采用組織瓣修復(fù)上頜骨缺損36例臨床分析

張彤媚，楊錕，沈軍，劉浩，陳偉，白爽，穆潔，嚴(yán)穎彬

上頜區(qū)良惡性腫瘤切除術(shù)后形成的上頜骨缺損會(huì)導(dǎo)致口鼻腔瘺或口腔上頜竇瘺，毀損咀嚼、吞咽和發(fā)音等多種功能，嚴(yán)重影響患者的面部外形及生活質(zhì)量［1］。由于局部腫瘤不易控制及上頜骨結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，上頜骨缺損的修復(fù)是頭頸重建外科最具爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域［2］。贗復(fù)體是修復(fù)上頜骨缺損的傳統(tǒng)方法，但也具有漏氣、需摘下清潔、異物感及需多次更換等缺點(diǎn)［3］。近年來(lái)，帶蒂組織瓣、血管化游離組織瓣移植特別是計(jì)算機(jī)輔助的鏡像技術(shù)和3D 打印技術(shù)已成為上頜骨缺損重建的新方法［4］。本研究回顧性分析我院采用組織瓣修復(fù)上頜骨缺損的36例患者資料，分析其臨床效果并探討上頜骨缺損類(lèi)型與修復(fù)方法之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月—2018年12月于我院行上頜骨切除并即刻行缺損重建的36例患者，所有患者均有完整的影像學(xué)資料和病歷資料。其中男16例，女20例，年齡28～69歲，平均（48.7±13.6）歲。術(shù)前病理診斷鱗狀細(xì)胞癌19例、腺樣囊性癌8例、黏液表皮樣癌5例、骨化纖維瘤2例、骨瘤1例、成軟骨細(xì)胞瘤1 例。發(fā)病部位：上頜牙齦17 例、腭部15例、上頜骨4 例。32 例惡性腫瘤術(shù)前TNM 分期：T2N0M0 18例，T2N1M0 4 例，T3N0M0 10 例。10 例伴有其他系統(tǒng)性疾病，其中高血壓5例、冠心病2例、糖尿病3例。

1.2 上頜骨缺損分類(lèi) 采用國(guó)際公認(rèn)的 Brown 分類(lèi)［2，5］，在垂直向?qū)⑸项M骨缺損分為Ⅰ～Ⅵ6類(lèi)（圖1）。Ⅰ：不伴有口鼻瘺或口腔上頜竇瘺的上頜骨缺損；Ⅱ：累及上頜竇或鼻腔但未累及眶底的上頜骨缺損；Ⅲ：去除眶底板但保留眶內(nèi)容物的全上頜骨缺損；Ⅳ：去除眶內(nèi)容物的全上頜骨缺損；Ⅴ：去除眶內(nèi)容物及部分毗鄰的上頜骨，但保持牙槽突和硬腭完整性的眶上頜缺損；Ⅵ：保持牙槽突和硬腭完整性的鼻上頜缺損。在水平向?qū)⑸项M骨缺損分為a～d 4 類(lèi)（圖1）。a：未累及牙槽突的單純硬腭缺損；b：內(nèi)外徑未過(guò)中線(xiàn)，≤50%的單側(cè)上頜骨缺損；c：前后徑≤50%的雙側(cè)上頜骨前份缺損；d：內(nèi)外徑超過(guò)中線(xiàn)，＞50%的上頜骨缺損。該分類(lèi)同時(shí)考慮了垂直向和水平向缺損，能對(duì)上頜骨的三維缺損進(jìn)行較為準(zhǔn)確的分類(lèi)。

