種痘水皰病樣淋巴組織增殖性疾病18例臨床分析

王新華，梁遠征，周志遠，楊延昕，王冠男，李文才，張明智

1)鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院病理科 鄭州 450052

種痘水皰病樣淋巴組織增殖性疾病(hydroa-vacciniforme-like lymphoproliferative disorder，HV-LPD)是一種與Epstein-Barr病毒(EBV)感染有關的慢性疾病，主要表現為光照射區域的皮膚受損，特別是面部、手背、下肢等部位，出現丘疹水皰、破潰后結痂，愈合后形成種痘樣斑痕。這種皮損變化與接種牛痘疫苗后相似，因此曾被稱為種痘樣水皰病。部分患者可伴隨發熱、口腔潰瘍、淺表淋巴結及肝脾腫大等全身癥狀。HV-LPD的發生率約為0.34/10萬[1]，是一種罕見病，可合并嗜血細胞綜合征，預后差，需要臨床醫生盡早發現并及時處理，目前缺乏大樣本的數據分析。我們收集了18例HV-LPD患者的資料，對其臨床及病理特征進行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1研究對象18例均為2012年7月至2019年3月我院收治的經病理科確診的HV-LPD患者。病理診斷參照WHO修訂的造血與淋巴組織腫瘤分類標準。18例中，男10例，女8例，年齡2～50歲，其中小于18歲15(83.3%)例，從有癥狀到確診3個月～10 a。

1.2組織形態學、免疫表型及TCR基因重排檢測

1.2.1 組織形態學 病理科局部切取研究對象皮損處一條帶皮組織，進行組織病理學檢查。標本均固定于體積分數10%甲醛溶液中，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。

1.2.2 免疫表型 采用原位雜交法檢測EBV編碼RNA(EBER)，試劑盒購自北京中杉金橋公司，具體按試劑盒說明書操作；陽性信號為棕黃色，定位于細胞核。其他表型采用免疫組化SP法檢測。CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、顆粒酶B(GranzymeB)、T細胞胞質內抗原-1(TIA-l)、Ki-67單克隆抗體購自福州邁新生物技術有限公司，鼠抗人PD-1單克隆抗體購自北京中杉金橋公司，兔抗人PD-L1多克隆抗體購自武漢三鷹生物技術有限公司。上述表型陽性信號均呈棕黃色，CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56陽性信號定位于細胞膜，顆粒酶B和TIA-l定位于細胞質，Ki-67定位于細胞核，PD-1、PD-L1定位于細胞膜和細胞質。

1.2.3 TCR基因重排檢測 ①PCR擴增：利用 QIAamp DNA Mini試劑盒提取送檢皮膚組織的DNA，具體按試劑盒說明書操作。選用 BIOMED-2引物系統(美國Invivoscribe公司)行PCR，檢測TCR基因(TCRp3組+ TCRl2組+TCRM組)。分離單個核細胞作為陰性對照，以Raji細胞株作為陽性對照。②基因掃描：將PCR產物混合液于95 ℃變性10 min，冰水浴10 min，最后于ABI 3500DX遺傳分析儀(ABI公司)上進行克隆性分析。目標位置出現明確單峰熒光信號或在弱的多峰信號背景上出現明確單峰信號判定為單克隆重排，連續多峰熒光信號判定為多克隆重排。

1.3治療及隨訪18例患者初始均接受保守治療，治療方法為阿糖腺苷、更昔洛韋、干擾素等抗病毒藥物單用或者聯合口服小劑量激素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。后期視病情給予化療或異基因造血干細胞移植。化療患者于治療2、4、6周期結束時通過CT或PET-CT進行療效評價。療效評價參考Lugano標準。通過住院期間隨診及出院后電話隨訪確認患者生存情況，隨訪截止于2019年7月。生存期定義為從確診到因任何原因死亡或隨訪截止日期的時間。保守治療的患者每3個月進行一次電話隨訪，詢問是否有新發水皰、有無發熱等癥狀、目前的治療手段和生存情況等。

2 結果

2.1臨床表現18例中， 16例表現為四肢、面部等部位出現反復發作和消退的丘疹、水皰、破潰后結痂，愈合后常有種痘樣斑痕形成, 2例(病例16、17)表現為反復口腔潰瘍。1例(病例18)合并嗜血細胞綜合征。3例(病例2、7、15)表現為日曬后及夏季時加重。7/18的患者伴發熱， 8/18的患者伴淋巴結腫大， 9/18的患者伴肝脾腫大，6/18的患者同時合并上述3種癥狀。具體見圖1、表1。

2.2實驗室檢查14例患者初診時外周血EBV- IgG(+)、巨細胞病毒(CMV)-IgG(+)，其余4例未檢查。11例患者入院時檢測外周血EBV-DNA載量，其中8例>500拷貝數/mL，3例正常。6例血清乳酸脫氫酶(LDH)水平升高， 8例正常，余4例未查。肝功能異常7例，主要表現為轉氨酶水平升高。血漿β2微球蛋白含量升高4例。5例行骨髓穿刺，1例可見吞噬細胞吞噬血小板、幼紅細胞，余4例均為正常骨髓象。

