僅次于心血管疾病、癌癥、糖尿病而居第4 位。據估計，我國約有1.73 億以焦慮、抑郁癥狀為主的精神障礙患者。國外研究報道高血壓患者中抑郁的發生率為20%～30%［55］，國內的研究結果與之相似。高血壓患者合并焦慮障礙的發病率更高，達40%～50%［56］。高血壓的控制程度與是否合并心理障礙密切相關。

11.2 高血壓與心理障礙共病的發病機制 心理社會因素造成的不良刺激，使皮質對下丘腦和延髓等處的血管運動中樞的調節作用失常，血管收縮神經沖動占優勢，引起小動脈緊張度增高，導致血壓升高。此外，微血管發生適應性改變，管壁增厚 ，周圍血管阻力增高，血壓繼續升高［57］。行為方式異常如生活方式、飲食、酗酒、吸煙、缺乏運動等通過垂體-下丘腦-腎上腺軸，使RAAS 慢性激活，神經遞質傳導失調，使得高血壓和心理障礙之間的關系變得更加復雜。

表5 成人OSAHS 病情程度判斷依據Table 5 Criteria for judging the severity of OSAHS in adults

11.3 高血壓患者心理障礙的特性 （1）心理因素導致血壓升高：由于各種應激因素引起的血壓升高稱為應激性高血壓。這一類患者通過相應心理治療后高血壓完全可以控制，不需要長期服用降壓藥物。（2）高血壓與心理障礙共存。

11.4 高血壓患者心理障礙的識別 （1）高血壓診斷評估；（2）高血壓合并心理障礙患者的識別：①焦慮、易激惹；②失眠、夜驚、多夢；③抑郁、乏力；④胃腸不適、厭食；⑤頭懵、頭疼、頸部痛、背部痛、腹部隱痛；⑥記憶力下降。（3）心理量表測試：目前識別心理障礙比較有效快速方便的是應用心理量表，如軀體化癥狀自評量表、患者健康問卷9 項（PHQ-9）（見表6）、廣泛焦慮問卷7 項（GAD-7）（見表7）、綜合醫院焦慮抑郁量表（HAD）等。對于基層醫生，心理障礙相關量表只作為粗篩查用，因軀體化癥狀自評量表和HAD，非精神科醫生需要經過培訓后才能用于臨床，在此不再列表。

11.5 高血壓患者的雙心治療

11.5.1 抗高血壓治療 首選抑制交感活性的藥物，ACEI、ARB、選擇性β1或α1、β1-受體阻滯劑。

11.5.2 心理治療及抗焦慮抑郁藥物的應用 高血壓患者伴有心理障礙時，應對患者進行積極的心理疏導，此外考慮抗抑郁焦慮藥物加降血壓藥物聯合應用。PHQ-9、GAD-7 測評≥14 分者請精神?？七M一步診斷與治療。

有安全性證據用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物簡介如下：（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）：如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等，是世界精神病協會（WPA）推薦的首選藥物，由于一般2 周以上起效，適用于達到適應障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況。建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從1/4 量開始，每5～7 天緩慢加量至最低有效劑量。（2）苯二氮類：如地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等，用于焦慮癥和失眠的治療。特點是抗焦慮作用起效快。注意事項：有呼吸系統疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導致呼吸困難。長期使用會產生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應。建議連續應用不超過4 周，逐漸減量停藥。（3）唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮類基礎上開發的新型助眠藥物，沒有肌松作用和成癮性。特點是對入睡困難效果好，晨起沒有宿醉反應。但相應缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。沒有抗焦慮作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出現入睡前幻覺（視幻覺為主）。（4）氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）：該藥是一個復合制劑，含有神經松弛劑（氟哌噻噸）和抗抑郁劑（美利曲辛），其中美利曲辛含量為單用劑量的1/10～1/5，降低了不良反應，并協同調整中樞神經系統功能、抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。

12 內分泌疾病與高血壓

內分泌高血壓是繼發性高血壓中的重要一類。因內分泌組織增生或者腫瘤導致的多種內分泌疾病引起，由于其相應的激素如兒茶酚胺、糖皮質激素、腎素血管緊張素、醛固酮等激素分泌過多，導致機體血壓動力學改變而引起血壓升高，這種內分泌激素分泌增多而導致的高血壓，稱為內分泌性高血壓。本章中重點講述糖尿病、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀旁腺功能亢進癥及先天性腎上腺皮質增生癥。

表6 患者健康問卷9 項（PHQ-9）抑郁癥篩查量表Table 6 PHQ-9 depression screening scale

表7 廣泛焦慮問卷7 項（GAD-7）焦慮癥篩查量表Table 7 GAD-7 anxiety screening scale

12.1 糖尿病與高血壓 糖尿病是胰島素分泌不足或者胰島素抵抗引起的一類疾病，引起血糖升高及血糖升高引起的并發癥，臨床上常見糖尿病合并高血壓患者。

12.1.1 流行病學特點 高血壓在糖尿病中很常見，其患病率取決于糖尿病類型和持續時間、年齡、性別、種族、BMI、血糖控制史及腎臟疾病的存在［58］。兩病合患在人群中有較高的比例，在原發性高血壓門診患者中，發現糖尿病患病率高達 24.3%，遠遠高于非高血壓人群；在 2 型糖尿病患者中有30%～50%合并有高血壓，我國為55%［59］。

12.1.2 病理生理特點 胰島素抵抗對腎臟及水鈉代謝平衡的不良影響在高血壓發病的病理過程中扮演重要角色。胰島素可以加強遠曲小管對鈉的重吸收，主要是通過提高鈉轉運通道的表達，并降低鈉的排出［60］；高胰島素血癥還可以通過對近端小管鈉-氫交換作用的加強促進水鈉潴留的發生和發展，并最終導致高血壓的發生。高胰島素血癥所致的氧化應激狀態對高血壓產生有一定促進作用：主要是通過使機體對血管收縮及加壓物質如血管緊張素Ⅱ等反應增強從而促進收縮壓的升高［61］。空腹血糖受損（IFG）也是高血壓發病的危險因素［62］。高血壓患者常伴有RAAS 活性增加，RAAS 持續激活是導致高血壓的一個重要因素，RAAS 活性越高，空腹血糖水平越高，患糖尿病的風險越大［63］。

12.1.3 臨床診斷要點 按照糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀加任意血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h 血糖≥11 mmol/L。高血壓診斷標準同前。

12.1.4 治療要點 （1）對癥降低血糖：包括口服降糖藥及注射胰島素。（2）高血壓治療推薦：①對于高血壓140/90～160/100 mm Hg，給予生活方式改變和單一藥物治療，推薦優選ACEI、ARB，尤其合并蛋白尿或者腎病、有心血管風險因素者。②對于血壓≥160/100 mm Hg：起始用兩種藥物治療，如果合并蛋白尿，優選ACEI、ARB，聯合治療首選CCB，其次聯合小劑量噻嗪類利尿劑〔對于肌酐＞265 mmol/L 或 eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，宜選袢利尿劑〕，如果沒有蛋白尿就是在起始治療藥物的基礎上加用其他藥；對于有心絞痛或者陳舊性心肌梗死患者，可聯合使用β-受體阻滯劑；如果血壓不達標，可以給予3 種降壓藥：優選RAAS 抑制劑+CCB+利尿劑。（3）降壓目標：對于糖尿病患者，2017 年中國糖尿病防治指南建議，血壓目標一般在130/80 mm Hg，對于老年或伴冠心病糖尿病患者，可根據患者情況相應地放寬至＜140～150/90 mm Hg。對于有腎臟、眼睛、腦血管損傷的需＜130/80 mm Hg，對于合并并發癥或有藥物不良反應的患者在不發生藥物不良反應的情況下采用更嚴格的降壓目標（如＜120/80 mm Hg），更低的血壓目標對于有心血管疾病高風險的患者有益，故盡可能降低至更低的血壓。（4）對于沒有蛋白尿和高血壓的糖尿病患者，RAAS 抑制劑（ACEI、ARBs）并沒有阻止糖尿病腎病的發展，不建議使用RAAS 抑制劑預防治療。

