眼內轉移性腫瘤的診療分析

任明玉，吳一湘，韓瑞娟，周美美，李瑞淼，劉立民

隨著全身腫瘤的發病率增加，以及惡性腫瘤患者經積極治療后生存期顯著延長，眼內轉移性腫瘤的發生率有逐年增加的趨勢，特別是腫瘤的眼內轉移可發生在原發癌被發現之前，近30%的患者可僅表現為眼部癥狀，結合眼內腫物病理檢查及全身影像學檢查才發現原發腫瘤［1］，因此，及時辨別該類患者，掌握其臨床特點，可為改善患者的生存率與生活質量提供依據。現將臨床工作中發現的眼內轉移性腫瘤總結如下。

1 資料與方法

本組病例采用回顧性分析，對河北省眼科醫院2012年1月—2018年1月診治的16例眼內轉移性腫瘤患者進行探討，主要包括患者的臨床表現，眼部與全身相關影像檢查，以及腫瘤的特點，治療和預后等方面。

2 結果

2.1 一般情況 16 例患者均以眼部癥狀為首發癥狀。其中男10例，女6例；右眼8例，左眼8例。年齡34～83歲；病程1～6個月。

2.2 眼部檢查 根據患者就診時所述，9 例患者以視力下降為主要癥狀，5例以眼部疼痛為主要癥狀，2 例以眼前黑影為主要癥狀。視力情況：0.3 以上3例，0.1～0.3 者 9 例，0.1 以下 4 例；散瞳后詳細檢查眼底均發現存在病變，10 例病變為灰黃色（圖1），3 例病變因合并出血表現為暗紅色，3 例因明顯視網膜脫離、滲出，掩蓋腫物；其中5 例出現新生血管性青光眼；未發現虹膜及睫狀體腫物生長。

2.3 眼部影像學檢查

2.3.1 超聲檢查 16 例患者均行超聲檢查，超聲顯示病變均為實性，腫物回聲相對均勻，形狀不規則，邊界相對清楚，其中11 例伴有局限性視網膜脫離（圖2），其中3 例可見明顯視網膜脫離，僅2 例無明顯視網膜脫離。超聲多普勒顯示6例血流豐富，9例可見少量點狀血流信號，1例未發現明確血流信號。

2.3.2 眼眶CT檢查 16例均可發現眼內病變，病變與眼環相連，但無明確特異性，10 例可見明確腫物存在，腫物形狀不規則，密度相對均勻（圖3）；其余6例僅可見局部球壁增厚。

2.3.3 眼眶MRI 檢查 11 例行眼眶MRI 檢查，腫物部分于T1WI與T2WI均為等信號影，形狀不規則，病變均可被不同程度強化，但因腫物周邊為出血或局限型視網膜脫離不強化（圖4）。

2.3.4 眼底血管造影 6 例行眼底血管熒光造影（fundus fluorescence angiography，FFA）和吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA），病變區域顯示為遮擋背景熒光，早期表現為弱熒光；隨時間延長可出現針尖狀強熒光或熒光滲漏（圖5）。

2.4 全身情況 入院時9 例患者全身狀況相對較好；7例患者體質虛弱，其中3例有輕度惡病質體質。

2.5 隨訪情況 隨訪3個月～2年，患者均發現全身病灶，考慮肺癌6 例，消化系統腫瘤6 例，乳腺癌3例，子宮內膜癌1例。9例因全身病變已死亡；7例目前隨訪均在6 個月以內，全身狀況較差，其中3 例已出現明顯惡病質。

3 討論

隨著惡性腫瘤患者生存期的延長，轉移癌的發生概率也相應增加；加之人們保健意識逐漸增強，醫學影像學檢查及病理學檢查技術的進步，首診于眼科的脈絡膜轉移癌檢出率大大提高。

3.1 眼內轉移性腫瘤的發生機制與病理特點 脈絡膜血供豐富，血管吻合交通支多，血管床面積較大，血管出口管徑較小，血液流速慢，瘤栓進入脈絡膜血流后容易停留形成轉移病灶，因此大部分脈絡膜轉移性腫瘤發生于眼球赤道以后的部位，而很少穿過血-眼屏障侵犯視網膜。臨床報道，86%～89%的眼內轉移性腫瘤發生于脈絡膜，約9%發生于虹膜，約2%發生于睫狀體［2-3］。由于本組樣本例數有限，未發現虹膜與睫狀體轉移患者。國內外研究報道，眼內轉移性腫瘤最常見于乳腺癌，約占40%～53%，肺癌約20%～29%，胃腸道惡性腫瘤約占4%，前列腺惡性腫瘤約占2%，腎臟惡性腫瘤約占2%，皮膚源性惡性腫瘤約占2%，唾液腺癌、甲狀腺癌、睪丸癌、卵巢癌以及泌尿系統上皮來源的惡性腫瘤導致的眼內轉移均有報道，但十分罕見［4］。本組中，肺癌與消化道惡性腫瘤占多數，可能與當地腫瘤疾病譜有關。

