我國分級診療制度的研究熱點與演化歷程分析

吳勤德

分級診療制度，是指按疾病輕重緩急和治療難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的診療秩序。在分級診療制度下，大中型醫院承擔的一般性門診、康復和護理等分流到基層醫療衛生機構，醫療資源下沉［1］。分級診療制度是我國深化醫改的重要課題，該制度的實施有助于衛生資源使用效率最大化、患者服務精細化，保障人人享有基本醫療服務。

國外較早就形成分級診療就醫體系，英國是較早嚴格實踐分級診療制度的典型代表之一，1948 年頒布國家健康服務法，建立國民醫療保健服務體系（NHS）［2］；美國是世界上推行醫療市場化的典型代表，通過醫療保險體系有效地形成分級就診模式［3］；加拿大實行嚴格的分級診療，沒有家庭醫生的推薦，患者無法到二級醫療服務機構就診［4］。我國學者YANG 等［5-6］在Lancet上發表的一系列關于中國醫改的文獻指出中國的疾病譜在這30 年中發生了重大的改變，從原先的傳染性疾病、圍生期疾病向慢性非傳染性疾病轉變，應對目前形勢的有效策略就是建立好分級診療制度。結合眾多學者研究成果，2015 年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號），標志著分級診療制度正式成為深化醫改最重要的抓手，成為新醫改的成敗關鍵。因此，有必要全面地把握分級診療制度研究的過去、現在和未來。基于此，本文從文獻計量科學知識圖譜視角，對分級診療制度研究領域的期刊文獻進行梳理，厘清研究的發展趨勢與演變歷程，分析該領域的研究熱點與前沿研究成果，為未來研究提供科學參考。

本文檢索關鍵詞與主要研究結果：

數據庫檢索關鍵詞：分級診療、分級醫療、階梯醫療預防網、劃區分級分工醫療制、劃區分級分工醫療服務制、分級分工醫療制、社區首診、基層首診、急慢分治、雙向轉診、上下聯動、分工診療、分工醫療、有序醫療、有序診療、醫療服務體系+整合、醫療服務體系+分級、醫療機構+分工協作。

主要研究結果：（1）我國分級診療制度研究演化歷程可分為初始探索、平穩上升、快速發展3 個階段；（2）社區衛生服務、醫聯體、影響因素、全科醫生一直是分級診療研究領域的熱點詞匯；（3）研究高產機構主要圍繞以華中科技大學、首都醫科大學和原國家衛生計生委、復旦大學、北京大學為核心的4 個機構合作群；（4）研究機構間合作較多，但作者間合作交流較局限，未形成穩定的核心作者群。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2019 年1—7 月，以中國知網數據庫為數據來源。分級診療制度的理念在建國初期稱之為“階梯醫療預防網”，1954 年后改為“劃區分級分工醫療服務制”，十八大以前常稱之為“社區首診”“基層首診”“雙向轉診”“分級醫療”，新醫改后根據分級診療制度內涵稱之為“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，經過文獻閱讀，發現“分工診療”“分工醫療”“有序醫療”“有序診療”“醫療服務體系整合”“醫療機構分工協作”等與“分級診療”類似。綜上所述，為確保文獻檢索的全面性、準確性，以“分級診療”“分級醫療”“階梯醫療預防網”“劃區分級分工醫療制”“劃區分級分工醫療服務制”“分級分工醫療制”“社區首診”“基層首診”“急慢分治”“雙向轉診”“上下聯動”“分工診療”“分工醫療”“有序醫療”“有序診療”“醫療服務體系+整合”“醫療服務體系+分級”“醫療機構+分工協作”為關鍵詞進行檢索，檢索入口為“主題”，檢索時間設定為1949-01-01 至2019-07-31。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）與分級診療制度相關的文獻；（2）文獻語言為中文；（3）文獻類型為期刊論文，同時為保證研究質量，期刊來源類別為美國《科學引文索引》（Science Citation Index，SCI）來源、美國工程索引（Engineering Index，EI）來源、北京大學《中文核心要目總覽》、中文社會科學引文索引（Chinese Social Sciences Citation Index，CSSCI）和中國科學引文數據庫（Chinese Science Citation Database，CSCD）期刊。排除標準：排除報紙、會議摘要文獻、報刊報道文獻、診療指南、主題研討、專訪及摘要不規范、機構無效、作者缺失、與研究主題無關的文獻。