12.1.5 高血壓的管理 （1）飲食管理：合理膳食、多運動、戒煙戒酒、低鹽低脂糖尿病飲食等，控制體質量。（2）控制血糖、血壓在目標范圍內，降脂治療。（3）隨訪：定期檢測血壓、血糖，復查肝腎功能、血脂、電解質、尿酸、尿蛋白、尿微量白蛋白/肌酐等的變化，眼底鏡檢、頸動脈超聲檢查等。

12.2 甲亢與高血壓 指甲狀腺呈現高功能狀態，持續產生和釋放過多的甲狀腺激素，引起高代謝和交感神經系統興奮性增加的一系列臨床癥狀。甲亢可以引起心臟損害，主要表現為心臟增大、心律失常、高血壓、心力衰竭等。

12.2.1 流行病學特點 在繼發性高血壓患者中甲亢患者占13%［64］，國外報道甲亢患者的高血壓患病率高于甲狀腺功能正?；颊叩陌l病率［65］。

12.2.2 病理生理特點 甲狀腺激素直接作用于心肌細胞，提高心肌兒茶酚胺作用和敏感性，同時，甲狀腺素分泌過多使交感神經興奮性增加，提高心肌兒茶酚胺作用和敏感性，引起心動過速，收縮壓增加。甲亢時代謝亢進，外周組織耗氧量增加致使外周血管擴張、動靜脈交通支開放，阻力下降，導致心臟舒張期大動脈的壓力即舒張壓下降［66］。故脈壓增大。

12.2.3 臨床診斷要點 典型的臨床癥狀即可診斷，不典型臨床癥狀，依靠甲狀腺激素的測定和一些特殊檢查，如甲狀腺攝131I 檢查即可診斷。

12.2.4 鑒別診斷 （1）嗜鉻細胞瘤：本病的高代謝癥候群、心動過速、多汗酷似甲亢，但嗜鉻細胞瘤高血壓發病率較高，一般舒張期血壓升高常見，血尿兒茶酚胺及其代謝產物升高，且無甲狀腺腫大，檢查甲狀腺功能正常。（2）原發性高血壓病：一般起病緩慢，有家族史，體檢時發現血壓升高，無高代謝癥候群，檢查甲狀腺功能正常，可資鑒別。

12.2.5 治療方法 （1）清淡飲食，低鹽低碘飲食。（2）治療原發病：對甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和甲狀腺次全切除術，根據甲亢治療指南選擇相應的治療方案。（3）對癥處理高血壓、心力衰竭及心房顫動：高血壓治療優選β-受體阻滯劑和利尿劑，β-受體阻滯劑主要為非選擇性的β-受體阻滯劑，可同時阻斷β1和β2受體，如普萘洛爾。心功能不全的治療：同普通心力衰竭治療，利尿劑降低前負荷，血管擴張劑降低心臟前后負荷，如硝酸甘油、硝普鈉等；加強心肌收縮力。心房顫動治療：轉復（＜48 h）、降低心室率及抗凝治療。

12.3 甲狀旁腺功能亢進與高血壓 由于甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌所引起的甲狀旁腺分泌過多，其經典臨床表現包括反復發生腎結石、骨質疏松、消化道潰瘍、明顯乏力、惡心嘔吐及神經精神癥狀等。

12.3.1 流行病學特點 甲狀旁腺功能亢進發病率我國尚缺乏報道，國外報道其發病率高達1/1 000～1/500，該病女性多見，男女比例1∶3，發病率隨年齡增加而增加，大多數為絕經后婦女，為普通人群的5 倍［67］。甲狀旁腺功能亢進患者約有1/3 合并高血壓。

12.3.2 病理生理特點 主要的病理生理特點是甲狀旁腺分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH）［68］，PTH 與骨和腎臟的PTH 受體結合，使骨吸收增加，鈣釋放入血，腎小管回吸收鈣的能力增加，并增加腎臟1，25-二羥維生素D2的合成，后者作用于腸道，并增加腸鈣的吸收，導致血鈣升高。高鈣血癥促進平滑肌收縮、血管鈣化，引起血壓升高。

12.3.3 臨床診斷要點 主要是鈣代謝紊亂所致的全身癥狀：臨床主要表現為骨關節疼痛、病理性骨折、反復泌尿系感染及泌尿系結石。心血管方面：高鈣血癥促進血壓升高、心律失常，還有肌力下降、肌肉疼痛等。臨床上高度懷疑者，應進一步定性檢查：（1）血清鈣和游離鈣：血鈣升高，血鈣＞2.7 mmol/L，可呈持續性增高，需注意白蛋白對血鈣水平的影響；血清游離鈣不受白蛋白影響，正常為（1.18±0.05） mmol/L。（2）血清磷：多數＜1 mmol/L。（3）血清堿性磷酸酶：升高，提示骨骼受損。（4）血甲狀旁腺激素：對診斷至關重要，高于正?；蛘７秶呦匏剑瑒t高度懷疑甲狀旁腺功能亢進。（5）影像學診斷：骨骼X 線檢查提示骨質疏松、骨質軟化；骨顯像等。（6）超聲檢查：甲狀旁腺超聲檢查，為定位診斷的有效手段，可進一步行針穿刺檢查。（7）放射性核素及CT、MRI 檢查可有助于診斷，還有正電子發射計算機斷層顯像／計算機斷層掃描（PET/CT）：可以反映甲狀旁腺的代謝情況，其分辨率更高，檢查耗時更少。原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）診斷成立后，還需考慮發生病變的甲狀旁腺的性質，因為不同病理類型所選術式、術后管理均不同，病變性質主要依賴于術前穿刺病理或術中冷凍快速病理診斷。

12.3.4 治療方法 （1）同常規甲狀旁腺功能亢進治療；（2）甲狀旁腺切除術后可使血壓降低或可減少降壓藥物的使用［69］。

12.4 先天性腎上腺皮質增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）與高血壓 CAH 是一組由腎上腺皮質類固醇合成通路各階段各類催化酶的缺陷，引起以皮質類固醇合成障礙為主的常染色體隱性遺傳性疾病。CAH 以21-羥化酶缺陷癥（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）最常見，有發生致命的腎上腺失鹽危象風險，高雄激素血癥致生長和性腺軸紊亂。但其有確定的藥物治療。其中11β-羥化酶缺乏和17α-羥化酶缺乏可引起高血壓。

12.4.1 流行病學特點 在世界范圍內的活產新生兒發病率為1/15 000～1/10 000，以21 羥化酶缺乏癥最為常見，占90%～95%，其11β-羥化酶缺乏癥占3%～8%，17α-羥化酶缺乏比較罕見，約占CAH 的1%。

12.4.2 病理生理特點 （1）11β-羥化酶缺乏是由于CYP11B1 基因突變引起，導致11β-羥化酶活性失活，導致皮質醇合成不足、腎上腺雄激素合成過多的臨床表現，由于去氧皮質酮（deoxycorticosterone，DOC）的鹽皮質激素作用，2/3 的經典型 CYP11B1 患者在兒童中期出現高血壓，很少出現低血鉀，也不易出現腎上腺危象。（2）17α-羥化酶缺乏癥：是由于CYP17A 基因突變造成的，CYP17A 的缺乏使糖皮質激素和腎上腺源性激素生成減少，為生成足夠的具有較弱糖皮質激素作用的腎上腺皮質酮去代替皮質醇，去氧皮質酮水平急劇升高，去氧皮質酮有鹽皮質激素作用，可導致高血壓、低血鉀及性腺功能減退等表現。

12.4.3 臨床診斷要點 凡出生時外生殖器畸形，陰蒂肥大，陰莖粗大，小嬰兒有失鹽、體質量不增或外陰難辨認性別，應懷疑本病，對于臨床上存在高血壓、低血鉀，伴有性發育異常的患兒應考慮17-羥化酮缺陷癥（17-OHD）的可能。實驗室檢查：羥孕酮（17-OHP）與皮質醇水平是篩查指標。經典型患者血漿17-OHP水平通常超過100 μg/L，對于非典型患者，隨機的17-OHP 水平可能正常，需要進一步行ACTH 刺激試驗來觀察17-OHP 的變化。

12.4.4 治療方法 （1）糖皮質激素是經典型CAH 主要的治療藥物。通過糖皮質激素的替代，可以有效減少ACTH 和雄激素的過多分泌。一般小劑量氫化可的松10～20 mg·（m2）-1·d-1。加用鹽皮質激素（常用為9α-氟氫可的松）以維持水鹽代謝的平衡。青春期開始補充性激素。（2）外科治療對于藥物治療不能控制的難治性CAH 患者，腎上腺切除術是一種可選的治療方法［70-71］。

