門診病人人類乳頭瘤病毒分型在宮頸病變篩查中的應(yīng)用

葉芳，秦偉，張?zhí)谷纾S雄文，戴海明，王宏志

美國癌癥學(xué)會(huì)公布2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，新增宮頸癌病人近57萬人，死亡31萬多人，發(fā)病率處于全球癌癥總排名第十位，位于婦科腫瘤第二位，僅次于乳腺癌。婦女生殖道HPV感染是一種常見的性傳播疾病。性活躍婦女可能有50%感染過至少一種型別的HPV。由于人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌的主要病因，因此必須重視這種感染，重視HPV的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行治療［1］。近些年來有關(guān)人類乳頭瘤病毒（HPV）的研究廣受關(guān)注，HPV是一種結(jié)構(gòu)簡單的DNA病毒，只有蛋白衣殼和核心構(gòu)成，根據(jù)編碼主要衣殼蛋白的基因序列不同，目前可分為200余種基因亞型，根據(jù)其與腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)度可分為高危型、中危型和低危型，其中高危型主要引起宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸浸潤癌；中低危型僅少部分引起生殖器濕疣等良性病變［2］。為了了解本地就診門診病人中人類乳頭瘤病毒常見高危、中危和低危基因亞型存在和分布狀況，特回顧性收集歷史檢測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，并探討高危型HPV（HR-HPV）在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年4月在中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院就診1 814例婦科門診病人，年齡范圍為20～78歲，年齡（39.3±12.2）歲，入選病例為有性生活史，陰道表面有表淺的炎癥以及接觸性出血；常伴有白帶增多、腥臭，陰道不規(guī)則出血，骶尾、臀部及大腿部的持續(xù)性疼痛等。其中有210例臨床疑似宮頸病變的病人同時(shí)行HPV分型、TCT及陰道鏡及病理組織學(xué)檢查。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 試劑與儀器 基因擴(kuò)增儀為杭州安杰恩醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，HPV核酸檢測及分型試劑盒由廣州和實(shí)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）專用采集管為廣州市達(dá)誠醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)提供。

1.3 方法

1.3.1 HPV基因亞型檢測 使用專用取樣刷在宮頸管內(nèi)順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)4～5圈，并將宮頸管分泌物置入專用保存液中送檢。檢驗(yàn)部門按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測，將試劑盒滴入事先調(diào)好的裂解液中混合、反應(yīng)、沖洗。通過基因捕獲技術(shù)（HC-2）進(jìn)行13種高危型（分別為HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）、5種中危型（HPV-26、53、66、73、82）、10種低危型（HPV-6、11、40、42、43、44、54、61、81、83）共28基因亞型檢測。

1.3.2 液基細(xì)胞學(xué)檢測 收集宮頸管及宮頸外口脫落的細(xì)胞直接置入裝有液基保存液的專用小瓶內(nèi)，95%乙醇固定，巴氏染色，由同一名病理醫(yī)師閱片診斷。使用TBS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測分類［3］，分別是：①無上皮內(nèi)病變或惡性病變（NLIM）；②意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）；③不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）；④低度的鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；⑤高度的鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。細(xì)胞學(xué)以出現(xiàn)ASC-H以上病變?yōu)殛栃浴?/p>

1.3.3 陰道鏡及病理組織學(xué)檢查 常規(guī)應(yīng)用醋酸白試驗(yàn)和碘試驗(yàn)，于可疑病變部位活檢，對(duì)無異常陰道鏡圖像者在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)處取活檢及宮頸管搔刮取標(biāo)本行病理組織學(xué)檢查。結(jié)果判斷以宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和宮頸癌（SCC）為陽性病變。