1.3 文獻的篩選、資料提取及質量評價 以Refworks和Excel 格式保存數據，對文獻進行人工整理和篩檢。文獻篩選時，將同篇名、作者、發表期刊、發表時間的文章定義為重復文章，合并為1 篇納入研究。由研究者進行查重篩選，并在兩周后進行核對。文章核對后，按照納入標準與排除標準嚴格執行文獻篩選，對有爭議的文獻，同相關人員討論后確定是否納入。對納入研究的文獻，由研究者提取文章信息并進一步進行計量分析。

1.4 統計學方法 采用Excel 保留并分析數據，對納入文獻的作者、題名、文獻來源、發表機構、發文量等信息進行描述性統計分析。科學知識圖譜在文獻計量學、信息計量學和科學計量學等領域應用廣泛，不僅可通過可視化方式展示某研究領域的科學知識來源、發展進程、知識架構及研究前沿，還可有效地挖掘文獻背后隱藏的特性、模式及趨勢，為研究某領域的科學知識提供一種獨特的視角［7］。CiteSpace 是由美國德萊賽爾大學計算機與情報學陳超美教授使用Java 語言研發的信息可視化軟件，其作為世界新興科學知識圖譜繪制工具，在獲取研究領域的知識基礎、研究前沿與熱點，分析研究領域的科學知識結構，洞察研究演變過程等方面，具有突出的運算力和呈現力［8］。因此，本文將Refworks 格式數據導入CiteSpace（版本號：5.3.R4.8.31.2018）進行分析，獲取我國分級診療制度研究成果的期刊、機構合作、作者分布；通過高頻關鍵詞分析，確定研究的熱點領域；通過時區圖、聚類詞和突現詞確定研究的前沿領域與發展趨勢變化。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 數據庫最初檢索出1 685 條記錄，進行文獻去重合并、納入與排除標準剔除文獻452 篇，最終得到有效文獻1 233 篇。

2.2 納入文獻的發表時間和數量分布 對1 233 篇文獻進行整理后得到1949—2019 年我國分級診療制度研究的文獻詳細數量和增長趨勢，文獻累計數隨時間呈近似指數形式增長。其中，1949—1978 年發文量較少，累計發文19 篇。1979—2008 年發文量總體呈上升趨勢（1 篇增至30 篇），累計發文142 篇。2009—2018 年發文量處于快速增長階段（48 篇增至233 篇），累計發文992 篇（見圖1）。

2.3 我國分級診療制度研究發表期刊、合作機構與作者分布

2.3.1 我國分級診療制度研究發表期刊分布 發文量排名前5 位的期刊分別為：《中國全科醫學》（287 篇，23.28%）、《中國醫院管理》（137 篇，11.11%）、《中國衛生經濟》（126 篇，10.22%）、《中國衛生事業管理》（98 篇，7.95%）、《衛生經濟研究》（81 篇，6.57%）。發文量排名前15 位的期刊中，9 本期刊屬于北京大學《中文核心期刊要目總覽》來源期刊，4 本期刊來源于CSCD，2 本期刊來源于日本科學技術振興機構數據庫（JST），無CSSCI。發文量前5 位的期刊均來源于北京大學《中文核心期刊要目總覽》，發文量合計729 篇，超過總發文量的一半（見表1）。

2.3.2 我國分級診療制度研究合作機構分布 對1 233篇文獻按照研究機構來源進行精煉統計，將數據導入CiteSpace 軟件，選取節點類型（Node Types）中的機構（Institution），算法選擇Pathfinder，其他選項按照默認設置。輸出結果中，圓形覆蓋面積（相應表現為研究機構字體的大小）代表作者署名機構出現的頻次，面積越大，出現頻次越高；圓與圓之間的連線表示各機構間的合作情況，連線與合作頻繁呈正比，連線節點為合作中心。

在全國分級診療制度研究成果高產機構的分布中，主要包括機構合作群1：以華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院為核心，與湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心、南京醫科大學醫政學院、遵義醫學院管理學院、湖北大學政法與公共管理學院、華中科技大學經濟學院、華中科技大學健康政策與管理研究院（智庫）、深圳市光明新區公明醫院、中國藥科大學國際醫藥商學院等有過合作。機構合作群2：以首都醫科大學衛生管理與教育學院和原國家衛生計生委衛生發展研究中心為核心，與國家衛生健康委員會、原北京市衛生計生委、原黑龍江省衛生計生委、原哈爾濱市衛生計生委、中國人民大學公共管理學院、北京地壇醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院、北京市西城區社區衛生服管理中心、濰坊醫學院公共衛生與管理學院、右江民族醫學院、中國醫學科學院醫學信息研究所等有過合作。機構合作群3：以復旦大學社會發展與公共政策學院為核心，與復旦大學公共衛生學院、原上海市長寧區衛生計生委等有過合作。機構合作群4：以北京大學中國衛生發展研究中心為核心，與北京大學公共衛生學院等有過合作（見圖2）。

