上海市中心城區社區衛生服務中心預約就診服務開展現況研究

吳舒窈，徐虹霞，何明，陳荔萍，吳鵬亮

自《衛生部關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》（衛醫管發〔2009〕95 號）發布后，國內綜合性醫院試點預約掛號就醫，在減少患者無效等候時間、緩解醫療資源分配不合理等方面有明顯效果［1］。基層醫療衛生機構的預約就診服務發展相對緩慢，隨著分級診療和家庭醫生簽約服務開展得不斷深入，基層醫療衛生機構面臨的門診壓力增加，有報道顯示，2010—2015 年全國社區衛生服務機構門急診人次從34 740.4 萬人次增長至55 902.6 萬人次，年均增長率為9.98%［2］。因此，探索適合基層醫療衛生機構的預約就診服務模式迫在眉睫。上海市作為國內分級診療和家庭醫生簽約服務推行較為成熟的地區［3］，也面臨著基層醫療衛生機構門診壓力越來越大的問題，部分基層醫療衛生機構已經開始試點預約就診。黃浦區位于上海市中心城區，轄區內部分社區衛生服務中心對預約就診服務進行了不同程度的嘗試，但目前針對這些機構預約就診開展現狀和居民評價的研究相對較少。關于區域預約就診現況的全面分析，對于優化基層醫療衛生機構診療模式具有重要意義。因此，本研究采用定性研究方法，對上海市黃浦區各社區衛生服務中心預約就診相關管理和執行人代表進行專題小組訪談，從供方視角了解上海市中心城區社區衛生服務機構預約就診服務的開展現況，從而為優化基層診療

上海市中心城區社區衛生服務中心預約就診服務開展現狀：

（1）預約就診模式包括無記錄預約、有記錄預約且按約定日期就診、有記錄預約且在約定時間段可優先就診3 種，從無記錄到有記錄且具體到時間段優先就診，體現了預約就診對醫患雙方診療時間分配的精確度和約束力度的加強。

（2）口腔科、康復科、超聲科等小專科的預約就診在3 種模式中分布較為均衡，全科預約就診模式呈兩極分化。從促進醫療衛生資源合理分配角度來看，小專科預約就診較全科預約就診發展得更為成熟。

（3）發展全科預約就診具有一定必要性，但模式需結合機構發展階段，匹配居民需求。與家庭醫生簽約管理相結合的社區全科特色預約門診，可以為患者提供充分的溝通時間、多樣化的診療和健康管理服務，有利于提高患者的預約就診依從性和簽約管理依從性，可能是社區全科預約就診服務的發展方向。模式提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018-08-27 至2018-09-11，對上海市黃浦區的所有社區衛生服務中心（共10 家，機構A～J）進行調研，以每家社區衛生服務中心的業務分管主任及醫務科、信息科、一線醫護人員代表4～6 名為訪談對象。納入標準：（1）在當前社區衛生服務中心工作半年以上；（2）屬于參與社區預約就診服務管理或執行的重要人員；（3）知情并自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用專題小組訪談法進行資料收集。訪談以每家社區衛生服務中心為單位分別開展；每次訪談由2～4 名訪談員共同執行，其中1 名訪談員負責提問，其他訪談員協助錄音和補充提問。被訪者結合日常工作感受、數據統計及患者反饋作答，訪談內容主要為：（1）社區預約就診服務的實施方案；（2）社區預約就診服務的實施現況；（3）社區預約就診服務的實施效果評價。次均訪談時間為（31.7±8.7）min。訪談開始前，由訪談員向受訪者說明研究目的和意義，經受訪者同意后由訪談員對訪談內容進行記錄并錄音；訪談收尾階段，總結各訪談對象的主要觀點，確認無補充后，結束訪談。

1.2.2 資料整理與分析 每次訪談結束后，以受訪社區衛生服務中心名稱、訪談時間對訪談錄音進行存檔，并及時基于錄音和訪談員現場記錄將其轉錄為電子文檔。采用內容分析法，對電子文檔資料進行整理和分析，將其中的文字信息和語音信息整理成規范的訪談記錄。提取訪談記錄中的有效內容進行編碼、歸類、精簡，形成描述性語言。