2.3組織病理學表現組織學上主要表現為表皮內皰形成，真皮層內可見異型淋巴細胞浸潤，主要圍繞于皮膚附屬器與血管，淋巴細胞小至中等大小，核不規則，核仁不明顯。5例(病例1、4、10、17、18)病變累及皮下脂肪層。1例(病例4)可見嗜血管現象。1例(病例14)局部伴有較多嗜酸性粒細胞浸潤。病例9進展為NK/T細胞淋巴瘤，組織學表現為腫瘤細胞彌漫性浸潤真皮及皮下組織，可見血管中心浸潤及血管破壞現象，伴有廣泛壞死。腫瘤細胞中等大小，核不規則，核仁不明顯，可見核分裂象。

左上至下：雙手、雙側小腿及雙足散在褐色沉著斑，并可見密集黃豆大小淺凹陷性瘢痕。右上至下：雙足水腫；右側小腿小水皰，部分水皰破潰、結黑痂；左側小腿遺留陳舊性種痘樣瘢痕

圖1HV-LPD的臨床表現

2.4免疫表型及EBER檢測結果18例中，大部分浸潤皮膚的淋巴細胞表達CD3、TIA-1和顆粒酶B。1例為T細胞單獨CD8(+)，7例為單獨CD4(+)，10例為CD4(+)CD8(+)，3例為NK細胞CD56(+)。12例Ki-67增殖指數>20%，余6例為10%～20%(表2)。病例9初診為種痘水皰病樣T淋巴細胞增殖性疾病2級(交界性)，初診時PD-1(+)PD-L1(+)，2 a后疾病進展為NK/T細胞淋巴瘤，PD-1(-)PD-L1(+)。病例13 PD-1(-)、PD-L1(+)。18例均EBER(+)。

2.5TCR基因重排檢測結果18例患者中14例行TCR基因重排檢測，其中12例存在單克隆性增生的T細胞群，2例未見單克隆峰(圖2)。

2.6治療與轉歸該病易復發，病程長，疾病后期保守治療效果較差。18例中，6例失訪。余12例中，3例完全緩解，3例部分緩解，1例疾病穩定,5例疾病進展而死亡。2例(病例1、11)為青春期后完全緩解。5例因皮損反復加重，接受以COP(環磷酰胺+長春新堿+潑尼松)為基礎的化療方案治療，但療效欠佳；其中1例(病例13)改為口服表觀遺傳學調控藥物西達本胺聯合依托泊苷治療后達部分緩解，并用西達本胺維持治療；1例(病例9)上述治療5個月后鼻腔腫物活檢診斷為NK/T細胞淋巴瘤，考慮疾病進展，按GDP方案(吉西他濱+順鉑+地塞米松)化療2周期后因顱內感染死亡；1例(病例5)改行臍血CIK(細胞因子活化殺傷細胞)生物治療，皮損得到短暫控制，但是病情反復發作，目前療效為穩定；1例(病例8)因疾病快速進展死亡；1例(病例7)序貫放療后接受異基因造血干細胞移植，目前達完全緩解，持續隨訪中。4例因合并嚴重的系統性并發癥死亡，1例進展為系統性淋巴瘤死亡。

圖2 TCR基因重排陽性

表1 18例HV-LPD的臨床資料

續表1

表2 18例的免疫表型

3 討論

HV-LPD是慢性活動性EBV感染皮膚的一種疾病類型，特點為EBV感染T淋巴細胞和(或)NK細胞引起克隆性擴增。疾病分布具有地域性，以亞洲東部和南美洲國家多見[2-4]，是一種少見但危害嚴重的疾病。由于整體病程可表現為局限惰性疾病向系統侵襲性疾病轉化，即從經典種痘水皰病進展為種痘水皰病樣淋巴瘤這樣一個連續的譜系，所以2016年WHO血液腫瘤與淋巴組織的分類(第5版)將其統一命名為HV-LPD。

本研究中16例的臨床表現與國內外報道的一致，以光暴露區域皮膚病變為主。2例表現為反復口腔潰瘍，而皮膚病變較輕。Chen等[5]發現紫外線在HV-LPD的惡性轉化過程中起重要作用。光照會誘發或加重皮膚病變，本研究中有3例表現為皮損在日曬后加重。Verneuil等[6]長期隨訪發現HV-LPD患者外周血EBV-DNA載量高于其他患者，且疾病活動時EBV-DNA載量升高。本研究中初診時有14例外周血EBV-IgG(+)，8例EBV-DNA載量>500拷貝數/mL，部分患者因新發水皰再次入院外周血EBV-DNA載量升高，治療后復查EBV-DNA載量下降，提示外周血EBV-DNA載量與疾病活動度有關。