圖1 1949—2019 年我國研究分級診療制度文獻數量和增長趨勢Figure 1 The detailed quantity and growth trend of literature on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

表1 1949—2019 年我國分級診療制度相關文獻發表期刊分布（前15 位）Table 1 Distribution of source journals on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019（top 15）

2.3.3 我國分級診療制度研究作者分布 對1 233 篇文獻按照核心作者和作者間的合作進行精煉統計，將數據導入CiteSpace 軟件，選取節點類型（Node Types）中的作者（Author），算法選擇Pathfinder，其他選項按照默認設置。核心作者（前22 位）結果見表2，作者間的合作情況見圖3。

由于軟件功能的限制，對作者的發文統計暫無法按照通信作者或第一作者進行識別，因此可能存在該作者在分級診療制度研究領域不是以通信作者或第一作者發表篇數的累計研究。統計分析發現，發文量最多學者的發文累計數為26 篇。根據普賴斯提出的“平方根定律”可確定某研究領域的核心作者人數，公式為：N=0.749×N指發文量最大值，nmax指最高產作者的發文數量，核心作者人數即為發文量大于等于N 的總人數［9］。根據公式計算得出N=3.82，因此該領域發文數≥4 篇的作者即為核心作者。統計結果得出，核心作者共有68 位，共發文457 篇，占文獻總數的37.28%。

圖2 1949—2019 年我國研究分級診療制度研究機構合作分布Figure 2 Distribution of the cooperation among research institutes on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

合作圖譜中節點大小表示作者發表論文的數量，數量越多，節點越大；作者呈現的字體大小與作者出現的頻次呈正比，即字體越大，頻次越高；作者間的連線反映合作關系的強度，連線越粗，合作程度越高，反之亦然。通過圖3 可知，共有302 個節點、566 個連接，網絡密度為0.012 5。

圖3 1949—2019 年我國研究分級診療制度文獻作者的合作分布Figure 3 Distribution of the cooperation among authors on study of hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

表2 1949—2019 年我國研究分級診療制度核心作者分布（前22 位）Table 2 Distribution of core authors of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019（top 22）

2.4 我國分級診療制度的研究熱點 研究熱點通常為某段時間內相互聯系緊密、數量較多的文獻所共同關注的問題。關鍵詞是作者對其研究內容的高度凝練，能很好地體現文章的核心內容，因此，通過對關鍵詞出現的頻次統計分析，能很好地把握該領域的研究熱點［10］。整理文獻發現，“醫聯體”和“醫療聯合體”、“影響因素”和“影響因素分析”為一個概念，高頻次數目可疊加，因此，經過整理后，將數據導入CiteSpace軟件，選取節點類型（Node Types）中的關鍵詞（Key word），算法選擇Pathfinder 和Pruning sliced networks，其他選項按照默認設置。得到我國分級診療制度研究熱點知識圖譜，圖譜中字體越大表明該關鍵詞出現的頻次越高。

結果顯示除“分級診療”“雙向轉診”作為檢索關鍵詞出現頻次較高外，出現頻次排名前5 的關鍵詞依次為：社區衛生服務（364 次）、影響因素（337 次）、醫聯體（243 次）、全科醫生（185 次）、效果評價（152次）。從中心性值看，除“分級診療”“雙向轉診”作為研究主題而最強外，中心性排名前5 的依次為：“社區衛生服務”（0.24）、“醫聯體”（0.22）、“影響因素”（0.19）、“醫療保險”（0.13）、“全科醫生”（0.12）。從爆發點看，熱門排名前5 的為：“影響因素”（69.59）、“社區衛生服務”（42.28）、“效果評價”（37.29）、“全科醫生”（28.58）、“醫聯體”（10.15）。由此可見，“社區衛生服務”“醫聯體”“影響因素”“全科醫生”一直是分級診療研究領域的熱點名詞（見圖4）。

值得注意的是，通過對比關鍵詞順位和中心性順位可以發現，有一部分詞頻順位不高但中心性順位較高，主要為：“醫療服務體系”“糖尿病”“醫療資源”“初級衛生保健”“家庭醫生簽約服務”“健康中國”，說明很多研究圍繞在健康中國背景下，家庭醫生簽約、慢性病、醫院與社區醫療機構間的改革研究。

2.5 我國分級診療制度研究演化歷程 為了從總體上分析我國分級診療制度研究領域的知識基礎結構及演化進程，本文對1 233 條文獻記錄通過CiteSpace 軟件中的Time-zone 視圖，選擇10 年作為一個時間區段方式顯示關鍵詞網絡節點隨時間變化的結構關系，并根據圖譜聚類算法自動聚類，使用對數似然率算法提取聚類標簽，以及前10 位突現性名詞。