1.2.3 質量控制 （1）訪談開始前，提前將訪談提綱發給各位受訪者，使其了解訪談目的和主要內容；訪談小組由打浦橋街道社區衛生服務中心書記（1 名）、全科醫生（1 名），以及醫療衛生領域咨詢機構代表（2 名）組成，并在組內對訪談提綱內容進行統一培訓。（2）訪談過程中，每次訪談固定由全科醫生和醫療衛生領域咨詢機構代表（1 名）參與，訪談內容以筆錄的方式記錄，在征得訪談對象同意后進行錄音，以保證資料的完整性和準確性。（3）訪談結束后，將整理好的訪談記錄發回給受訪者審核，以確保訪談記錄真實可靠。

2 結果

2.1 受訪者基本情況 本研究共納入受訪者44 名。其中，男16 名（36.4%），女28 名（63.6%）；大專學歷2 名（4.5%），本科學歷42 名（95.5%）；工作崗位為中心行政管理10 名（22.7%），醫務科9 名（20.5%），門診辦公室3 名（6.8%），信息科8 名（18.2%），醫生代表8 名（18.2%），護士代表6 名（13.6%）；平均年齡為（39.2±6.7）歲，平均工作年限為（14.3±8.9）年。

2.2 社區預約就診服務實施方案 上海市黃浦區10 家社區衛生服務中心中，有9 家開展了預約就診服務，根據訪談結果共提煉出3 種社區預約就診模式，分別為：（1）無記錄預約（模式1）。醫生與患者口頭約定下次就診時間，中心未對患者預約情況進行記錄。患者按照與醫生約定的時間至中心掛號，排隊等待就診。機構A：“我們主要是開展家庭醫生團隊的診間預約。簽約居民知道家庭醫生在工作室的時間，每次就診完口頭告知家庭醫生‘我下次什么時候來’，醫生是不記錄居民預約情況的。”（2）有記錄預約且按約定日期就診（模式2）。醫生與患者約定下次就診時間，且中心對患者預約情況進行記錄。患者按照與醫生約定的日期至中心掛號，排隊等待就診。機構B：“醫生在診間詢問患者‘你下次什么時候看門診呀’并做個登記，知道有這么個患者什么時候會過來。”（3）有記錄預約且在約定日期和時間段可優先就診（模式3）。醫生與患者約定下次就診時間，且中心對患者預約情況進行記錄。患者若按照與醫生約定的日期和時間段在中心掛號，則可獲得優先就診的權利。機構C：“我們門診預約診療系統可精細到半小時以內。如果你預約在某天的幾點到幾點來看門診，過來掛號時系統自動幫你插到前三位。”

開展預約就診的9 家社區衛生服務中心中，實施模式1 的有3 家，實施模式2 的有7 家，實施模式3 的有5 家。其中，多家社區衛生服務中心在不同科室實施不同的預約就診模式（見表1）。

2.3 社區預約就診服務的實施現況 （1）預約就診數量：開展了社區預約就診服務的9 家社區衛生服務中心均表示，社區預約就診門診量較少，占總門診量的比重不超過10%。（2）預約就診對象、方式及時間：①預約就診患者以老年人為主，就診目的主要是復診和配藥，預約全專聯合門診的主要目的是獲得專科診療服務；②預約方式主要為現場預約；③預約就診時間方面，除2 家社區衛生服務中心表示多為上午外，其他社區衛生服務中心未發現預約高峰或未對預約時段人數進行統計。（3）預約就診的爽約情況：8 家社區衛生服務中心表示，患者的爽約率總體較低。其中，1 家社區衛生服務中心給出了2018 年7 月的全科預約門診統計數據：患者在該月的爽約率為26.50%；若剔除“患者實際當日赴約但因早到、遲到而在信息系統中被記錄為爽約”的數據，患者當日應就診而未就診率為10.75%。