18例患者的組織學均表現為真皮層非典型淋巴細胞浸潤，EBER均為陽性，與國內外報道的一致，再次表明HV-LPD是一種EBV相關的淋巴增殖性疾病[7]。Iwatsuki等[8]日本學者報道了29例種痘水皰病患者EBV慢性感染T淋巴細胞，無NK細胞感染；而Doeden等[9]報道了美國2例CD56(+)的患者。本研究中15例皮下浸潤細胞表達T細胞表型，3例為NK細胞表型，提示EBV感染的細胞譜系在不同人群中可能有所不同。本研究中1例在由良性病變進展為NK/T細胞淋巴瘤的過程中，PD-L1的表達翻倍，提示PD-1及PD-L1對疾病進展有一定的預測意義，但本研究樣本量較小，還需要收集大樣本數據進一步分析。

Ohshima等[10]認為系統性慢性活動性EBV感染的疾病可分為3級。1級為增生性疾病(多形性/多克隆)，2級為交界性疾病(多形性/單克隆)，3級為腫瘤性疾病(單形性/單克隆)。盡管本組12/18的病例存在TCR基因重排，但是單克隆并不等同于腫瘤，不能只依據細胞單克隆性來判斷HV-LPD的良惡性。良惡性判斷需要依據以下幾點綜合考慮：淋巴細胞的異型性及病變累及皮膚的深度、TCR基因重排結果、是否合并系統性癥狀、EBER及外周血EBV-DNA載量。若鏡下淋巴細胞輕度異型性，病變累及真皮層，細胞克隆性重排陰性，EBER陽性，患者無高熱、肝脾腫大等系統性癥狀，考慮為1級(增生性)；若鏡下淋巴細胞異型性明顯，病變累及皮下脂肪，細胞克隆性重排陽性，EBER陽性且外周血EBV-DNA載量增高，患者合并高熱、肝脾腫大等系統性癥狀，考慮為3級(腫瘤性)；若介于兩者之間則考慮為2級(交界性)。本組18例中，3例(病例10、14、15)考慮為1級，11例考慮為3級，余4例(病例9、11、12、16)考慮為2級；說明HV-LPD具有廣譜的特點。

由于該病病程長，不同患者淋巴組織增生狀態、臨床階段、良惡性均會有所不同，故尚無標準的治療方案。Beltran等[11]給予4例HV-LPD患兒口服沙利度胺100 mg/d，患兒皮損較前減輕，癥狀明顯緩解。劉紅芳等[12]應用干擾素聯合阿昔洛韋治療6例HV-LPD，患者皮損消退，癥狀得到控制。本研究中18例早期接受保守治療后，皮損明顯改善，但由于病情易復發，疾病后期皮膚控制情況欠佳。對于復發難治的患者，由于經濟原因，多接受化療，選擇異基因干細胞移植的較少，但是化療療效表現不一。2013年Sangueza等[3]報道12例接受化療的HV-LPD患者，4例獲完全或部分緩解，8例疾病進展死亡，中位生存期僅5.3個月。 El-Mallawany等[13]則報道1例化療無效，行異基因造血干細胞移植并給予輸注供體來源的EBV(+)的特異性細胞毒性T淋巴細胞，達長期完全緩解，隨訪檢查TCR基因重排(-)、EBER(-)。本研究中5例接受化療，但療效評價均為疾病進展(PD)。1例接受化療序貫放療、異基因造血干細胞移植，目前完全緩解，持續存活。研究結果表明化療不是HV-LPD的首選治療方案，異基因造血干細胞移植可能是復發難治患者的一種治療方向。本研究中針對2例化療失敗的患者應用表觀遺傳學調控藥物西達本胺聯合依托泊苷治療后，皮膚紅腫消退，皮疹減少，達部分緩解，但西達本胺的具體作用機制不明確，還需要大樣本數據來進一步分析。

Guo等[14]認為血細胞減少、血清LDH水平升高、多器官受累和年齡較大是該病的預后危險因素。Rodriguez-Pinilla等[15]報道了14例患者，中位生存期僅為11.6個月，10例因疾病進展迅速而死于嚴重并發癥。本組死亡5例，其中4例因病情進展死于系統性并發癥，提示合并嚴重系統性癥狀時預后差。所以盡管HV-LPD的分級有助于指導臨床選擇治療方案，但及時識別和預防嚴重并發癥(如嗜血細胞綜合征、肝功能衰竭、膿毒血癥等)的發生更為重要[18]。

綜上所述，HV-LPD是一個廣譜疾病的統稱，包含良性病變、交界性病變或腫瘤性病變，診斷應結合臨床及病理表現，目前尚無方法進行風險預測，因此需要長期隨訪，積累更多的臨床資料，進一步開展預后影響因素及疾病惡性轉化的研究。