結果顯示，1949—1978年出現了“愛國衛生運動”“床位”“門診病人”聚類標簽；1979—2008 年出現了“醫療”“醫療保險制度”聚類標簽；2009—2018 年出現了“基層醫療衛生機構”“醫養結合”“醫療服務體系”“醫療保險”聚類標簽（見圖5）。1949—1978 年出現了“效果評價”“影響因素”“醫療”關鍵詞；1979—2008 年出現了“病人”“社區衛生服務”“雙向轉診”“社區衛生服務機構”關鍵詞；2009—2018 年出現了“分級醫療”“醫療服務體系”“分級診療”關鍵詞（見圖6）。

3 討論

3.1 我國分級診療制度研究文獻特征分析 結合我國社會經濟體制、醫療服務體系的變化及相關政策的推行力度時間節點，可將其劃分為3 個階段。（1）初始探索階段（1949—1978年）：此階段是建國初計劃經濟時期，國家實行“劃區分級分工醫療服務制”，初步形成了分級診療格局，但相關文獻較少，每年平均不超過1篇文獻。（2）平穩上升階段（1979—2008 年）：此階段是我國改革開放的初期到新醫改的前期，我國分級診療經歷了從出現松動到重新探索回歸的過程，因此相關的研究文獻數量逐年增多，呈平穩上升趨勢，2008 年到一個高峰，達到30 篇。（3）快速發展階段（2009 年至今）：2009年新醫改后國家再次提出分級診療的重要性，并在2015年將其作為深化醫改的重要推手，因此，這個階段文獻量呈現快速上升趨勢，特別在2015 年后，每年發表的文章基本都保持在100 篇以上，年均發文數為185 篇。

圖4 1949—2019 年我國分級診療制度研究熱點知識圖譜Figure 4 Knowledge map of research hotspots of hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

圖5 我國分級診療制度研究Time-zone 視圖Figure 5 Time-zone view of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China

圖6 我國分級診療制度研究突現性名詞Figure 6 Emergent words of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China

3.2 我國分級診療制度研究高產期刊、機構合作與作者分布分析 從高產期刊分布上看，雖然存在所屬研究領域的期刊在學術界的劣勢，但也從一定程度上反映了我國分級診療的研究成果有待進一步加強和提高。

從機構合作分布看，衛生行政組織（政府內行動者）和政府研究機構、醫學研究機構、學校研究機構智庫、利益集團（衛生服務組織，如醫院、社區衛生服務中心）積極參與分級診療制度研究，與高校共同構成研究的主體，學術合作打破了傳統的學科界限，推動了分級診療制度研究的進步與發展。

核心作者指在某研究領域具有較大影響力且發揮重要作用的學者。科研常是一種團隊活動，多數文章通過作者間協作完成，作者們通過各自優勢取長補短，從而提高研究深度與廣度［11］，因此分析文獻的核心作者與作者間的合作分布極為重要。從統計結果得出，核心作者發文總數尚小于論文總數的一半，可以認為目前我國對分級診療制度的研究領域還未形成穩定的核心作者群。

從作者間合作分布看，分級診療制度研究作者間的合作交流較局限，形成的合作群呈現群體內合作交流研究較頻繁，群體間相對較少現象，不利于對分級診療研究水平的提升，這可能與不同作者研究的切入點不同有關。目前國內研究基本形成以張亮、方鵬騫、盧祖洵、王朝昕、卓朗、梁鴻為核心的作者群，華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院的張亮團隊多從鄉縣兩級醫療機構角度研究分級診療制度；華中科技大學健康政策與管理研究院方鵬騫團隊主要從醫聯體、“三醫聯動”、公立醫院角度研究分級診療制度；華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院盧祖洵團隊多從“社區首診”的角度進行探討；同濟大學醫學院的王朝昕與兩個研究網絡均有合作，一是與復旦大學公共衛生學院羅力、白鴿、張天天等合作，主要關注門診、康復和長期護理分流與分級診療相關的研究，另一個是與同濟大學附屬的醫院合作，主要研究高血壓雙向轉診標準的現狀、上海市分級診療現狀系統評價及基于分級診療的區域衛生三維協同模式探討方面；徐州醫科大學卓朗等研究者研究內容主要從徐州市居民（需方）知曉率、意愿情況研究分級診療；復旦大學社會發展與公共政策學院梁鴻團隊從“醫聯體”和“家庭醫生簽約制”角度開展研究。