13 大血管疾病與高血壓

13.1 動脈夾層

13.1.1 流行病學特點 多項研究均指出未控制的高血壓是主動脈夾層（aortic dissection，AD）最主要的危險因素之一。為期10 年的牛津血管研究調查得出，主動脈夾層在每年每十萬人中約發生6 例，發病率隨年齡增長而升高；男女比例為1.5∶1，且女性的發病年齡明顯高于男性［72］。在一項瑞典的研究中，男性發病率為16.3/100 000，女性為9.1/100 000，22% 的患者在到達醫院前死亡，接受手術治療的患者30 d 死亡率為22%，遠期生存率為66%，其中60 歲以上人群的死亡率更高［73］。67.3%的患者在發病前服用過降壓藥物，但總體來說血壓控制情況較差。在主動脈夾層發生之前的5 年中，56.0%的患者有過血壓高于140/90 mm Hg的記錄，46.0% 的患者有過至少一次收縮壓超過180 mm Hg 的記錄。在Stanford A 型夾層患者中，患病前血壓越高，院前死亡的概率越大［72］。

13.1.2 病理生理特點 主動脈夾層被定義為由壁內出血引起的主動脈壁中層破壞，并形成相通或不通的真腔與假腔。大多數情況下，這一過程起源于主動脈內膜破損，血液由此進入中膜。中膜內血栓形成后，炎性反應會使平滑肌細胞進一步凋亡，彈性纖維繼續降解，增加中膜破裂的風險［74］。升主動脈夾層向近心端蔓延可引起低灌注綜合征、心包填塞、主動脈瓣關閉不全及急性心肌缺血等嚴重并發癥；向遠心端蔓延可波及無名動脈、左頸總及左鎖骨下動脈，引起相應血管缺血癥狀。降主動脈夾層延展可引起腎臟、消化系統及下肢缺血［75］。

13.1.3 臨床診斷要點及鑒別點 主動脈夾層的診斷需要結合臨床表現、驗前概率、實驗室及影像學檢查。初始評估需要詳細的病史采集和體格檢查。對腦、心臟、腹部和四肢的詳細評估可以大致推斷出夾層的位置和撕裂程度。主動脈夾層的排除很大程度上依賴驗前概率，2010 年ACC/AHA 與2014 年ESC 指南均推薦將驗前概率作為主動脈夾層診斷中的重要工具之一。其評估基于三方面數據（見表8）：危險因素、疼痛特點和體格檢查，將每一項的得分累加，得分越高，患主動脈夾層的驗前概率越大。據此在診斷思路中做出相應調整，選擇合適的實驗室檢查手段。血漿平滑肌肌球蛋白重鏈、D-二聚體、超敏C 反應蛋白等生物標志物在主動脈夾層的診斷中很有價值，但仍需大樣本的前瞻性研究來證實。除此之外，還需行心肌損傷標志物、肌酐、乳酸、肝酶等檢查以鑒別診斷或明確有無并發癥。心電圖、胸部X線等檢查應常規進行，可以為診斷主動脈疾病提供進一步證據，或提供鑒別診斷思路。通過篩查，主動脈夾層高風險的患者應進行主動脈影像學檢查，包括經胸或經食管主動脈彩超、胸部CT 或MRI。此外，由于部分主動脈夾層患者需要手術治療，可一并檢查手術所需的項目，以縮短治療的延擱［74，76］。最初的評估應當直截了當，首先排除致死性疾病，如心肌梗死、心包填塞、心臟或主動脈破裂等情況［77］。主動脈夾層還應與急性肺栓塞、急性心包炎、氣胸、腦卒中、急腹癥等疾病相鑒別。

13.1.4 常規治療及治療的特殊點 及時治療至關重要。對所有主動脈夾層患者都應當第一時間給予止痛、穩定血流動力學治療。對于血壓高、無休克患者，需盡快控制血壓與心率，首選靜脈注射β-受體阻滯劑，將收縮壓維持在120 mm Hg 以下，目標是在維持灌注的情況下盡可能降低血壓，防止主動脈壁進一步撕裂。主動脈夾層導致的低血壓休克治療方法有限，首先應積極補液擴容，必要時可以使用血管升壓藥，但存在使夾層擴大的風險。低血壓是手術的指征。急性Stanford A 型主動脈夾層和有并發癥的B 型主動脈夾層應盡快手術治療。對于血流動力學穩定的主動脈夾層患者，應繼續密切監測生命體征，控制血壓及心率，逐步過渡至口服藥物治療［74，76］。目前認為主動脈夾層可分為急性期（0～14 d）、亞急性期（15～90 d）和慢性期（90 d 后）。慢性期血壓需控制在130/80 mm Hg 以下，并避免提重物等體力活動。首選藥物為β-受體阻滯劑，其能夠減緩夾層動脈瘤的變性，減少晚期主動脈夾層相關手術［74］。

表8 驗前概率的評估Table 8 Pre test probability evaluation

13.1.5 最新進展 一項20 人的研究發現高血壓可以導致主動脈壁機械性質的改變，長期的張力導致主動脈壁硬化，彈性纖維降解，患主動脈夾層的概率增加［78］。2017 年ACC/AHA 的高血壓指南中提出，β-受體阻滯劑的使用可以提高伴有高血壓的主動脈夾層患者遠期生存率，而ACEI則不能改善生存率［79］。夜間血壓控制不佳，尤其是夜間收縮壓超過124 mm Hg 的患者，再發心血管事件的可能性升高［80］。一項回顧性觀察研究表明血壓波動是主動脈夾層的獨立危險因素［81］。對于80 歲以上，有明顯假腔的主動脈夾層患者，手術治療的生存率及生存質量遠超保守治療［82］。主動脈疾病患者是否應進行適當的體育鍛煉目前仍存在爭議，需要更多的前瞻性研究提供證據［83］。

13.2 間歇性跛行/外周動脈疾病 廣義的外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）包括除心腦動脈以外所有動脈的疾病，但通常外周動脈疾病指下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥，又稱為下肢動脈疾?。╨ower extremity artery disease，LEAD），包含從無癥狀PAD 到慢性肢體重度缺血的一系列臨床表現［75，84］。

13.2.1 流行病學特點 截至2010 年，全世界約有2 億PAD 患者，69.7%居住于中低收入國家，其中太平洋西岸國家共有約4 590 萬PAD 患者。在高收入國家中，45～49 歲PAD 發病率在女性中為5.28%，男性為5.41%，85～89 歲女性為18.38%，男性為18.83%。中低收入國家男性PAD 發病率低于高收入國家，在45～49 歲為2.89%，85～89 歲為14.94%。中低收入國家的女性發病率高于男性，尤其是年輕女性，45～49 歲女性PAD 發病率為6.31%，85～89 歲為15.22%。大多PAD 患者于50 歲后發病，65 歲后發病率呈指數增長［85］。一些心血管危險因素大大促進了PAD 的發生，如吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等［86］。其他危險因素尚不明確。單獨發生的PAD 可以被視為心血管事件風險的標志。PAD 還與心房顫動、心力衰竭等疾病有一定關聯［86-88］。

13.2.2 病理生理特點 PAD的本質是動脈粥樣硬化病變。目前認為內皮損傷是動脈粥樣硬化的始動因素。可導致本病的各種危險因素均會損傷內皮細胞，使其功能紊亂，表面抗血栓形成的特性發生改變，促凝性增加；內皮來源的血管收縮因子與擴張因子平衡發生傾斜，血管易痙攣。內皮細胞功能的改變引起了嚴重的細胞間相互作用，逐漸形成粥樣硬化斑塊，使管腔狹窄，相應器官缺血［75］。

13.2.3 臨床診斷要點及鑒別點 LEAD 起病時可以無任何癥狀，或僅有肢體發涼、麻木等不適。隨病情進展，30%～40%患者可以出現典型的間歇性跛行（intermittent claudication，IC），即行走后下肢肌肉出現疲勞、不適、痙攣或疼痛等癥狀，休息10 min 以內即可緩解。LEAD中最嚴重的類型為慢性肢體重度缺血（chronic limbthreatening ischemia，CLTI），以患肢缺血性靜息痛，伴或不伴組織缺損和感染為特點。無癥狀的LEAD 患者中有一部分，其血管病變已經十分嚴重，但可能由于其他疾病不能進行體力活動，因而并未表現出癥狀，或由于糖尿病等病變使得感覺減退，稱為隱匿性LEAD（masked LEAD）［86，88］。臨床常用Fontaine 或Rutherford 分級來評估LEAD。2017 ESC指南強調了根據傷口（W）、缺血（I）和足部感染（fl）的WIfl 分級，可用于預測截肢風險［86］。