2.4 社區預約就診服務的實施效果評價 受訪者主要就全科預約就診服務的實施效果發表了自身觀點：（1）全科預約就診模式不同的社區衛生服務中心，對預約服務在減少患者候診時間等方面的評價不同。實施模式1的單位表示，雖然候診時間無明顯變化，但如果就診環境改善了，患者能夠預約到熟悉的醫生，也可以提升就醫體驗；實施模式3 的單位表示，在減少候診時間、緩解就診焦慮方面，預約就診服務具有一定效果。機構A：“與直接到社區門診就診相比，患者通過預約到家庭醫生工作室就診，候診時間無明顯變化。但家庭醫生工作室的診室環境明顯好于社區門診，且患者可預約到熟悉的簽約家庭醫生，除了復診與配藥外，還可獲得健康指導服務。患者在整個就診過程中，感受到就醫體驗的提升非常明顯，并表示會繼續使用預約就診服務。”機構C：“在實施預約就診前，患者等候就診時間在1 h，通過實施預約就診，患者可以減少50 min 的候診時間，患者候診的焦慮情緒有一定緩解。”（2）全科預約就診在平衡醫生接診的高峰期和低谷期方面無明顯效果，醫生對預約就診患者的接診時間無延長。機構C：“實施和不實施預約就診，中心接診患者的高峰期和低谷期是差不多的。上午比較忙一些，下午比較空一些。總體平均就診時間在8～10 min/人。”（3）各受訪社區衛生服務中心從醫患角度對社區預約就診服務的總體評價和改進建議見表2。

3 討論

3.1 從無記錄到有記錄且具體時間段優先就診，是預約就診模式診療時間分配精準化的表現 實施預約就診的核心目的是減少患者的無效等候時間，實現醫療衛生資源的合理分配［1］。社區衛生服務中心目前在開展的3 種預約就診模式，從無記錄到有記錄且具體到時間段優先就診，體現了預約就診對醫患雙方診療時間分配的精確度和約束力度的加強。無記錄的預約就診，由于缺乏預約信息的相互提示，對預約的供需雙方約束力最弱；有記錄且具體到日期的預約就診，僅能起到限定在未來的某一天醫生可以為預約的患者提供診療服務，但并不能起到引導患者避開就診高峰期的作用，醫生在患者如約就診時也難以賦予其優先就診權利；有記錄且具體到時間段的預約就診，可以將醫生對患者的接診時間固定在某一天的某一時間段內，而為了保證這種約定的有效性，優先就診自然而然成為預約患者的權利。從無記錄到有記錄，再到具體時間段優先就診，體現了醫療衛生資源逐漸實現精細化分配，更有利于資源分配合理性的實現。

3.2 社區小專科預約就診相比全科預約就診發展更成熟 研究結果顯示，開展預約就診的9 家社區衛生服務中心中，口腔科、康復科、超聲科等小專科的預約就診在3 種模式中的分布較為均衡。究其原因，小專科預約就診工作的開展，基本上始于供不應求問題的出現——可接診的醫生少，而單例患者診療時間長［4］。開展小專科預約就診，可以在合理分配復診患者的就診時間方面起到明顯效果［5］，也有利于醫生合理安排接診和相關醫療器械的使用時間，提升醫療衛生資源的利用率，是社區衛生服務中心在業務開展過程中的自然需求。

表1 3 種社區預約就診模式的具體實施方案Table 1 The specific implementation schemes for three types of making an appointment in community health centers in Huangpu District，Shanghai

表2 醫患雙方對社區預約就診服務實施效果的總體評價和改進建議Table 2 Overall evaluation and improvement suggestions on the implementation of appointment services in community health centers from doctors and patients

與小專科不同的是，在開展全科預約診療的8 家社區衛生服務中心中，3 家為無記錄預約模式，1 家有記錄預約且約定日期就診，4 家有記錄預約且約定日期和時間段優先就診，總體發展水平呈現兩極分化的態勢。之所以出現這種現象，可能源于社區全科預約診療是在實施社區綜合改革、家庭醫生“1+1+1”簽約服務模式的政策背景下推出的，缺乏一個實踐中進化完善的過程［6］。已開展有記錄預約的社區衛生服務中心，多參考國外或國內二、三級綜合醫院的預約就診模式，雖然預約后優先就診在減少居民候診時間、緩解就診焦慮情緒方面有一定效果，但改善就診環境的方式也可以替代前者產生相同的效果；且目前的全科預約就診，并不能對全科醫生接診一例患者的時長產生影響，也無法平衡醫生接診的高峰和低谷，從供方角度并未起到優化醫療衛生資源配置的作用。因此，從促進醫療衛生資源合理分配角度來看，社區衛生服務中心開展小專科預約就診，相比于全科預約就診發展更為成熟。