3.3 我國分級診療制度研究演化歷程分析 根據前文劃分的3 個發展階段（初始探索階段、平穩上升階段、快速發展階段），并分析每個階段的關鍵節點文獻與具有一定影響力的文獻、發文量作者等信息，可揭示出該研究領域在近70 年以來的研究演化和發展趨勢。

3.3.1 初始探索階段（1949—1978 年） 建國初期國家提出“階梯醫療預防網”，也就是之后的“劃區分級分工醫療服務制”，經部分省市試點后于1956 年在全國衛生會議上決議通過。該制度主要為方便群眾就近就醫、克服大醫院擁擠忙亂現象及提高醫療質量，通過統一布置規劃，將省、市、縣（區）三級醫院和基層醫療衛生機構有機地組成醫療衛生網，按片區分級分工包干及業務指導聯系。在此時期國家還發布了《國家工作人員公費醫療預防實施辦法》（1952 年）、《財政部、衛生部關于整頓和加強公費醫療管理工作的通知》（1978 年）、《農村合作醫療章程》（1979 年）等，文件中均要求患者應首先在所屬醫療機構就診，遵循嚴格的轉診程序，未經批準而轉診轉院的，無法得到醫保報銷。政府在城市和農村分別建立三級醫療體系，衛生系統圍繞“初級衛生保健”建立，由政府全額財政撥款，實行機關事業單位公費醫療、企業勞保醫療、農村合作醫療制度［12］。這一時期，“劃區分級分工醫療服務制”與計劃經濟體制相適應，在較弱的經濟條件下，通過三大醫療保險較嚴格的控制，在保證群眾基本醫療服務情況下實行“指定式就診”，消除四害推廣疫苗，以此控制了天花、瘧疾、血吸蟲病等疫病，群眾健康水平迅速提高，形成實質上的分級診療格局，被世界衛生組織譽為醫療衛生體制的典范［13］。

該階段學者多圍繞“劃區分級分工醫療服務制”的實施效果、解決門診擁擠問題、在該制度下做好預防工作及如何管理“公費醫療”以節約醫療資源，避免醫保資金的浪費方面進行研究，因此產生了突現名詞“效果評價”“影響因素”，聚類詞“愛國衛生運動”“床位”“門診病人”。其中，蔡蘅芳［14］介紹了北京市通過劃片安點、整頓醫療機構、建立類似醫聯體模式的上下級醫療機構業務領導關系、調整醫療關系及宣傳教育等方式開展分級分工醫療，解決了醫院忙閑不均問題，達到便利群眾就近就醫、提高醫師醫療技術水平、推動預防工作的目的。劉紹朱［15］提出應對醫院“三長一短”問題應執行劃區分級分工醫療制度以改善醫療秩序，對各級各類醫院任務應各有側重又互相協作，構成一個有機整體，幫助基層醫療衛生機構將常見病多發病的任務承擔起來，方便群眾就近就醫，按病投醫，緩解城市醫院門診量過大問題。孫嘉先［16］認為黑龍江實施“劃區分級分工醫療服務制”后，有利于提高醫院管理水平和醫療質量，有利于充分發揮廠企等系統醫院的潛力，有利于建立政策的就診秩序和逐級業務技術指導，調動基層醫療衛生機構的積極性，提出該制度可在全國實施并應設立全國醫療專科中心，建立全國城鄉醫療衛生網。為解決公費醫療超支問題，黃云［17］認為主要是管理上存在不足，對就診、轉診、報銷手續控制不嚴，醫療機構沒有掌握好治療原則導致多開藥多檢查等現象發生；劉瑞卿［18］認為應“分片包干、分級負責”，這樣既保證了治療又能克服醫療機構只管治療不顧節約的問題、嚴格執行住院、轉院、住院制度以減少不必要的醫療費用、嚴格查處方及財務賬目等；華英［19］提出預防保健工作是節約醫療費用最有效的方法，應將管理、治療、保健三者結合，對于除看急診外的患者應到指定醫院就診，需轉診患者應有轉診介紹信方可予以醫療費用報銷等措施。1949—1978年，就已經有了醫聯體的做法，同時也有學者提出在全國建立若干個專科醫療中心的建議，但總體而言，這一階段該領域的研究成果不多，還未受到研究者的普遍關注。

