RASS 與SAS 鎮靜評分在AECOPD 有創機械通氣患者中的應用分析

劉曉彤，辛怡明，張紅媛，熊民興，程愛斌

（華北理工大學附屬醫院重癥醫學科，河北 唐山）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病晚期急性發作時常發展為呼吸衰竭，此時常規治療手段效果差，需予以有創機械通氣治療以迅速改善通[1]。由于有創機械通氣患者在接受治療過程中必然經歷多種傷害性刺激，因此適度的鎮靜治療在ICU 接受有創機械通氣患者的治療過程中占據重要地位[2]。對于AECOPD 患者而言，由于其獨特的解剖及病理生理特征，對適鎮靜的精準化及特異性要求較高[3]。2018年《中國成人ICU 鎮痛和鎮靜治療指南》強烈推薦使用RASS、SAS 評分作為成人ICU 鎮靜評估工具[4]。目前對RASS 評分與SAS 評分系統的應用比較的報道也較少。而二者對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者鎮靜深度評價的區別更有待進一步證實。2018 年11 月至2019 年11 月，我們觀察了RASS 及SAS 鎮靜評分在AECOPD 有創機械通氣患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年11 月至2019 年11 月入住華北理工大學附屬醫院重癥醫學科明確診斷為AECOPD 同時需有創機械通氣治療的患者作為研究對象。共80 例，其中男55 例、女25 例，年齡65-84 歲。納入標準：1）明確診斷為AECOPD 且符合ACECOPD 患者行有創機械通氣指證；2）符合ICU 收治指證：APACHE Ⅱ評分≧8 分或患者已出現意識改變、低氧血癥及呼吸性酸中毒持續存在并進行性加重的癥狀；3）預計有創機械通氣時間大于48 小時。排除標準：1）入院前有長期服用抗精神病藥或鎮靜藥物病史；2）48 小時內可能轉出或死亡的患者；3）存在嚴重血流動力學不穩、休克、急性心梗、心衰的患者；4）存在應用右美托咪定及阿片類藥物禁忌的患者；5）研究過程中家屬放棄治療的患者；6）已經出現MODS 的患者。采用隨機數字表法將符合研究的病例隨機分為R、S 兩組，每組40 例。R 組男性28 例、女性12 例，年齡(73.38±8.62）歲，BMI(20.46±2.00）kg/m2，入室PaCO2（102.74±8.38）mmHg、APACHE Ⅱ評分（18.4±6.20）分，高血壓患者23 例，糖尿病患者18 例；S 組男性27 例、女性13 例，年 齡（72.46±9.33）歲，BMI（20.32±1.79）kg/m2，入 室PaCO2（101.93±7.24）mmHg、APACHE Ⅱ評分(19.52±5.8）分，高血壓患者25 例，糖尿病患者16 例。兩組患者性別、年齡、BMI、入室PaCO2、APACHE Ⅱ評分、高血壓、糖尿病患病情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫學倫理學標準，經過本院倫理委員會的審查，并獲得入選患者家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗方案

所有納入研究的患者入ICU 后立即給予積極內科治療，行經口氣管插管，呼吸機模式設為壓力控制通氣模式，通氣頻率為13-15 次/min，吸呼比設置為1：2-3，流量觸發靈敏度1-3L/min。在保證潮氣量達到6-8mL/kg 的情況下調整支持壓力。PEEP 設置為不超過PEEPi 的80%。根據病情變化調整呼吸機模式、參數。對兩組患者均通過CPOT 評分調節鎮痛藥物，使其分數均處于0-2 分。兩組均以淺鎮靜為目標導向施行程序化鎮靜。予以右美托咪定負荷劑量1μg·kg-1，給藥時間至少10min，維持以 0.3-0.5μg·kg-1·h-1靜脈泵注。R 組患者應用RASS 評分系統評估鎮靜深度，目標鎮靜深度處于-2-1 分，S 組患者應用SAS 評分，目標鎮靜深度處于3-4 分。每2 小時進行一次鎮靜評估，若深度處于目標分值范圍，則維持目前用量，并繼續每兩小時進行評估。若R 組RASS 評分大于1 分，S 組SAS 評分大于4 分，則予以追加右美托咪定0.05μg·kg-1·h-1，1 小時后再次進行評估直至達到目標深度后；若R 組RASS 評分小于-2 分，S 組SAS 評分小于3 分，則需減少給藥劑量，甚至短暫停藥。兩組患者均采用每日喚醒策略，喚醒期間采用CAM-ICU 進行評估，若患者能耐受叫醒，可繼續維持；若清醒過程出現躁動或不配合，予以停藥前劑量50%開始給藥，按上述鎮靜給藥流程予以追加藥物，至調整至目標鎮靜范圍。