2017 ESC 指南和2016 AHA/ACC 指南均強調了踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）的重要性，并作為Ⅰ級推薦。當ABI＜0.9，診斷 LEAD 的靈敏度為68%～84%，特異度為84%～99%。但糖尿病及終末期慢性腎臟病患者動脈僵硬，ABI 可能并不降低，因此需要進一步的實驗室檢查來明確 LEAD 的診斷。此外，2017 ESC 指南還指出，ABI 可作為心血管事件風險分級的工具。多普勒超聲（DUS）、CT 血管成像、MR 血管成像、數字減影血管造影（DSA）等影像學方法可明確狹窄的位置、程度。腳趾收縮壓、趾肱指數（TBI）和經皮氧分壓（TcPO2）均有助于LEAD 診斷，可作為補充［86，88］。LEAD 患者可以考慮進行其他部位血管病變的篩查，推薦等級為Ⅱa［88］。

13.2.4 常規治療及治療的特殊點 PAD 患者的治療需要針對局部病變和全身心腦血管事件風險兩方面來進行。預防總體心血管事件的發生至關重要，需要多學科的聯合管理。應當從非藥物和藥物兩個方面來減少心血管事件的危險因素。非藥物治療包括戒煙、減重和規律體育鍛煉等，藥物治療則包括控制血壓、血脂、血糖，以及抗血栓形成等。當日?；顒邮芟迺r，可以考慮血運重建術，對于肢端壞疽的患者則應考慮截肢治療［86，88］。

下肢PAD 伴高血壓的患者，血壓應控制在＜140/90 mm Hg。降壓過程應緩慢、漸進，防止患肢血流急劇下降?？刂蒲獕哼_標可降低心腦血管事件的發生率，還能減緩局部病變進程，降低截肢率。降壓藥物首選CCB 和RAAS 抑制劑（ACEI 或ARB），在降壓同時可以改善病變血管的內皮功能。選擇性β1-受體阻滯劑在PAD 合并高血壓的治療中有效，且并不會加劇患肢缺血程度，因此并非禁忌。利尿劑會減少血容量，增加血液黏滯度，因此不推薦應用［2-3］。

14 免疫系統疾病與高血壓

自身免疫病可以從疾病本身和治療藥物兩方面影響血壓。疾病方面包括系統性或結締組織病腎損害（如紅斑狼瘡、硬皮病等），因各種腎臟疾病導致的腎移植術后，大動脈炎引起的主動脈或腎動脈狹窄等；藥物方面有糖皮質激素、免疫抑制劑（如環孢素）、非甾體消炎藥（NSAIDs）等［2-3，79］。

14.1 流行病學特點 以腎動脈狹窄為例，一項1999—2014 年的研究調查了2 047 例腎動脈狹窄引起的高血壓，其中259 例（12.7%）是大動脈炎導致的，且腎動脈狹窄的最常見病因在不同年齡段中差別很大，≤40歲人群中最主要的病因為大動脈炎，占比60.5%，而＞40 歲人群中94.7%的病因為粥樣硬化，大動脈炎的比例僅占3.8%。除了年齡因素，女性因大動脈炎導致腎動脈狹窄的比例明顯高于男性［89］。自身免疫病的治療經常需要使用糖皮質激素，但長期應用糖皮質激素將導致醫源性庫欣綜合征。無論是醫源性還是內源性，庫欣綜合征患者中約80%存在高血壓［90］。接受糖皮質激素治療的患者中約20%出現了高血壓，且其中一些人的病情可以十分嚴重［91-92］。糖皮質激素誘發的高血壓更常出現在老年人及有高血壓家族史的人群中。環孢素導致的高血壓在硬皮病患者當中也很常見［93］。

14.2 病理生理特點 免疫結締組織病的共同特點是臨床表現為多系統損害和血清中大量的自身抗體，病理特點為累及大小不等的血管炎。當血管炎累及大動脈、腎血管及腎實質時，患者即可出現不同程度的高血壓。不同的免疫結締組織病發生繼發性高血壓的機制不完全相同，可分為：（1）病變累及腎動脈及其分支，腎供血不足，造成血管緊張素Ⅱ的上升，血壓升高，主要的疾病有系統性硬化病、結節性多動脈炎、大動脈炎、白塞病等；（2）病變累及腎實質，腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS 激活、排鈉減少，導致高血壓，高血壓又進一步升高腎小球內囊壓力，形成惡性循環，加重腎臟病變。這類疾病包括狼瘡腎炎、原發性舍格倫綜合征、顯微鏡下血管炎、類風濕關節炎等；（3）病變直接累及大血管，如主動脈縮窄，這類疾病主要為大動脈炎、白塞病；（4）非疾病本身的其他因素：長期服用某些治療藥物（如環孢素A、腎上腺皮質激素、非甾體消炎藥等）及因慢性炎癥引起的腎淀粉樣變等［2-3，79］。

大動脈炎是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異性炎性疾病，是引起血壓升高的主要病種，達半數以上大動脈炎患者并發高血壓，或以高血壓為首發表現。常累及主動脈及其主要分支如頭臂動脈干、鎖骨下動脈、椎動脈、頸動脈、肺動脈、冠狀動脈及腎動脈等，導致相應部位血管的狹窄甚至閉塞，從而引起相應癥狀和體征。病理表現為受累的血管可發生全層動脈炎。早期血管壁為淋巴細胞、漿細胞浸潤，偶見多形核中性粒細胞及多核巨細胞。由于血管內膜增厚，導致管腔狹窄或閉塞，少數患者因炎癥破壞動脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動脈擴張、假性動脈瘤或夾層動脈瘤［94］。自身免疫病常用治療藥物也可以導致高血壓（見表9）。

14.3 臨床診斷要點及鑒別點 免疫結締組織疾病導致的高血壓多有較明確的免疫結締組織病史，有蛋白尿、血尿、腎功能異常、eGFR 降低、腎臟大小或形態異常，且以上表現可早于高血壓出現，血壓常難以控制，必要時行腎臟活檢以明確診斷［3］。

大動脈炎的臨床表現缺乏特異性，主要取決于受累部位。累及腎動脈，引起腎動脈狹窄，導致腎血管性高血壓，臨床可見以舒張壓升高為主要表現，可在腹部聽診聞及腎動脈雜音；累及胸腹主動脈，導致主動脈嚴重狹窄則主要表現為上肢高血壓，下肢脈弱或無脈，雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI＜0.9），狹窄部位聽診可聞及明顯雜音。累及升主動脈，炎癥破壞動脈壁中層導致升主動脈擴張或出現升主動脈瘤，繼發主動脈瓣相對關閉不全，可出現相應體征，如主動脈瓣舒張期雜音等，臨床表現為收縮期高血壓；長期動脈炎癥導致全身動脈硬化而出現高血壓。大動脈炎也缺乏特異的血清標志物和監測疾病活動的可靠實驗室指標，臨床上習慣用C 反應蛋白和動態紅細胞沉降率（ESR）作為疾病活動的檢測指標。CT 及核磁可顯示受累血管病變，核磁檢查可通過血管壁水腫情況反映疾病活動程度。對可疑受累的動脈進行血管造影檢查可明確狹窄部位、程度、側支情況等。這些檢查對大動脈炎的診斷具有重要價值。美國風濕病學會的大動脈炎診斷（分類）標準：（1）發病年齡≤40 歲；（2）肢體間歇性運動障礙；（3）肱動脈搏動減弱；（4）血壓差＞10 mm Hg；（5）鎖骨下動脈或主動脈雜音；（6）血管造影異常。符合上述6 項中的3 項者可診斷本?。?5］。當血壓控制良好的患者突然血壓升高時，應考慮到藥物引起的血壓波動。自身免疫病治療中常見的可引起血壓波動的藥物見表2。通常，藥物引起的血壓升高幅度不大，持續時間較短，但也有導致高血壓急癥的報道。診斷時需要仔細評估患者使用的處方藥和非處方藥［93］。