3.3.2 平穩上升階段（1979—2008 年） 這一階段是從我國改革開放到新醫改實施的前期，分級診療制度經歷了從松動到被重新探索的過程。中國社會經濟體制的市場化轉軌推動了醫療衛生體制的市場化轉型，分級診療模式受到沖擊。競爭模式下，醫院因占有更多資源而越來越強，功能定位逐漸模糊，基層醫療衛生機構服務能力逐漸降低；經濟復蘇釋放了群眾醫療服務需求，重建的三大醫療保險制度增加了患者的就醫選擇權，促使患者涌向大醫院就診，形成“自由選擇式”就醫模式，分級診療格局徹底打破，就醫流向呈“倒金字塔”格局。隨著看病難看病貴問題日益凸顯，醫療系統市場化改革績效低下，無序就醫問題嚴重，國家開始重視基層醫療建設。1999 年，原衛生部下發《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》（衛基婦發〔1999〕第326 號），提出了強化基層醫療服務能力建設方針。2006 年國務院頒布《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10 號），首次在國家文件中提出“建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點”。2007 年隨著原衛生部推出雙向轉診分級診療制度以緩解看病難、看病貴問題，分級診療的思路逐漸清晰［12-13］。

這一階段研究成果開始逐漸增多，到2008 年升至30篇，該領域的研究開始變得活躍。這個階段學者多圍繞“劃區分級分工醫療服務制”是否符合現階段發展、醫院分級管理與評審、醫聯體建設、新三大醫療保險的研究及重新探索后對社區醫療機構和雙向轉診的研究。因此，出現了“雙向轉診”關鍵節點和“社區衛生服務”“醫療保險制度”聚類詞。從研究方法上看，多以理論論述和問卷調查法、訪談法、實證分析、描述性統計等為主。

隨著1978 年12 月十一屆三中全會召開，我國確立以經濟建設為中心的發展方向，醫療衛生領域也隨之走向市場化，“劃區分級分工醫療服務制”產生了與現階段發展相矛盾之處。周壽祺［20］于1984 年發表了《劃區醫療服務質疑》一文，肯定了劃區分級分工醫療服務制的積極作用，但同時指出其存在的矛盾：隨著群眾生活水平提高，擇優就醫需求提高；競爭壓力有利于醫療機構醫療水平的提升，因而應開放就醫單位自主權；就近醫療而非劃區醫療能更方便群眾就診；專科需求的提升使許多患者不能由劃區醫院“系統、全面”地全包下來。產生的根本原因在于“劃區分級分工醫療服務制”沒有適應現階段社會需求的發展，應進行必要的調整和改革。其認為可從民意調查、辦出自身技術特色、進行雙向轉診等方面著手實現更為靈活的能夠“有選擇的醫療”分級形式。這一時期，各種醫聯體建設開始蓬勃發展，劉鐵軍［21］用“小崔尋診記”作引，提出實現階梯醫療體制，即“醫聯體”建設的必要性，通過大醫院與中小醫院建立的協作關系，不僅可分流患者，緩解大醫院病床緊張壓力，也使中小醫院醫生醫療技術水平提高，對社會效益的提升無法估量。華祖興等［22］指出1984 年沈陽市創建了全國第一個“聯合體”，由于醫聯體擁有自愿組合、協作方式靈活等優點，到1988 年已發展238 個（包括與外省市的35 個），“醫聯體”帶來各方面好處的同時也出現了盲目聯合、單純追求經濟效益、不合理檢查變相收費等問題；同時認為醫聯體現有以技術協作為主體的松散型聯合形式將向集約型醫療集團過渡和發展，從技術協作走向實體的聯合經營。1989 年6 月，周齊［23］在《管理世界》發表《論實行醫院評審和分級管理制度》一文中提出根據國外先進發達國家經驗及結合我國國情，醫院應實行分級管理制度，劃分為3個級別，分別對應相應的機構、功能和任務。同年11 月原衛生部頒發《醫院分級管理辦法（試行草案）》，將醫院按照功能、任務、設施、技術、醫療質量等綜合水平分為三級十等進行分級管理，1994 年原衛生部出臺《醫療機構設置規劃指導原則》，提出要設置層次清楚、結構合理、功能到位的3 個級別醫院，建立適合國情的分級醫療和雙向轉診框架。在此期間也涌現了大量關于醫院分級管理與評審的文章。1998 年起我國醫療保障制度發生較大變革，相繼建立了城鎮職工基本醫療保險制度（1998年）、新型農村合作醫療制度（2003 年）和城鎮居民基本醫療保險制度（2007 年）。譚申生等［24］認為隨著城市醫療保險制度改革的深入，群眾就醫自主權得到釋放，使得患者流向大醫院，導致大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。提出應大力發展社區衛生服務，提供便捷、連續、綜合、協調和廉價的衛生服務。