1.3 切口設(shè)計(jì)及手術(shù)入路 所有患者均采用全身麻醉。如果術(shù)前預(yù)計(jì)上頜骨切除范圍未過(guò)中線(xiàn)，采用經(jīng)鼻插管；如果預(yù)計(jì)切除上頜骨過(guò)中線(xiàn)，則采用經(jīng)口插管以避免術(shù)中使用來(lái)復(fù)鋸時(shí)損傷通氣導(dǎo)管。切口設(shè)計(jì)可分為4類(lèi)。第1類(lèi)直接經(jīng)口切除（圖2A），適合于腫物相對(duì)靠前、截骨高度低于眶下孔且對(duì)美觀要求較高的年輕患者。第2類(lèi)采用經(jīng)典的韋伯切口（圖2B），切開(kāi)上唇及鼻唇溝組織，翻上頰瓣，也可根據(jù)需要附加瞼緣切口。該切口原則上適用于所有類(lèi)型的上頜骨切除，特別適合于截骨線(xiàn)高于眶下孔的上頜骨切除。但對(duì)于上頜骨后份累及軟腭、翼板及近顱底的腫瘤，暴露尚顯不足。第3類(lèi)采用下唇切開(kāi)聯(lián)合頸部橫切口，翻下頰瓣（圖2C）。該切口適合于截骨線(xiàn)低于眶下孔的上頜骨后份腫物，必要時(shí)可輔助下頜骨劈開(kāi)。該切口也可與頦下島狀瓣的切口聯(lián)合（圖2D）。第4 類(lèi)采用韋伯切口聯(lián)合下唇切開(kāi)，同時(shí)翻起上下頰瓣（圖2E），必要時(shí)可輔助下頜骨劈開(kāi)（圖2F）。適用于截骨位置高于眶下孔，同時(shí)腫瘤累及上頜骨后份、軟腭及翼板的患者。

1.4 缺損修復(fù)方法

1.4.1 腓骨瓣修復(fù) 腓骨瓣的制備方法參考本課題組前期成果［6］。腓骨瓣的骨塊用于修復(fù)上頜骨切除導(dǎo)致的牙槽突缺損部分（圖3A），將制備好的腓骨肌皮瓣（圖3B）置于上頜牙槽突缺損處，用鈦板鈦釘固定（圖3C）。如果腓骨的皮島在口內(nèi)顯得臃腫，可去除皮島，直接用腓骨瓣攜帶的長(zhǎng)屈肌修復(fù)口內(nèi)黏膜缺損，以達(dá)到封閉口腔上頜竇瘺及口鼻腔瘺的目的（圖3D）。手術(shù)同側(cè)的頸部需做橫切口，摘除頜下腺之后，找到匹配的受區(qū)血管，與腓骨瓣的血管蒂進(jìn)行吻合。縫合頸部切口后，置負(fù)壓引流管或引流條引流（圖3E）。術(shù)后拍CT檢查腓骨瓣的就位情況（圖3F），評(píng)估是否適合二期的種植修復(fù)。

1.4.2 頦下島狀瓣修復(fù) 頦下島狀瓣的制備方法參考本課題組之前發(fā)表的論文［7］。本組病例中，頦下島狀瓣一般用于腭部小涎腺惡性腫瘤切除無(wú)需同期進(jìn)行頸清掃的患者。對(duì)于擬采用頦下島狀瓣修復(fù)上頜骨缺損的患者，筆者傾向于通過(guò)下唇切開(kāi)翻下頰瓣的手術(shù)入路切除病變的上頜骨（圖4A）。將制備好的頦下島狀瓣（圖4B）通過(guò)下頜角內(nèi)側(cè)的隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)域并予以修復(fù)（圖4C）。皮瓣修復(fù)術(shù)后6 個(gè)月，口內(nèi)創(chuàng)口愈合且軟組織外形穩(wěn)定（圖4D），推薦患者進(jìn)一步修復(fù)缺失牙，以實(shí)現(xiàn)頜骨的功能性重建（圖4E）及獲得良好的面部外形（圖4F）。