14.4 常規治療及治療的特殊點 由于高血壓在免疫結締組織病患者中具有較高的發病率，在此類患者首診及治療過程中，需提高篩查高血壓的意識，一旦確診高血壓，除積極控制其高血壓外，尚需治療相應的原發免疫結締組織病。免疫結締組織病人群的血壓控制目標與其他人群相似。

已出現慢性腎臟病的患者收縮壓應當控制在130～139 mm Hg 的范圍內，可根據個體耐受程度調整。RAAS 抑制劑可以有效減輕蛋白尿，推薦使用的藥物為1 種RAAS 抑制劑與1 種CCB 或利尿劑搭配，不推薦同時使用兩種RAAS 抑制劑［2］。

大動脈炎所并發的高血壓應使用降壓藥控制血壓，以拮抗疾病本身和治療藥物引起的高血壓。CCB 是安全有效的藥物，ACEI/ARB 應慎用于單側或雙側嚴重腎動脈狹窄。常規或單純降壓治療多難以控制血壓，應積極強調對大動脈炎的治療。所有大動脈炎患者都應盡早給予足量糖皮質激素誘導緩解，維持3～4 周后逐漸減量。免疫抑制劑與糖皮質激素聯合應用可增加療效，使用過程中應嚴密監測血尿常規及肝腎功能，警惕骨髓抑制、肝功能損害等不良反應。對于已存在嚴重動脈狹窄的患者，可考慮在疾病活動控制后行血管重建術，首選腔內治療，失敗者可開放手術治療［3］。大動脈炎繼發高血壓并不少見，而疾病預后也與高血壓控制程度及造成相應器官并發癥相關。因此需要臨床醫師充分掌握大動脈炎繼發高血壓相關診治要點并予以積極治療，從而提高患者生活質量并改善疾病預后。

對于藥物引起的高血壓，停藥一般可以使患者血壓恢復正常，若無法停藥，則應增加適當的降壓藥物以控制血壓，具體治療方法及注意事項見表2。環孢素可以替換為他克莫司，這種藥物的升壓作用弱于環孢素，西羅莫司和霉酚酸酯則幾乎沒有腎毒性和升壓作用［93］。

表9 自身免疫病治療中影響血壓的藥物［3］Table 9 Drugs affecting blood pressure in the treatment of autoimmune diseases

15 腫瘤與高血壓

15.1 流行病學特點 目前，越來越多的證據提示高血壓與腫瘤之間具有一定的相關性，兩者的流行病學及病理生理學機制相似；而且，高血壓與腫瘤的危險因素相似，如年齡大、吸煙、糖尿病、高脂血癥、肥胖等；高血壓本身可能就是腫瘤發生的危險因素，并參與腫瘤發生的過程［95］。國內外研究提示，與非高血壓患者相比，高血壓患者發生腫瘤的風險更大［96-97］；同時，血壓每升高 10 mm Hg ，男性癌癥患者死亡風險可增加 12%，女性癌癥患者死亡風險可增加 6%，且和腎癌有較強的相關性［98］。而癌癥患者高血壓的患病率則與一般成年人群相似［99］。同時，近年研究提示，抗腫瘤藥物也與高血壓的發生發展密切相關；而降壓藥物在體內的長期暴露是否會引起 DNA 損傷，甚至誘發突變、導致腫瘤發生也是臨床上關注的一個問題。

15.2 合并腫瘤患者的高血壓診斷標準 結合目前相關文獻，合并腫瘤患者的高血壓的診斷標準仍為：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg。24 h 動態血壓的高血壓診斷標準為：24 h 平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mm Hg；日間≥135/85 mm Hg；夜間≥120/70 mm Hg。家庭自測血壓的高血壓診斷標準為≥135/85 mm Hg［100］。

部分合并腫瘤患者需同時接受化療。參照美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）制定的化療常見毒性分級標準中關于高血壓的評分標準，應給予相應的處理。具體包括：0 分為無或無變化；1 分為無癥狀，舒張壓呈一過性升高＞20 mm Hg，既往正常血壓升高至＞150/100 mm Hg，不需治療；2 分為經常出現或持續出現或有癥狀，舒張壓升高＞20 mm Hg 或既往正常，血壓＞150/100 mm Hg，不需治療；3 分為需治療；4 分為高血壓危象。

15.3 與高血壓發病相關的腫瘤的診治 腎上腺腫瘤、嗜鉻細胞瘤等內分泌系統腫瘤與高血壓相關，少見的腎素瘤、垂體腫瘤等亦與高血壓的發病相關［3］。詳見前面相關章節。

15.4 抗腫瘤藥物與高血壓的相關研究進展 腫瘤的化學療法引入了具有抗血管生成作用的靶向治療藥物〔血管生成抑制劑（intussusceptive angiogenesis，IA）〕，而大量研究發現高血壓是 IA 的主要不良反應之一，此類藥物主要包括血管內皮生長因子信號通路阻斷劑（蘇尼替尼、索拉非尼、安羅替尼等）和血管內皮生長因子受體抗體（貝伐珠單抗等）。IA 導致高血壓的發生率為 19%～47%。

高血壓是貝伐珠單抗最常見的心臟毒性反應，可發生在治療過程中的任何階段，且與劑量相關，其總體發生率為 4%～35%［101］。應用安羅替尼治療非小細胞肺癌的臨床試驗中，55%患者出現高血壓［102］。與安慰劑組相比，應用新型激素制劑治療前列腺癌患者的總體高血壓及嚴重高血壓（NCI 毒性分級評分 3～4 分）發病率均明顯增高，提示此類藥物可能誘發高血壓。其他用于腫瘤治療的藥物，如促紅細胞生成素和非甾體消炎藥及頸椎放射治療等，也會導致患者血壓升高［103］。

提示：參照國內外學者的建議［100］，IA 治療期間可考慮以下方面監測及控制血壓：（1）在用藥前，監測基線血壓。對于那些在治療前就有高血壓的患者，在開始IA 治療前，應將血壓控制在 150/100 mm Hg 以下；而對于已有高血壓并發癥的患者（如腦血管意外、腎病等），可能需要更嚴格的血壓控制。（2）用藥期間，應加強對血壓的監測。建議在藥物輸注之前、期間、結束時和結束1 h 后分別進行血壓評估。NCI 建議使用IA 進行化學療法的第1 個周期、治療期間每周和治療期后至少每2～3 周監測血壓。此外，對于那些在治療期間發生高血壓或原有高血壓加劇的患者，在治療停止后，仍然應該規律性地監測血壓。監測可以采取常規臨床監測（如診室血壓，必要時24 h動態血壓）或家庭自測血壓監測。（3）處理方式：如果出現了高血壓，則根據不同情況采取常規降壓藥物處理；若患者發生中度以上的高血壓（收縮壓＞160 mm Hg，舒張壓＞100 mm Hg），應暫停 IA 藥物，并給予降壓治療，直到血壓恢復到治療前水平或者低于150/100 mm Hg 時，方可恢復 IA 藥物治療；若患者的高血壓經治療1 個月后仍然未控制好或者發生高血壓危象，應永久停用抗腫瘤血管生成藥物。

15.5 降壓藥物與腫瘤的相關研究進展 現有研究提示降壓藥物與腫瘤的轉移、復發及腫瘤相關性死亡等存在一定相關性。

15.5.1 利尿劑 常用的利尿劑可分為噻嗪型利尿劑、噻嗪樣利尿劑及髓袢利尿劑。氫氯噻嗪的小鼠2 年致癌性實驗可見肝腫瘤發生率增加，而吲達帕胺的致癌性實驗結果為陰性。呋塞米的小鼠2 年致癌性實驗中，雌性小鼠乳腺癌發生率增加，雄性大鼠罕見腫瘤發病率增加。

噻嗪類利尿劑有光敏感結構，可導致DNA 氧化損傷及環丁烷嘧啶二聚體（CPDs）的形成，誘發皮膚光敏感部位的腫瘤。FRIEDMAN 等［104］發現，氫氯噻嗪用藥時間超過5 年的人群罹患唇癌的風險是對照組的4倍。目前，國際腫瘤研究機構（IARC）已將氫氯噻嗪分級為“可能對人體有致癌性”［105］。