從文獻被引頻次角度分析，被引量最高的為首都醫科大學附屬復興醫院李肖肖等［25］在《中國全科醫學》發表的《我國雙向轉診制度運行中存在的問題和對策》，在對比國外雙向轉診實施現狀下，提出我國雙向轉診存在轉上容易轉下難，缺乏轉診標準、激勵和約束機制，市場經濟體制下的經濟利益沖突，社區醫院服務能力弱，醫療機構間信息共享困難等問題。其次為山東大學衛生管理與政策研究中心齊曉琳等［26］發表的《我國社區衛生服務發展的障礙與對策研究》，學者認為我國社區衛生服務尚處于初級階段，還存在全科醫師技術水平不協調，“六位一體”功能不到位及雙向轉診制度、補償機制、醫療保險制度不健全等問題。

3.3.3 快速發展階段（2009 年至今） 這個階段為新醫改時期，2009 年4 月中共中央國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6 號）開始新一輪醫改，明確了分級診療的政策框架。2014 年，李克強總理提出，要健全分級診療體系，加強全科醫生培養，推進醫師多點執業，讓群眾能夠就近享受優質醫療服務，但受收支兩條線、績效工資不合理、藥品配備限制等因素影響，分級診療制度實施效果收效甚微［12-13］。2015 年9 月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號），指出建立分級診療制度是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，明確了2017 年考核評價標準及2020 年目標。2016 年，國家衛計委下發《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》（國衛辦醫函〔2015〕1026 號），明確了高血壓、糖尿病分級診療重點任務，將其防治和管理作為推動建立新型分級診療模式突破口。2016 年8 月，黨中央、國務院召開了21 世紀以來第一次全國衛生與健康大會，分級診療制度建設位列5 項基本醫療衛生制度建設首位。2017 年4 月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32 號），明確到2017 年底，全國所有三級醫院全部參與醫聯體建設；到2020 年底，所有二級醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體［12-13］。

這一階段，學術界對分級診療制度的研究日益深入，期刊發表從2009 年的48 篇上升到2018 年的233 篇，數量上翻近5 倍，特別在2015 年后，每年研究成果突破百篇，這和分級診療成為新醫改成敗關鍵而受到國家層面的高度重視有關。“醫養結合”“基層醫療衛生機構”“醫療服務體系”為這個階段的聚類詞。一個機構功能定位明確、機構之間有良好協作關系的醫療衛生服務體系是實現分級診療的基礎。實施醫養結合必須以分級診療為支撐才能有效地應對老齡化問題，而分級診療成敗的重點之一在于能否放活基層衛生服務機構。這一階段，還涌現了從計劃行為理論、信號理論、系統理論、扎根理論、社會分工理論、利益相關者理論、博弈論與激勵相容理論、整合理論、雙邊匹配理論、平臺理論、期望理論角度對分級診療中關于醫聯體醫生雙向轉診行為、家庭醫生簽約機制、雙向轉診影響因素等的研究；從研究內容上看，主要從供方（醫療機構）、需方（患者、群眾）的滿意度、認知度及其影響因素方面，實現路徑探索方面特別是對醫聯體、家庭醫生簽約模式更深入的研究，對國內外診療制度的對比，探討分級診療與相關制度、機制構建關系方面進行研究；從研究方法上分析，不再局限于運用問卷調查法、訪談法、實證分析、描述性統計等方法，還加入了運籌學、計量經濟學等管理工程學方法。總體而言，該時期不論從研究理論、研究內容上還是研究方法方面都更加多元化。

從文獻被引頻次角度分析，被引量最高的為國家衛生健康委醫院管理研究所付強于2016 年在《中國衛生經濟》期刊上發表的題為《促進分級診療模式建立的策略選擇》的論文［27］，該文自發表至2019 年7 月底被引用了178 次，其歸納國外分級診療制度主要在嚴格的法律制約、相適應的衛生服務體系作依托、明確的家庭與專科醫師專業定位、強有力的嚴控診療費用措施四點特征，提出我國建立分級診療制度著力點在于解決“基層接得住”“醫保能報銷”“患者真受益”3 個關鍵問題，即解決好醫療服務尤其是基本醫療服務供給問題及完善相關醫療保險與醫療管理政策以有效引導和促進醫療服務；其次為無錫市第二人民醫院門診部黃培于2015年發表的《3 種不同類型醫聯體模式的實踐與思考》一文［28］，刊載于《中國醫院管理》，共被引用了147 次。在無錫市六大區域醫聯體中，無錫二院醫聯體發展時間最早（2009—2014 年為松散型區域醫聯體，2015 年至今探索緊密型醫聯體），運行較為成熟。該篇文章通過對武漢市第五醫院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、無錫市第二人民醫院醫聯體展開現場訪談及問卷調查，分別從管理體制、運行機制、成效等方面對3 種不同類型的醫聯體模式進行對比分析，發現3 家醫院均認為應推行社區首診和雙向轉診，指出應根據具體情況選擇相適宜類型，醫聯體內關系較簡單的首選緊密型直管制，關系復雜的先試行松散型，同時應結合相應的激勵制度、醫保支付制度等配套政策以作支持。