1.4.3 前臂皮瓣修復(fù) 本組病例中，前臂皮瓣一般用于上頜骨切除同時(shí)需進(jìn)行頸清掃的鱗癌患者（圖5A）。將制備好的前臂皮瓣（圖5B）通過(guò)下頜角內(nèi)側(cè)的隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)域。由于前臂皮瓣薄且質(zhì)地柔軟，可采用將皮瓣折疊或非折疊的方式修復(fù)受區(qū)缺損（圖5C）。然后在頸部找到匹配的受區(qū)血管，精心吻合血管以保證皮瓣成活。前臂皮瓣可良好地封閉口腔上頜竇瘺或口鼻腔瘺（圖5D）。

1.4.4 組織瓣聯(lián)合個(gè)性化鈦網(wǎng)修復(fù) 對(duì)于累及眶底的大范圍上頜骨腫瘤（圖6A～C），需進(jìn)行全上頜骨切除。此時(shí)眶底缺損有可能導(dǎo)致眼球移位，影響視力及美觀。由于上頜骨結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，單一的組織瓣修復(fù)難以獲得良好的外形和功能。本組病例中，對(duì)于全上頜骨切除導(dǎo)致的Ⅲ類(lèi)缺損，使用2塊預(yù)成型的個(gè)性化鈦網(wǎng)，1塊用于眶底襯墊，另1塊用于修復(fù)上頜骨的前外側(cè)壁。然后用組織瓣修復(fù)口腔側(cè)的黏膜缺損，達(dá)到包裹鈦網(wǎng)、封閉口鼻腔瘺或口腔上頜竇瘺的目的。手術(shù)前進(jìn)行顱頜面錐形束CT 掃描，獲得患者三維重建的CT 圖像，該圖像可清晰顯示上頜骨病變的范圍（圖6D）。將CT數(shù)據(jù)以Dicom 的格式導(dǎo)入E-3D 數(shù)字醫(yī)療建模與設(shè)計(jì)系統(tǒng)，采用該軟件的鏡像修復(fù)功能，用健側(cè)正常的上頜骨數(shù)據(jù)修復(fù)患側(cè)上頜骨，再根據(jù)患側(cè)腫瘤的大小，做虛擬的上頜骨切除并標(biāo)記切除范圍（圖6E）。然后采用軟件的模型切割功能，將虛擬切除的上頜骨從顱頜面三維圖像中分割出來(lái)，以stl格式保存并采用3D打印技術(shù)打印出樹(shù)脂模型（圖6F）。在此模型上進(jìn)行鈦網(wǎng)預(yù)成型，利用1塊鈦網(wǎng)進(jìn)行上頜骨前外側(cè)面的預(yù)成型（圖6G），另1 塊鈦網(wǎng)進(jìn)行眶底的預(yù)成型（圖6H）。術(shù)中充分暴露腫瘤（圖6I），根據(jù)術(shù)前虛擬手術(shù)的范圍切除上頜骨腫物。針對(duì)遺留的全上頜骨缺損（圖6J），先采用預(yù)成型的個(gè)性化鈦網(wǎng)襯墊眶底缺損（圖6K），此時(shí)注意使用眼眶深度測(cè)量尺，勿超過(guò)35 mm以避免視神經(jīng)損傷。眶底襯墊時(shí)注意避免壓迫眼球出現(xiàn)心眼反射。然后采用另一塊預(yù)成型的個(gè)性化鈦網(wǎng)修復(fù)上頜骨前外側(cè)面，并用螺釘固定（圖6L）。本組病例中，對(duì)于口內(nèi)黏膜缺損范圍較小的缺損，采用腭瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)口腔上頜竇瘺或口鼻腔瘺。對(duì)于大范圍口內(nèi)黏膜缺損，采用前臂皮瓣修復(fù)。最后復(fù)位上頰瓣并縫合皮膚創(chuàng)口（圖6M）。術(shù)后拍三維CT檢測(cè)鈦網(wǎng)放置的位置是否合適（圖6N），并檢查患者面部的對(duì)稱(chēng)性（圖6O）及口內(nèi)黏膜的修復(fù)情況（圖6P）。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后密切觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、溫度，游離組織瓣移植患者予以頭部制動(dòng)72 h。術(shù)后常規(guī)使用頭孢呋辛鈉（1.5 g，靜脈滴注，2次/d）和甲硝唑（0.5 g，靜脈滴注，2次/d）5～7 d預(yù)防感染。鼻飼流食，給予奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后5～7 d待頸部引流液少于15 mL時(shí)拔除負(fù)壓引流管。對(duì)T3、術(shù)后頸部出現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)或病理診斷為腺樣囊性癌的患者，推薦術(shù)后1.5 個(gè)月輔助60 Gy 的放療。術(shù)后每3～6 個(gè)月隨訪，檢查有無(wú)復(fù)發(fā)、頸部轉(zhuǎn)移、有無(wú)口鼻瘺或口腔上頜竇瘺、發(fā)音有無(wú)鼻漏氣、義齒修復(fù)情況及患者對(duì)外形的滿(mǎn)意度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 19 例鱗癌患者均行原發(fā)灶擴(kuò)大切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；13 例小涎腺惡性腫瘤僅行原發(fā)灶擴(kuò)大切除，不處理頸部淋巴結(jié)；4例良性腫瘤行腫瘤及相鄰上頜骨切除。皮瓣制備時(shí)間30～85 min，平均（64±15）min。總手術(shù)時(shí)間310～550 min，平均（420.6±75.5）min。術(shù)中出血400～1 200 mL，平均（650.5±172.3）mL，2 例患者術(shù)中各輸血800 mL。本組病例中，上頜骨缺損的分類(lèi)與皮瓣修復(fù)的情況見(jiàn)表1。皮瓣最大12 cm×5 cm，最小8 cm×4 cm。所有組織瓣均完全成活，無(wú)一例發(fā)生局部壞死或完全壞死。