1.4 觀察指標(biāo) 以病理組織學(xué)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別評(píng)價(jià)HR-HPV、TCT以及兩者聯(lián)合檢測在宮頸病變篩查中靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率、誤診率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料的組間比較分別采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診病人1 814例HPV分型檢測結(jié)果分析1 814例門診病人共176例HPV檢測陽性，陽性率為9.70%，其中高危型或高危型混合高、中、低危型為126例，陽性率為6.94%；中、低危型及混合感染為50例，陽性率2.76%。126例高危型及混合感染者為年齡（41.7±12.6）歲，與50例中、低危型及混合感染者年齡（39.3±11.7）歲比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.185，P＞0.05）。

176例感染者中單一型感染者152例，其中單一高危型104例，中危型26例，低危型22例；多型混合感染24例，其中兩型感染為20例，三型感染為2例，四型感染為2例；混合感染者中以高危型混合中、低危型為主，為22例；中、低危型混合者為2例。176例HPV陽性病人中共檢出24種基因型，其構(gòu)成比排名前十位分別是HPV-16、58、52、53、66、56、18、31、33、42，其中只有53、66和42是中低危型，余下7種亞型均是高危型，另外HPV-26、73、43、81共四種中、低危型均未檢出。結(jié)果見表1。

表1 176例人類乳頭瘤病毒陽性病人中24種HPV基因型分布

2.2 HR-HPV、TCT以及兩者聯(lián)合檢測在宮頸病變篩查中的比較 以病理組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以HR-HPV中任何一型陽性即判為HR-HPV陽性，TCT出現(xiàn)ASCH以上病變即判為陽性。HR-HPV診斷宮頸病變的靈敏度為74.63%（50/67），特異度為76.22%（109/143），陽性預(yù)測值為59.52%（50/84），陰性預(yù)測值為86.51%（109/126），誤診率為23.78%，漏診率為25.37%；TCT診斷宮頸病變的靈敏度為71.64%（48/67），特異度為77.62%（111/143），陽性預(yù)測值為60.00%（48/80），陰性預(yù)測值為85.38%（111/130），誤診率為22.38%，漏診率為28.36%；HR-HPV聯(lián)合TCT，以其中一項(xiàng)試驗(yàn)陽性即判為陽性，診斷宮頸病變的靈敏度為97.01%（65/67），特異度為41.96%（60/143），陽性預(yù)測值為43.92%（65/148），陰性預(yù)測值為96.78%（60/62），誤診率為58.04%，漏診率為2.99%。結(jié)果見表2。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，HR-HPV聯(lián)合TCT檢測分別與HRHPV、TCT比較，分別為χ2＝5.220、5.372，P＝0.029、0.026，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HR-HPV與TCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.004，P＞0.05）。

表2 HR-HPV、TCT以及兩者聯(lián)合檢測在宮頸病變篩查中的比較/例

3 討論

HPV具有嗜上皮性，在人和動(dòng)物中分布廣泛，種間不存在交叉感染。HPV感染是一種性傳播疾病，絕大多數(shù)是感染是一過性或間歇性的，通常在4～6月內(nèi)超過90%的HPV感染者由人體自身免疫系統(tǒng)介導(dǎo)被自行清除消退或受到抑制，只有5%～10%可成為持續(xù)性感染［4］，而持續(xù)性高危型感染會(huì)導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌發(fā)生。HPV檢查則主要檢測人是否攜帶有HPV病毒，可通過染色鏡檢法、HPV的DNA檢測法或血清學(xué)試驗(yàn)來檢查是否感染了HPV［4］。本次門診調(diào)查總HPV陽性率為9.70%（176/1814），其中高危型陽性率僅為6.94%（126/1814），中低危型為2.76%（50/1814），明顯低于國內(nèi)同類調(diào)查［2，5-8］。可能是由于我院所處的合肥市為安徽省省會(huì)城市，醫(yī)療資源相對(duì)豐富，三甲綜合性醫(yī)院較多，導(dǎo)致病情較重者直接去三甲醫(yī)院，而于我院就診的婦科門診病人群體病情較輕，處于疾病篩查初始端的緣故。關(guān)于基因型亞型分布，中國上海某次調(diào)查型別前五位是HR-HPV 52、16、53、58和51［5］，廣州HR-HPV前五位是52、16、58、39、18［2］，北京HR-HPV前五位是16、18、52、51和58［6］，石家莊HPV前五位是16、6、58、52和18［7］，湖北地區(qū)前五位是16、52、58、53和18［8］。本次門診調(diào)查我院前十位是HPV-16、58、52、53、66、56、18、31、33、42，其中高危型前五位是 16、58、52、56、18，另外中、低危型HPV53、66和42分別位居第4、5和10。但本次調(diào)查例數(shù)不多，也只統(tǒng)計(jì)了一家腫瘤?？漆t(yī)院，目前也不能確定合肥地區(qū)HPV感染率是否就低于其他地區(qū)，有待于今后收集合肥市多家醫(yī)院參數(shù)，方可得出準(zhǔn)確定論。