3.3 發展社區全科預約就診具有一定必要性，但要契合當前機構發展階段 從社區預約就診的實施效果評價來看，社區衛生服務中心發展全科預約就診，對于醫生了解自身一天工作量大小、調節就診高峰、管理簽約對象有重要意義。全科醫療是以人為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向的一體化綜合醫療服務，新時代下的全科醫療應逐步邁向“精準化”，發揮疾病首診、預防保健、健康促進等方面的優勢［7］。目前上海市社區衛生服務中心全科醫生門診接診一例患者的時長在8 min 左右，部分社區衛生服務中心接診一例患者的平均時長甚至不足4 min；而社區衛生服務中心一線全科醫生也表示，如果要與患者充分地溝通病情，至少需要8 min 以上的接診時間［8-9］。這種短時間快速給予門診患者治療處方的方式，不但使醫生無法充分了解患者病情，還很可能會對患者健康、醫生工作壓力產生不良影響［10］。與此同時，由于制度的約束，社區衛生服務中心對門診患者數量尚缺乏有效的控制，醫生工作量波動性強［11］，一天中的患者接診時間主要集中在上午，遇特殊天氣會調整到一天中氣候最舒適、最方便出行的時候出現就診高峰。高峰時段醫生對每例就診患者接診時間的大幅壓縮，會進一步加劇對患者健康和醫生工作壓力的不良影響。預約就診可以使醫生了解自身即將面臨的工作量，提前做好相關準備，且預約就診還能對調整就診高峰起到積極作用，從而進一步緩解醫生的工作壓力，有利于簽約對象的管理。因此，從這個角度來看，社區衛生服務中心發展全科預約就診具有一定必要性。從社區預約就診的實施現況來看，社區預約就診的門診量占中心門診量的比例較低；且現有的預約就診實施下來，醫生和患者均有相關的消極評價。之所以出現這種現象，一方面是源于社區門診的主要服務對象為已習慣于排隊候診的老年患者，對于預約診療服務難以從思想上認同、接受，對于信息化的預約方式更是難以掌握［12］；另一方面，預約就診未對患者產生時間上的方便，還可能給患者帶來時間安排上的麻煩。患者來社區衛生服務中心就診的目的主要為慢性病的復診和配藥，等候時間、就診時間總體較短，患者很少存在因為不預約就在社區全科門診中掛不上號或很難掛上號的情況。同時，黃浦區各街道轄區較小，患者家庭住址距離社區衛生服務中心較近，患者去醫院的路線很可能與去菜市場、超市等設施的路線發生重疊。因此，患者往往選擇把門診就醫與其他需要出門的日常事務合在一起執行。與此相對的，先通過預約確定去社區門診就醫的時間，再安排其他日常事務，對患者而言并非最方便的選擇。因此，患者常選擇不預約；或者即使選擇預約，也選擇需處理其他日常事務的時間作為預約時間段，即便該時間段是社區門診的高峰期。此外，雖然多數患者未感受到社區預約就診帶來的時間上的便利，但當患者通過預約到熟悉的家庭醫生處就診，且就診時間、環境、服務等方面均明顯優于社區普通門診時，患者預約就診的依從性可得到明顯改善。由此可見，面對目前社區衛生服務中心以習慣于排隊候診的老年患者為主要服務對象的現狀，開展有記錄且具體到時間段優先就診的預約，并不是最契合其需求的方式，而發展與家庭醫生簽約管理相結合的社區全科特色預約門診，為患者提供充分的溝通病情時間、多樣化的診療及健康管理服務，以滿足患者的多方面衛生服務需求，可以在有效提高患者的預約就診依從性的同時，提高其對家庭醫生簽約管理的依從性，這可能是社區全科門診預約服務的發展方向。

作者貢獻：吳舒窈進行研究的構思與設計、資料收集與整理、論文撰寫與修訂，對文章負責、監督管理；何明參與論文修訂；陳荔萍、吳鵬亮參與資料收集與整理、文章審校；徐虹霞進行研究的實施與可行性分析、質量控制與審校。

本文無利益沖突。