Tab.1 The classification of maxillary defect and the reconstructive options表1 上頜骨缺損分類(lèi)與重建方法 （例）

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪時(shí)間為6～65 個(gè)月，平均（24.5±13.6）個(gè)月。隨訪期間，3 例死亡（鱗癌T2N0M0 和 T3N0M0 各 1 例 ，腺 樣囊 性癌 T3N0M0 1 例），2例復(fù)發(fā)（均為腺樣囊性癌T3N0M0），其余31例均無(wú)瘤生存。1 例腓骨瓣術(shù)后患者出現(xiàn)張口受限，其余35例患者張口度正常。所有患者均無(wú)口鼻瘺或口腔上頜竇瘺。33 例（91.7%）患者發(fā)音清晰，但3 例（8.3%）患者發(fā)音時(shí)存在明顯鼻音。隨訪期間，僅有8例（22.2%）患者進(jìn)行了活動(dòng)義齒修復(fù)，2例腓骨瓣修復(fù)患者均未進(jìn)行種植義齒修復(fù)。32 例（88.9%）患者對(duì)面部外形表示滿(mǎn)意，4例患者認(rèn)為手術(shù)部位瘢痕明顯，影響美觀。

3 討論

由于缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照及隊(duì)列研究，到底是選擇傳統(tǒng)的贗復(fù)體還是新興的組織瓣修復(fù)上頜骨缺損到目前為止仍存在爭(zhēng)議［2,8-10］。贗復(fù)體修復(fù)具有創(chuàng)傷小、能明顯改善口腔功能［11］、利于直視下監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。與贗復(fù)體比較，組織瓣修復(fù)在改善發(fā)音和咀嚼功能方面更具優(yōu)勢(shì)［9］，但同時(shí)也存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、對(duì)患者全身情況要求嚴(yán)格等缺點(diǎn)。因此，在決定上頜骨缺損的修復(fù)方式時(shí)，要綜合考慮患者的年齡、全身情況、個(gè)人意愿、缺損大小、術(shù)后輔助治療措施等多種因素。本組病例中，32 例（88.9%）患者對(duì)外形滿(mǎn)意，33 例（91.7%）患者語(yǔ)音清晰，無(wú)一例患者出現(xiàn)口鼻腔瘺或口腔上頜竇瘺，表明組織瓣修復(fù)上頜骨缺損取得了較為滿(mǎn)意的臨床效果。但在隨訪中發(fā)現(xiàn)，3 例（8.3%）患者即使沒(méi)有口鼻瘺，仍有明顯的鼻音。分析原因在于手術(shù)中切除較大范圍的軟腭組織，術(shù)后患者存在腭咽閉合不全所致。