2017 年來自丹麥南部大學和丹麥癌癥協會的學者們利用國家數據庫檢查了超過 80 000 例被診斷患有非黑素瘤皮膚癌的患者，結果發現服用氫氯噻嗪的患者患皮膚癌的風險高達7 倍。提示氫氯噻嗪增加了患鱗狀細胞癌和基底細胞癌的風險。2019 年3 月，英國和愛爾蘭高血壓學會專門發布了《氫氯噻嗪與皮膚癌風險的科學聲明》，對氫氯噻嗪應用與皮膚癌風險增加的相關性進行了分析，認為噻嗪型（芐氟噻嗪）和噻嗪樣（吲達帕胺）利尿劑在內的其他利尿劑的應用與皮膚癌風險增加無關［106］。

提示：對于已接受噻嗪類利尿劑治療，血壓穩定且控制良好的患者，可以繼續治療。對于曾患有皮膚癌并使用氫氯噻嗪的患者，建議患者進行定期檢查，應檢查所有可疑的皮膚損傷或痣，并建議患者避免暴露于陽光和紫外線下；暴露時可進行適當的保護措施，以降低皮膚癌發生風險。

15.5.2 β-受體阻滯劑 目前常用的β-受體阻滯劑包括普萘洛爾、阿替洛爾等。阿替洛爾的小鼠18 個月致癌性實驗和大鼠18 或24 個月致癌性實驗結果均為陰性，但另一項大鼠2 年致癌性實驗可見腎上腺髓質良性腫瘤發生率增加；此外雌性大鼠可見乳房纖維腺瘤，雄性大鼠可見甲狀腺髓樣癌的發生率增加。β-受體活化后可以通過促進血管表皮生長因子（VEGF）的表達，加速血管生成，有利于腫瘤細胞的生長、轉移［107］。因此，抑制β-受體活化可能產生腫瘤抑制的效果。大規模的流行病學研究發現，腫瘤患者中因高血壓、心血管系統疾病口服β-受體阻滯劑者與未口服β-受體阻滯劑者相比，前者腫瘤遠處轉移率低于后者，而且總生存期也有較大的優勢［108］。另一項臨床回顧性隊列研究提示，β-受體阻滯劑可降低乳腺癌的致死率，降低復發和轉移風險，但生存率并沒有受到影響［109］。另有研究分析了1 425 例難治性卵巢癌婦女的數據，發現接受β-受體阻滯劑的患者中位生存期延長5 個月。同時，服用非選擇性β-受體阻滯劑者比服用選擇性β-受體阻滯劑者生存期增加一倍以上。通過對1 762 例大腸癌和

1 708 例未患癌癥的人群進行了隨訪研究，未發現β-受體阻滯劑降低結直腸癌風險。

提示：β-受體阻滯劑能夠對腫瘤的侵襲轉移起到抑制作用，β-受體阻滯劑可能增加卵巢癌生存時間。

15.5.3 CCB CCB 按結構可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類 CCB 中，氨氯地平、硝苯地平等致癌性實驗結果均為陰性，而拉西地平和非洛地平則均出現了大鼠良性睪丸間質細胞瘤增加。非二氫吡啶類CCB 中，維拉帕米和地爾硫的非臨床評價均未見致癌性相關風險。

臨床研究則提示CCB 可能與腫瘤發生相關。ROTSHILD 等［110］研究發現，CCB 用藥后肺癌風險輕微增加，且肺癌發生率隨用藥時間延長而增加（P＜0.001）。另外，硝苯地平也具有光敏感結構，可能與皮膚腫瘤發生相關，硝苯地平用藥人群的唇癌發病率為對照組的2.5倍［104］。另有研究評價了55～74 歲的絕經后女性應用不同級別的降壓藥與乳腺浸潤性導管癌和乳腺浸潤性小葉癌的相關性。結果表明，長期應用CCB 與乳腺癌危險相關，且在應用不同類型CCB 時無明顯差異。而利尿劑、β-受體阻滯劑和ACEI 均無此種相關性［111］。

提示：現有研究多為小樣本，且為觀察性研究，不主張對于已經長期使用CCB 治療的高血壓患者改變臨床用藥方案，CCB 仍然是一線的降壓藥物選擇之一。

15.5.4 ACEI ACEI 可抑制RAAS 中血管緊張素轉換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成。目前ACEI 非臨床致癌性實驗結果均為陰性。

動物研究顯示，低劑量的培哚普利即可抑制小鼠頭頸癌的腫瘤生長及血管新生［112］。在LEVER 等［113］的研究中，長期服用ACEI（如卡托普利、依那普利）患者的乳腺癌和肺癌的比例較低。PRONTERA 等［114］也發現，卡托普利抑制大鼠纖維肉瘤的生長及血管新生是通過與纖溶酶原激活物的結合，對血管生成抑制因子產生影響，并非 ACEI 類藥物共有的作用機制。但是，其他國外研究顯示，與應用ARB 的患者相比，應用 ACEI的患者罹患肺癌的風險增加14%。而且，應用時間越長，肺癌發生風險越高，應用 10 年以上肺癌發生風險達到高峰，可達到 31%［115］。

提示：ACEI 類藥物最常見的不良反應是咳嗽，常常會進行排除肺癌的相關檢查，因此早期診斷肺癌的患者數量就可能增多。還需要長期隨訪和進一步深入研究，以明確這類降壓藥的長期安全性和未被發現的潛在風險。

15.5.5 ARB 血管緊張素Ⅱ與受體結合后，促進炎性反應及血管生成，可能與腫瘤風險相關。氯沙坦的非臨床致癌性實驗可見雌性大鼠胰腺腺泡腺癌的發生率輕微升高。

SIPAHI等［116］進行臨床薈萃分析，發現服用ARB（包括氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦）的患者出現新生腫瘤比例略高于對照組（P=0.016）。進一步分析發現，前列腺癌和乳腺癌的發病率差異無統計學意義，肺癌發病率略高于對照組，腫瘤致死率的差異無統計學意義；纈沙坦和厄貝沙坦則未見腫瘤相關性。隨后，美國食品藥品監督管理局（FDA）納入 31 個臨床試驗進行了薈萃分析，結果并沒有發現ARB 對腫瘤發生或腫瘤致死率的影響［117］。同時，CHANG 等［118］分析臺灣地區ARB用藥的腫瘤發生情況，亦未發現ARB 的腫瘤風險。

提示：正確使用 ARB，心血管系統的預期獲益可能遠遠超過了可能帶來的癌癥風險。

16 臥位性高血壓與直立性低血壓

16.1 臥位高血壓［119］定義：仰臥位時收縮壓≥ 150 mm Hg 或舒張壓≥ 90 mm Hg。一般治療指南建議對高血壓進行干預，但合并因自主神經衰竭導致的神經源性直立性低血壓（nOH）時，由于這些患者缺乏抵消高血壓的正常血壓緩沖機制，頻發直立性低血壓可能導致腎素-血管緊張素系統的慢性激活。臥位收縮壓≥160 mm Hg 時應注意監測，但不一定需要治療。神經源性直立性低血壓臥位高血壓的收縮壓超過160～180 mm Hg時需要干預。站立時血壓下降幅度較大的患者（下降＞80 mm Hg）需要更高的仰臥位血壓才能保持站立位，因此可能需要耐受允許的臥位高血壓（見表10）。

16.2 直立性低血壓/神經源性直立性低血壓［119］

16.2.1 定義 （1）直立性低血壓定義：在傾斜臺上直立或頭高位傾斜至少 60°時，3 min 內收縮壓持續下降至少20 mm Hg，或舒張壓持續下降至少 10 mm Hg，或兩者兼有［120］。（2）神經源性直立性低血壓定義：神經源性直立性低血壓是直立性低血壓的亞型，除符合直立性低血壓定義外，神經源性直立性低血壓患者還存在自主神經系統損害，特點為無法提供足夠的自主體位反應，而自主神經最顯著的作用是通過系統性血管收縮和代償性心率加快維持正常血壓，這種缺失很大程度上是交感神經釋放去甲腎上腺素不足所致［121］。許多 神經源性直立性低血壓患者同時患有臥位高血壓，而治療直立性低血壓的藥物治可能會加重臥位高血壓，使得治療更加棘手［122］。