1.2.2 觀察指標

（1）記錄兩組開始鎮靜前（T0）、鎮靜后1h（T1）、4h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、48h（T5）的生命體征[ 心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（f）] 及呼吸動力學指標[ 平臺壓（Pplat）、內源性呼氣末正壓（PEEPi）、潮氣量（Vt）、氣道阻力（Raw）]以及動脈血PaCO2；（2）記錄兩組鎮靜藥物應用劑量、有創機械通氣時間、帶管時間、ICU 住院時間；（3）記錄兩組ICU 住院期間不良事件[鎮靜過度、鎮靜不足、嗆咳、人機對抗、非計劃性拔管、呼吸機相關性肺炎(VAP)、深靜脈血栓(DVT)、譫妄]的發生例數。

1.3 統計學方法

采用Excel2013 建立數據庫，SPSS 17.0 統計軟件對所得數據進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數± 標準差來表示，組間差異比較采用t 檢驗，組內變量比較采用配對樣本t檢驗；計數資料組間差異采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，非正態分布采用中位數表示，兩組比較采用非參數檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征的比較

見表1。

2.2 兩組患者呼吸相關指標比較

見表2。

表2 兩組患者呼吸相關指標的比較

表2 兩組患者呼吸相關指標的比較

注：與T0 相比，*P＜0.05，與R 組相比，1P＜0.05

?

2.3 兩組患者鎮痛、鎮靜藥物應用總劑量、鎮靜時間比較

見表3。

表3 兩組患者鎮痛、鎮靜藥物用量、有創機械通氣時間、帶管及ICU 住院時間對比

表3 兩組患者鎮痛、鎮靜藥物用量、有創機械通氣時間、帶管及ICU 住院時間對比

注：與R 組對比，#P＜0.05

?

2.4 兩組患者不良事件發生情況比較

見表4。

表4 兩組患者不良事件發生情況的比較（n=40）

3 討論

慢性阻塞性肺疾病有創機械通氣患者的治療體系中鎮靜治療必不可少，而近年來，淺鎮靜策略已成為ICU 有創機械通氣患者的主流鎮靜方案，但在實際臨床應用上則有時會出顯由于鎮靜深度監測不及時、監測標準不統一，而出現鎮靜過度或鎮靜不足的情況發生[5]。這就需要可信度較高的鎮靜深度評價標準、規范化的評價流程以及醫護人員及時的監測。COPD 的患者，慢性炎癥反應累及氣道，使Raw 增大，延緩肺內氣體的排出，造成了功能殘氣量增加。其次，COPD 患者肺彈性回縮力下降，呼出氣流的驅動壓降低。這兩個因素使COPD 患者在呼氣時間內肺內氣體呼出不完全，形成動態肺過度充氣(DPH)。由于DPH，呼氣末肺泡內殘留的氣體過多，此時呼氣末肺泡內呈正壓，即為內源性呼氣末正壓[6]。此時患者必須首先產生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi，這也增大了吸氣負荷，導致COPD 患者更易出現呼吸肌的疲勞。而當進展為AECOPD 時，上述呼吸力學異常進一步加重，DPH 進展，從而導致惡性循環病情進一步加重[7-8]。因此，AECOPD 機械通氣時更易出現人機對抗，增加氧耗，易導致呼吸肌疲勞，加重呼吸衰竭或延遲撤機。在施行以淺鎮靜為目標導向的程序化鎮靜過程中，探究最適宜的鎮靜深度、及時準確的鎮靜深度評估方法以及針對此種疾病特異性鎮靜評估工具的重要作用在AECOPD 患者治療過程中尤顯突出。RASS 及SAS 評分均是目前臨床上常用的鎮靜評價量表[9]。二者作為指南強烈推薦ICU 鎮靜評估工具，雖廣范應用，但并未針對病種進行詳細區分。隨著醫療水平的發展，精準化、個體化醫療的重要性日益增長，因此探究最適于慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者的鎮靜評分工具具有重要意義。