本組36 例患者中，33 例（91.7%）為Ⅱ類(lèi)缺損。Ⅱ類(lèi)缺損為臨床上常見(jiàn)的上頜骨次全切除后遺留的缺損，表現(xiàn)為口腔上頜竇相通但眶底完好。這類(lèi)患者不會(huì)發(fā)生眼球移位，但存在鼻涕流入口腔、食物進(jìn)入鼻腔以及鼻音等問(wèn)題。為解決這類(lèi)問(wèn)題，本課題組采用的組織瓣有前臂皮瓣、頦下島狀瓣和腓骨瓣3種。如何選擇組織瓣需綜合考慮手術(shù)目的和各種組織瓣的優(yōu)缺點(diǎn)。頦下島狀瓣與前臂皮瓣均為軟組織瓣，能起到覆蓋創(chuàng)面、封閉口鼻腔瘺、充填死腔及輔助恢復(fù)面部外形的作用。但由于不能為缺損的上頜骨提供骨性支撐，這兩類(lèi)組織瓣修復(fù)后，二期的義齒修復(fù)只能選擇活動(dòng)義齒（圖4E），而不能選擇固定義齒或種植義齒。實(shí)際上，在隨訪過(guò)程中，大多數(shù)患者甚至連活動(dòng)義齒都沒(méi)有使用。分析原因，軟組織皮瓣并不具備原有黏膜的形態(tài)和適應(yīng)性，有時(shí)皮瓣顯臃腫需修整，因此活動(dòng)義齒修復(fù)的固位效果受到影響。在決定選擇前臂皮瓣還是頦下島狀瓣時(shí)，筆者考慮主要的因素有頸淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)、上頜骨截骨位置的高低以及患者對(duì)顯微外科手術(shù)的耐受性。頦下島狀瓣的組織量大于前臂皮瓣，因此更適用于Ⅱ類(lèi)缺損中截骨位置較高、骨量缺損較大的患者。但由于頦下島狀瓣的制備可能影響頸部Ⅰ區(qū)頸淋巴清掃的徹底性［7］，因此對(duì)于臨床上懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮前臂皮瓣。實(shí)際上，筆者對(duì)上頜鱗癌采用頦下島狀瓣修復(fù)十分慎重。本組17例采用頦下島狀瓣修復(fù)的患者中，11例為頸部淋巴結(jié)低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的腭部小涎腺惡性腫瘤，1 例為良性腫瘤，僅5例為鱗癌。