3.2 眼內轉移性腫瘤的臨床特點 眼內轉移可發生在原發癌被發現之前，當發現單側或雙側眼內后極部，無黑色素性扁平狀腫物時應詳細詢問病史，并進行全身檢查，以排除轉移性腫瘤。本組病例均以眼部癥狀為首發癥狀。

有研究認為左眼脈絡膜轉移性腫瘤發病率較右眼高，是由于瘤栓需經頸總動脈上行進入眼動脈，左側頸總動脈從主動脈弓直接發出，而右側頸總動脈則需經過無名動脈，該區域血流速度快，不利于瘤栓停留［5］。但近年大量多中心長期臨床研究表明，該病雙眼發病率并無明顯差異［6］。本組16例患者均為單眼發病，右眼8例，左眼8例，無明顯差異。本組病例顯示患者多因視力下降、眼前黑影飄動而就診。5例患者因眼痛就診，考慮與腫瘤廣泛侵犯，導致眼底缺血，出現新生血管青光眼所致，此外，眼內轉移性腫瘤壞死、鞏膜浸潤或侵犯睫狀神經也可導致眼部疼痛［7］。典型轉移癌為乳白色或灰黃色扁平或局限性隆起的病灶，病灶無色素或少量色素沉著，邊界欠清，形狀不規則，表面可見結節，多伴有視網膜滲出及視網膜脫離。本組中3 例已出現明顯視網膜脫離，11例超聲顯示伴有局限性視網膜脫離，僅2例無明顯視網膜脫離。

3.3 眼內轉移性腫瘤的影像學特點及分析 眼內轉移性腫瘤在超聲上通常表現為與球壁相連的實性占位性病變，扁平或輕度隆起，基底較寬，內部回聲不均勻，聲衰減不明顯，腫物表面不平整，呈波浪形，伴視網膜脫離［3-4］，脈絡膜黑色素瘤常表現為半球形、蘑菇形實性占位，邊界清晰，前方回聲增強，后方回聲衰減，內部回聲均勻，可鑒別。本組中15 例超聲多普勒可見不同程度的血流信號；僅1 例未見明顯血流信號，考慮與腫瘤壞死有關。此外，定期復查超聲，測量腫物厚度及大小可在長期隨訪中作為治療效果的評價指標之一。

眼底血管造影脈絡膜轉移性腫瘤為遮擋背景熒光，FFA、ICGA在早期（動脈期）均表現為弱熒光，隨時間延長可出現針尖狀強熒光或熒光滲漏，考慮與病灶呈扁平狀生長，視網膜色素上皮層破壞較輕有關。而脈絡膜黑色素瘤隆起較高，常突破Bruch膜，視網膜色素上皮層破壞廣泛，血供豐富，FFA表現為斑駁狀高、低熒光混雜［8］；而脈絡膜血管瘤早期即出現濃密的強熒光，可鑒別。

眼內轉移性腫瘤在CT表現為扁平狀腫物，或眼環后部局限性，或彌漫性增厚，腫物呈軟組織密度影，密度不均勻。在MRI 常表現為后部眼球壁局限性或彌漫性增厚，或呈扁平狀占位，形狀不規則，邊界較清楚，病灶T1WI呈等信號，T2WI呈高信號或等信號，信號不均勻。本組中11 例行MRI 檢查，T1WI與T2WI呈等信號。脈絡膜黑色素瘤呈半球狀腫物，或突破Bruch膜在玻璃體腔形成蘑菇狀腫物，在MRI呈T1WI高信號，T2WI低信號，可與脈絡膜轉移癌相鑒別。

3.4 眼內轉移性腫瘤的治療與預后情況 臨床研究發現，眼內轉移性腫瘤患者的病死率與肝臟或肺部受累的程度相關［9］。患有乳腺癌的患者在1 年時的存活率為65%，發現脈絡膜轉移癌后的5 年時存活率為24%，患有肺癌的脈絡膜轉移患者1 年生存率為46%［3］。盡管在臨床中經常被忽視，但視功能喪失、眼疼是眼內轉移性腫瘤患者的主要問題，視力受損將嚴重降低患者生活質量，并且這種損傷是不可逆的。選擇治療方案時需要權衡醫療干預對其可能造成的痛苦和受益情況，使患者能夠保持最高的生活質量。重要評估指標包括全身健康狀況，預期壽命，眼內病變的位置和程度，視覺癥狀和患者偏好。治療前需完善全身檢查和眼部檢查，測量腫瘤大小、位置并評估其是否威脅視盤或黃斑區視網膜。在總體健康情況允許時，應采用全身治療與眼部治療組合的方案，當全身情況差甚至危及生命時，應首先進行全身治療。局部治療包括眼球摘除手術，局部放射治療，眼內注射抗新生血管生長藥物及眼底激光等治療。迄今為止，放射治療仍然是脈絡膜轉移癌的首選局部治療方法，對于僅位于眼部的孤立病灶的治療，累及全身其他器官病例的局部輔助治療，均獲得了長期的良好效果。

近30%的患者可僅表現為眼部癥狀，術后結合眼內腫物病理檢查及全身影像學檢查等才發現原發腫瘤［1］。因此，眼科醫生必須熟悉眼內轉移性腫瘤的臨床特征和治療原則，以便及時治療原發性腫瘤。