16.2.2 直立性低血壓的癥狀和體征 常見癥狀包括體位性頭暈目眩、黑矇感，以及伴有或不伴暈厥的跌倒。較少見的癥狀包括直立性認知功能障礙（自主神經功能障礙患者在直立位時可能因一過性額葉低灌注而導致執行功能明顯障礙）、精神遲鈍、渾身無力、頸痛或枕骨下及頸旁不適（呈“衣架”式分布——低血壓誘發頸帶狀肌缺血的表現）或斜臥呼吸（直立性低血壓 引起通氣時肺尖灌注不足或通氣灌注失調，導致直立位呼吸困難）［123-127］。

16.2.3 篩查 神經源性直立性低血壓的篩查應從確定直立性低血壓的癥狀開始（見表11～13、圖2）。

16.2.4 治療 神經源性直立性低血壓的治療方案包括以下提議的 4個漸進步驟：（1）評估并調整目前用藥；（2）采用非藥物治療措施；（3）實施單藥治療；（4）謹慎的藥物聯合治療。建議在每一步驟時都對患者進行2 周的評估，以確定繼續進行下一步驟之前癥狀改善是否達到滿意的程度（見圖3）［119］。

17 藥物性高血壓

臨床常用的一些藥物可能通過不同機制導致血壓升高，引起高血壓患者血壓波動、控制困難或無高血壓患者發生血壓升高，了解藥物對血壓的影響及其機制，對于其他系統疾病治療藥物的選擇及血壓升高的控制非常重要。

17.1 呼吸系統藥物 見表14。

17.2 抗菌藥物 見表15。

17.3 肝膽疾病藥物 （1）保肝藥物：甘草酸二銨、甘草酸單銨；（2）機制、處理：見甘草制劑（見表14）。

17.4 內分泌系統藥物 見表16。

17.5 腎內科藥物 見表17。

17.6 化療藥物 見表18。

17.7 神經精神藥物 見表19。

17.8 麻醉藥物 見表20。

17.9 耳鼻喉科藥物 見表21。

17.10 非甾體消炎藥 見表22。

17.11 生殖相關藥物 見表23。

17.12 減肥藥 見表24。

18 無創中心動脈壓（CAP）及左右心功能測定在高血壓精準治療中的地位

18.1 無創中心動脈壓 中心動脈即主動脈，中心動脈壓是主動脈根部血管壁承受血液的側壓力，其是左心室射血的壓力負荷，中心動脈壓分為中心動脈收縮壓（CSBP）、中心動脈舒張壓（CDBP）、中心動脈脈壓（CPP）。一般所指的中心動脈壓即中心動脈收縮壓，中心動脈壓是以左心室射血及中心動脈脈搏波為基礎，由血管充盈和外周阻力共同形成。中心動脈壓測定的方法主要有有創和無創兩種，有創導管法測量中心動脈壓采用左心導管直接測量升主動脈根部壓力，是中心動脈壓測量的最準確的方法，但屬有創檢查，成本高、操作難度高，臨床廣泛開展有一定的局限性，因此目前臨床上廣泛應用無創法測定中心動脈壓。

18.1.1 無創中心動脈壓測定原理 無創中心動脈壓測定主要是通過動脈脈搏波分析儀檢測頸動脈或橈動脈的壓力波形，將周圍動脈壓力波形通過公式轉換可獲得中心動脈壓波形。動脈壓力波形的轉換主要基于波反射的基礎。假設動脈血壓波形是一個復合的正向波，由左心室噴射血液而產生，外周細小動脈阻力高，因此大部分血液被重新反射回到升主動脈，因此在動脈樹的任意位點記錄到的壓力波形都是前向波與返回波共同形成的復合體。多個反射的“小波”疊加在一起形成一個單一“有效”的反射波，從而使中心動脈的收縮壓力增加。反射波增壓指數（AI）即用于量化波反射，是指周圍血管壓力波反射疊加引起收縮壓升高的值與脈壓的比值。隨著壓力（和增壓指數）的增加，主動脈絕對收縮壓增加，并且放大，肱動脈和主動脈脈壓的比率隨之減小。動脈脈搏波分析儀通過采集橈動脈、頸動脈或肱動脈的壓力波形計算出AI，再使用全身傳遞函數合成主動脈壓力波形，從而算出CSBP 及CDBP。

表 10 神經源性直立性低血壓相關仰臥位高血壓的治療建議Table 10 Treatment suggestions for nOH related supine hypertension

表11 疑似直立性低血壓/神經源性直立性低血壓的篩查問題Table 11 Screening problems of suspected OH/nOH

表12 可能導致直立性低血壓或加重神經源性直立性低血壓癥狀的常見藥物Table 12 Common drugs that may cause OH or aggravate nOH symptoms

圖2 神經源性直立性低血壓逐步診斷方案Figure 2 nOH step-by-step diagnosis scheme

表 13 神經源性直立性低血壓擬議分級表Table 13 Proposed classification of nOH

圖3 治療神經源性直立性低血壓的4 個步驟Figure 3 Four steps of treating nOH

表14 呼吸系統藥物對血壓的影響Table 14 Effect of respiratory drugs on blood pressure

表15 抗菌藥物對血壓的影響Table 15 Effect of antibiotics on blood pressure

表16 內分泌系統藥物對血壓的影響Table 16 Effects of endocrine system drugs on blood pressure

表17 腎內科藥物對血壓的影響Table 17 Effect of renal medicine on blood pressure

表18 化療藥物對血壓的影響Table 18 Effect of chemotherapy drugs on blood pressure

表19 神經精神藥物對血壓的影響Table 19 Effects of neuropsychotics on blood pressure

表20 麻醉藥物對血壓的影響Table 20 Effect of anesthetics on blood pressure

表21 耳鼻喉科藥物對血壓的影響Table 21 Effect of otolaryngology drugs on blood pressure

表22 非甾體藥物對血壓的影響Table 22 Effect of non steroidal drugs on blood pressure

表23 生殖相關藥物對血壓的影響［128］Table 23 Effects of reproductive drugs on blood pressure

表24 減肥藥對血壓的影響Table 24 Effect of diet pills on blood pressure

目前主要有兩大類方法來記錄動脈脈搏波形：一種是應用高品質壓力傳感器的筆形探頭，在很小的壓力敏感區域范圍內，從體表動脈（如橈動脈）處獲得連續的動脈壓力波形；另一種是以袖帶為基礎，通過袖帶給手臂肱動脈施加≥舒張壓的壓力負荷后，通過示波器傳感器在10 s 內獲取連續的肱動脈脈搏波。脈搏波的采集點直接與臂部血壓的測量相連接。通過得到的肱動脈脈搏波，使用生物數學算法（廣義傳遞函數）可以根據上臂肱動脈脈搏波數據計算主動脈脈搏波速度，即為aPWV（主動脈脈搏波），再應用專用算法（ARCSolver算法）將外周血壓測量值計算得出主動脈血壓（中心動脈壓）［130］。多項研究證實該儀器與有創導管方法測得的中心動脈壓數據之間具有良好的一致性。應用動脈脈搏波分析或以袖帶為基礎記錄的前臂示波軌跡，可算出全天多個時間點的中心動脈壓，以得到24 h 中心動脈壓記錄［131］。

18.1.2 中心動脈壓與血壓的相關性 2003 年ESH/ESC 指南指出：中心動脈壓與肱動脈壓存在差異［132］。2008 年，大型研究ACCTII 通過對10 613 例入選對象進行觀察，發現70%以上的經測量肱動脈血壓標定為臨界高血壓的患者，其中心動脈壓數值卻和高血壓1 級患者相似。這表明外周動脈壓測量正常的患者，其中心動脈壓卻不一定正常。同時發現測量肱動脈收縮壓相同的患者，其中心動脈收縮壓卻不一定一致。王新宴等［133］通過對中國30 個?。ㄗ灾螀^、直轄市）80 129 例青年男性的血壓數據進行分析，結果發現肱動脈血壓與中心動脈壓之間存在1～55 mm Hg 的差值。其中，肱動脈收縮壓均顯示為140 mm Hg 的1 141例受試者，中心動脈壓分布在96～136 mm Hg。由此看出，按照外周血壓的標準，可能會對一些中心動脈壓相對較低的受試者進行降壓治療，而對于那些中心動脈壓升高的個體，其肱動脈血壓可能低于當前治療標準的閾值，沒能得到及時治療。因此，2013 年歐洲高血壓指南中已提出了中心動脈壓對于鑒別青年人的真假高血壓存在應用價值［134］。