從作者發文量角度分析，發文量最多的前3位為張亮（24 篇，華中科技大學）、方鵬騫（15 篇，華中科技大學）、馮澤永（13 篇，重慶醫科大學）。這一階段張亮主要研究重點在縣鄉兩級醫療服體系上，運用整合理論、系統思想、協作分工理論及利益相關者理論對醫療機構層級間的互動、分級診療與“兩保合一”政策、分級診療內涵與必備要素、縣鄉間協作的關鍵作用、縣鄉醫療服務整合作用機制方面進行研究。方鵬騫主要研究重點在公立醫院，運用博弈論、利益相關者理論對分級診療服務體系構建、基層首診進行分析，首次較全面的構建分級診療評價體系，從國外經驗和我國縣域分級角度探討我國醫療服務體系構建問題，思考“三醫聯動”與分級診療、醫聯體間的關系。馮澤永主要圍繞雙向轉診、社區首診分別與醫師多點執業、基本藥物制度、醫保制度等相關制度間的關系、影響、作用研究。

4 結論

4.1 文獻數量增加速度加快，但研究成果有待進一步提升 1949—2019 年，我國分級診療制度研究領域的文獻數量總體呈現上升趨勢，自2015 年起呈現井噴式增長，這主要與國家自2015 年起將分級診療制度作為深化醫改的重要推手而加大力度推行有關，隨著“健康中國2030”規劃綱要的提出，分級診療制度成為未來重點改革方向，也是“十三五”規劃的一項系統全面的戰略部署，分級診療制度相關研究的發文量將在未來十年呈現持續快速增長趨勢。在SCI 來源、EI 來源、北大中文核心、CSSCI 和CSCD 期刊來源中，半數以上的研究成果均出自北大中文核心期刊，一定程度上反映了我國分級診療制度的研究成果在權威性和影響力方面需進一步加強和提高。

4.2 機構間合作較多，但作者間的合作交流較局限，未形成穩定的核心作者群 我國分級診療制度研究領域形成了4 個主要的機構合作群，雖然機構合作群間的交流較少，但以高校為主體，跨區域與衛生行政組織（政府內行動者）及政府研究機構、醫學研究機構等的合作交流打破了傳統的學科界限，有利于分級診療制度研究的進步與發展；目前國內研究基本形成以張亮、方鵬騫、盧祖洵、王朝昕、卓朗、梁鴻為核心的作者群，作者群內的合作多為以導師指導學生模式的合作，作者群間的合作交流較松散，區域局限于湖北省、上海市及徐州市，跨區域合作較少；通過普賴斯定律計算核心作者總發文量占文獻總數不到一半，可知我國分級診療研究領域還未形成穩定的核心作者群。

4.3 研究熱點逐漸多元化，研究方向不斷細化 從研究演化歷程來看，我國分級診療制度的研究經歷了計劃經濟時期在三大醫保控制下的“劃區分級分工醫療服務制”、改革開放初期出現的松動及被重新探索時期、新醫改提出后的強力推行期共3 個階段，出現“社區衛生服務”“醫聯體”“影響因素”“全科醫生”“效果評價”“醫療服務體系”等熱點詞匯及突現關鍵詞，研究方向更加多元，不斷細化，有許多突破性的研究出現。

4.4 未來展望 總體而言，分級診療制度經歷了近70年的演化歷程，在2015 年后得到極大的關注，這和國家的重視程度，當今我國面臨的醫患問題，百姓民生問題息息相關。在研究成果方面，從理論研究角度分析，有學者提出整合理論、協同效應、利益相關者、帕累托效率、博弈論、暈輪效應等來解釋并完善制度，但還缺乏管理理念中更深層次的研究與創新；從實踐研究角度分析，學者多圍繞研究實現路徑，供需雙方的意愿、認知度調查研究，缺少從實踐深化到更具體層面的制度研究，以及厘清分級診療制度與基本醫療保障制度、基本藥物制度、公立醫院改革等相關制度間關系問題。分級診療的理念從建國初期一直被倡導至今，已歷經近70年，如何通過更緊密的交流協作，從制度層面尋到一個另辟蹊徑的創新之路是值得研究的問題。

本文無利益沖突。