在本研究中，患者在未予以鎮靜治療前，患者呼吸淺快，有效肺泡通氣量不足，存在動態肺過度充氣、呼吸肌疲勞加重，機體處于嚴重的氧供需失調及人機不協調狀態，且由于機體缺氧及有創通氣刺激，也導致血壓、心率升高，增加了心肺負擔。為避免病情進一步惡化，在予以對癥治療同時，應及時予以鎮痛鎮靜治療[10]。在予以鎮痛、鎮靜藥物后，各項指標均較鎮靜前明顯好轉。對于AECOPD 患者而言，其病情加重的重要原因即為有效通氣量的不足，二氧化碳潴留，但過大的MV 又會導致DPH 的進一步加重和氣壓傷的發生，不利于病情的控制，DPH 的加重主要表現為PEEPi 及Pplat 升高[11]。因此，對于此類患者，要在不加重PEEPi及氣道壓的前提下，配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，以改善呼吸性酸中毒，減少DPH 及其不利影響。而本研究結果表明，R 組患者在T3-T5時f、Vt、Cd 高于S 組，兩組患者各時間點的Pplat、PEEPi 無差異，且在T4、T5時間點R 組的動脈血二氧化碳分壓小于S 組，因此考慮采用RASS 鎮靜評分指導鎮靜治療可在不加重DPH 的情況下，使患者的通氣量適當的增大，且促進了二氧化碳的排出，對病情緩解有積極作用。COPD 的患者本身存在著氣道狹窄的病理改變，氣道阻力大，而急性發作期，氣道分泌物更多，行機械通氣患者需較長時間臥床、鎮靜，自主咳痰能力差，而鎮靜藥物的應用在一定程度上也會影響氣道的自凈能力及生理性防御能力[12-13]。患者氣道峰壓變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi 的影響，平臺壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi 的影響[3]，兩組PEEPi、Pplat 無差異。予以鎮靜治療后兩組患者Ppeak 及Raw 均呈下降趨勢，R 組下降較S 組顯著，R 組于T4、T5時間點Raw 小于S 組，表明R 組患者氣道阻力小于S 組，考慮采用RASS 評分評估鎮靜深度單位時間鎮靜藥物用量少，對患者氣道保護性反應的抑制小，深部痰液引流情況較好，有助于減小氣道阻力，降低呼吸負荷及耗氧量，與此同時為控制感染創造有利條件[14]。

此次研究顯示，兩組患者單位時間瑞芬太尼應用的總劑量無差異，考慮兩組患者鎮靜藥物應用劑量未受鎮痛藥物用量影響，具有可比性；研究結果顯示R 組患者在T2-T5時MAP、HR 均高于S組，且R 組患者單位時間右美托咪定用量較少，考慮R 組患者鎮靜深度較S 組偏淺，但并未增加鎮靜不足、嗆咳、人機對抗、非計劃性拔管、譫妄等不良事件發生率。且結果表明應用RASS 鎮靜評分指導鎮靜治療的患者有創機械通氣時間、帶管時間、ICU 停留時間均少于采用SAS 鎮靜評分的患者，鎮靜過度情況發生較少，VAP、DVT 的發生率較低。因此對于AECOPD 行有創機械通氣的患者，應用RASS 鎮靜評分，能在應用較小鎮靜藥劑量的情況下，達到更適于此類患者的、更益于患者病情緩解的鎮靜狀態。為患者的后續治療提供了寶貴的時間，進而有利于患者機體功能的恢復，能使患者更積極地配合醫務人員的治療，進而提高了患者的治愈率，改善患者預后，使患者明顯受益。

綜上所述，對于AECOPD 行有創機械通氣的患者，RASS 鎮靜評分的效果較好，能在減少患者鎮靜藥的使用劑量的情況下，達到最適于患者病情恢復的鎮靜狀態，有效縮短有創機械通氣及ICU停留時間，值得在今后臨床工作中進一步深入研究及推廣使用。