18.1.3 中心動脈壓測定在高血壓精準治療中的地位

18.1.3.1 反映靶器官損害和預測心血管事件 理論上，中心動脈壓與靶器官損害和心血管疾病關系更為密切，且對于心血管事件的預測價值優于外周肱動脈壓，且近年來一些前瞻性的臨床隨訪研究證實，中心動脈壓升高與心、腦、腎等器官損害及其并發癥發生有非常密切的關系。STRONG 心臟研究發現中心動脈壓預測心血管事件的能力優于外周動脈（肱動脈）壓力；進一步校正頸動脈粥樣硬化病變，中心動脈壓與心血管事件仍然明顯獨立相關［135］。ASCOT-CAFE 研究比較阿替洛爾和氨氯地平對肱動脈壓和中心動脈壓的影響，發現阿替洛爾組與氨氯地平組對肱動脈收縮壓和脈壓影響的差異很小，但是對中心動脈收縮壓和脈壓影響的差異則較大，阿替洛爾組中心動脈收縮壓與脈壓分別明顯高于氨氯地平組。而對中心動脈壓參數與復合終點事件（所有心血管事件，介入治療和發生腎臟損害）關系的多因素分析得出，經基線資料校正后，只有中心動脈壓顯示與復合終點事件有明顯關聯（P＜0.05）［136］。表明中心動脈壓（主動脈壓）比外周動脈壓（肱動脈壓）具有更好的臨床預測價值。因此，在降壓治療過程中，應該更為關注中心動脈壓。在2018 年ESC 高血壓指南中提出：在高血壓患者中，中心動脈壓可以預測心血管事件，并且與肱動脈血壓相比，降血壓藥物降壓作用存在差異［2］。

18.1.3.2 指導降壓藥物應用 首先，前文已提到用肱動脈壓力來指導降壓治療可能會造成一些患者治療不足（肱動脈血壓為臨界，中心動脈壓數值卻和高血壓1 級患者相似），或者造成過度治療（肱動脈血壓升高，中心動脈壓卻還在正常范圍的患者）。因此，用中心動脈壓來評估患者左心室后負荷承受的真實壓力、判斷是否啟動降壓治療是有一定價值的。另外，由于中心動脈壓可反映靶器官損害程度，因此降壓藥物的選擇也可參考對中心動脈壓的影響，以此減少對靶器官的損害。雖然在多數情況下中心動脈壓與肱動脈壓是平行的、相關的，但是該前提并非在任何情況下都成立，尤其在老年人或者采用不同類型降壓藥物進行治療時，對中心動脈壓的影響有所不同，不同藥物對中心動脈壓的影響見表25。在一項隨機交叉比較噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、二氫吡啶類CCB 與ACEI 對肱動脈和中心動脈收縮壓影響的研究中，發現噻嗪類利尿劑和二氫吡啶類CCB 降低肱動脈和中心動脈收縮壓的幅度相同；β-受體阻滯劑降低中心動脈收縮壓的幅度小于肱動脈；ACEI 降低中心動脈收縮壓的幅度大于肱動脈。ASCOT-CAFE 研究發現阿替洛爾組降低中心動脈收縮壓與脈壓幅度小于氨氯地平組［136］。因此，僅憑治療后肱動脈收縮壓下降幅度，有可能過高或過低估計了具有重要意義的中心動脈壓下降程度；可根據患者的中心動脈壓水平，精準選擇合適的降壓藥物（見表25）。

18.2 無創左右心功能測定

18.2.1 左右心功能測定原理 左右心功能同步檢測技術是基于脈圖理論，通過橈動脈、頸靜脈監測的技術，結合心電圖、心音圖以得出比較全面的評估心功能的量化指標。該系統基于生物學血管系統的彈性管膜理論，從橈動脈及頸靜脈采集動脈波及靜脈波，根據脈搏圖像分析理論及技術，采用時域分析的方法，對患者血流動力學參數用計算機進行準確分析，得出各項心血管功能變化的臨床判斷指標。即應用心電圖、心音圖、動脈傳感器及靜脈傳感器進行無創采樣，可得出左右心功能的時相、容量、阻抗及壓力等50 余項血流動力學參數，達到了同時多功能檢測左右心功能的目的。

18.2.2 左右心功能在高血壓分型及精準治療中的作用

（1）早發現，早干預：該系統所測得部分人群的平均動脈壓、平均收縮壓、平均舒張壓超出參考范圍時，用普通血壓計測得的數據尚未達到臨床高血壓判定的標準，表明已存在高血壓傾向，繼而可能發展成高血壓，這些患者可盡早進行危險因素干預，改變不良生活方式，改善飲食，加強運動等。（2）依據血流動力學表型指導治療：應用左右心功能的測定，評估心臟、血管狀況及血流動力學指標，將高血壓更加細化分為高動力型、高心排血型、高阻抗型、高容量型及混合型而選擇不同作用機制的降壓藥聯合（見表26）。如高動力型可選擇β-受體阻滯劑；高排量型可選擇利尿劑+β-受體阻滯劑；高阻抗型可選擇CCB。一項研究對原發性高血壓病患者采用無創血流動力學指導的藥物調整，調整前后患者的家庭收縮壓從152.1 mm Hg 降低至131.0 mm Hg，降幅達21.1 mm Hg；而常規的藥物調整組，調整前后其收縮壓下降10.2 mm Hg，兩組結果有明顯差異。從研究數據看，以血流動力學的表型來管理血壓，具有一定的精準性，對促進血壓達標會帶來幫助。同時使高血壓患者治療不僅是數值達標，而是真正意義上的心臟、血管、靶器官的保護，從而延緩靶器官的損傷。

建議編寫專家組（均按姓氏漢語拼音排序）

核心專家組成員：郭繼鴻（北京大學人民醫院），華奇（首都醫科大學宣武醫院），李瑞杰（北京市中西醫結合醫院），劉力生（中國醫學科學院阜外醫院），孫寧玲（北京大學人民醫院），孫英賢（中國醫科大學附屬第一醫院），王宏宇（北京大學首鋼醫院），王繼光（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），王增武（中國醫學科學院阜外醫院），吳兆蘇（北京安貞醫院）

組長：陳琦玲（北京大學人民醫院）

專家組成員：白瑾（北京大學第三醫院），卜培莉（山東大學齊魯醫院），陳紅（北京大學人民醫院），陳琦玲（北京大學人民醫院），黨愛民（中國醫學科學院阜外醫院），姜紅巖（北京市中西醫結合醫院），姜娟（北京大學人民醫院），姜一龍（大連醫科大學附屬第二醫院），李勇（復旦大學附屬華山醫院），李中建（鄭州大學第二附屬醫院），劉靖（北京大學人民醫院），陸峰（山東中醫藥大學附屬醫院），羅素新（重慶醫科大學附屬第一醫院），馬慶春（北京大學人民醫院），馬為（北京大學第一醫院），孫艷玲（洛陽市第一中醫院） ，田江華（北京大學校醫院），田莊（北京協和醫院），王鴻懿（北京大學人民醫院），王及華（北京大學人民醫院），王魯雁（北京大學人民醫院），王新宴（空軍特色醫學中心） ，吳寸草（北京大學人民醫院），吳海英（中國醫學科學院阜外醫院），吳曉君（空軍特色醫學中心） ，吳云（內蒙古自治區人民醫院），喜楊(北京大學人民醫院)，謝建洪（浙江省人民醫院），謝良地（福建醫科大學附屬第一醫院），謝萍（甘肅省人民醫院），楊進剛（中國醫學科學院阜外醫院），楊欣（北京大學人民醫院），易忠（航天中心醫院），余靜（蘭州大學第二醫院） ，袁洪（中南大學湘雅三醫院），張萌（航天中心醫院） ，張新軍（四川大學華西醫學中心），張宇清（中國醫學科學院阜外醫院），趙玉娟（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）

表25 不同降壓藥物對中心動脈收縮壓的影響Table 25 Effect of different antihypertensive drugs on central systolic blood pressure

表26 不同類型高血壓的血流動力學特點和適用的降壓藥物Table 26 Hemodynamic characteristics and applicable antihypertensive drugs of different types of hypertension

本文無利益沖突。