腓骨瓣包含骨、肌肉和皮島，腓骨段可再造牙槽突，為二期種植義齒的修復(fù)提供可能；腓骨攜帶的肌肉及皮島能充填死腔、修復(fù)口內(nèi)黏膜缺損，因此是修復(fù)上頜骨Ⅱ類(lèi)缺損的理想手段［2，12］。目前在我科腓骨瓣重建下頜骨已成為常規(guī)術(shù)式，但采用腓骨瓣重建上頜骨仍十分慎重，筆者在這方面做了有益的嘗試。與下頜骨重建不同，腓骨瓣重建上頜骨時(shí)，血管蒂需從新上頜骨經(jīng)下頜骨內(nèi)側(cè)至上頸部進(jìn)行血管吻合，因此對(duì)血管蒂長(zhǎng)度的要求更高。通常解決的辦法為在制備腓骨瓣時(shí)，盡可能提高腓骨上端的截骨線(xiàn)，通過(guò)去除盡可能多的上端骨段以獲得足夠長(zhǎng)的血管蒂［13］。另外，隨著血管蒂的走行延長(zhǎng)，途中出現(xiàn)血管扭轉(zhuǎn)及受壓的風(fēng)險(xiǎn)增大，因此顯微外科手術(shù)成功的難度也明顯增加。這就要求術(shù)者在顯微外科操作之前，反復(fù)檢查腓骨瓣血管蒂的擺放，務(wù)必保證血管蒂走行順暢，避免吻合口處血管扭轉(zhuǎn)。術(shù)中還應(yīng)反復(fù)止血避免術(shù)后血腫壓迫血管蒂。口內(nèi)吻合是新近報(bào)道的解決上頜骨重建時(shí)血管蒂長(zhǎng)度不夠的新方法，但口內(nèi)吻合技術(shù)本身也增加顯微外科操作的難度［14］。應(yīng)用腓骨瓣攜帶的皮島修復(fù)口內(nèi)黏膜缺損時(shí)，存在組織臃腫影響義齒就位等問(wèn)題，需二期行皮島減薄術(shù)［13］。筆者傾向于采用腓骨攜帶的長(zhǎng)屈肌直接修復(fù)口內(nèi)黏膜，該肌肉血供可靠，肌筋膜在口腔內(nèi)可快速黏膜化，顏色質(zhì)地與口腔黏膜接近，肌肉萎縮后行義齒修復(fù)無(wú)需再行減薄術(shù)，值得臨床推廣使用。

由于可能出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、復(fù)視、面部塌陷畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，累及眶底的上頜骨Ⅲ類(lèi)缺損在臨床上最為棘手［2］。另外，放療后的瘢痕攣縮和組織收縮使得二期的贗復(fù)體修復(fù)十分困難，因此對(duì)于這類(lèi)缺損，文獻(xiàn)報(bào)道更支持組織瓣修復(fù)而非贗復(fù)體修復(fù)［5］。理想的上頜骨Ⅲ類(lèi)缺損的重建要求修復(fù)眶底、封閉口腔上頜竇瘺、重建牙槽突及顴上頜力柱。然而，目前尚無(wú)一種組織瓣能同時(shí)實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)［2］。眶底鈦網(wǎng)襯墊聯(lián)合血管化骨瓣是修復(fù)上頜骨Ⅲ類(lèi)缺損的推薦方法［2，5］。對(duì)于Ⅲ類(lèi)缺損，腓骨瓣往往顯得骨量不足，文獻(xiàn)報(bào)道支持選擇以髂旋髂深動(dòng)脈為蒂的髂骨瓣［2，5，14］。本組36 例患者中，3 例（8.3%）為去除眶底板的Ⅲb 類(lèi)缺損，筆者選擇的修復(fù)方法為個(gè)性化鈦網(wǎng)襯墊眶底并修復(fù)上頜骨前外側(cè)壁+軟組織瓣修復(fù)口內(nèi)黏膜缺損。由于采用了鏡像技術(shù)和3D 打印技術(shù)，該方法獲得了良好的外形。但采用個(gè)性化鈦網(wǎng)而非血管化骨瓣重建上頜骨前外側(cè)壁，在大大降低手術(shù)難度的同時(shí)，也犧牲了二期種植義齒修復(fù)的可能性。

綜上所述，采用血管化組織瓣重建上頜骨Ⅱ類(lèi)缺損能獲得較為滿(mǎn)意的外形、發(fā)音和口鼻腔封閉，組織瓣聯(lián)合個(gè)性化鈦網(wǎng)是修復(fù)上頜骨Ⅲ類(lèi)缺損的適宜方法。