近些年來，女性的宮頸癌的發(fā)病率逐漸增高，大部分在發(fā)現(xiàn)時(shí)，已經(jīng)是疾病的晚期了，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)，從而延誤治療［9-11］。宮頸癌對(duì)病人的生命安全影響極大，治愈率極低，對(duì)病人的生活質(zhì)量的影響較大［12］。在臨床生活中，必要對(duì)各個(gè)宮頸樣本中存在的HPV進(jìn)行分型檢測，從而有助于更詳細(xì)的分析各種HPV的致病性，以達(dá)到最佳的臨床療效。這是保障病人子宮健康的的基本預(yù)防措施，對(duì)已有臨床癥狀的病人，適合病人自身的疾病的變化［13］。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是個(gè)漸進(jìn)的過程，從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展至宮頸癌通常為8～10年［14-15］，因此早期積極有效的篩查和預(yù)防性措施顯得非常重要。宮頸癌及癌前病變的病理學(xué)篩查方式有宮頸刮片、薄層液基細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及病理組織學(xué)活檢，我國多數(shù)地方采用TCT作為宮頸癌及癌前病變篩查的主要手段［16］，但TCT受臨床標(biāo)本采集時(shí)血液黏液過多，有效細(xì)胞少或?yàn)閴乃澜M織，病理技術(shù)中包埋、切片、染色及病理醫(yī)生對(duì)病變程度的判斷經(jīng)驗(yàn)均可影響病理診斷結(jié)果，因此有一定的盲目性和假陰性，其方法學(xué)局限性使其敏感度達(dá)不到更好的篩查和診治目標(biāo)［17］。陰道鏡及病理組織學(xué)由于資源有限，操作繁雜，很難大范圍用于宮頸病變的篩查。

TCT和陰道鏡及活檢是細(xì)胞和組織學(xué)檢查，而HR-HPV是宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的病原學(xué)檢測［18］。本研究通過對(duì)210例同期進(jìn)行三項(xiàng)檢測病人結(jié)果分析認(rèn)為，HR-HPV聯(lián)合TCT檢測靈敏度達(dá)到97.01%高于HR-HPV（74.63%）和TCT（71.64%），聯(lián)合檢測的陰性預(yù)測值達(dá)到96.78%高于HR-HPV（86.51%）和TCT（85.38%），聯(lián)合檢測的漏診率為2.99%遠(yuǎn)低于HR-HPV（25.37%）和TCT（28.36%），均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此聯(lián)合檢測HR-HPV和TCT是分別從宮頸癌及癌前病變的病原學(xué)和細(xì)胞學(xué)兩個(gè)方面進(jìn)行篩查，具有重要的臨床意義。有作者［3］認(rèn)為HR-HPV、TCT均陰性者，未來3～5年內(nèi)發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變的風(fēng)險(xiǎn)幾乎為0。因此建議如果兩者均陰性，可間隔3～5年再復(fù)查一次即可達(dá)到隨訪目標(biāo)。

綜上所述，本次所調(diào)查門診病人HPV感染率和基因型分布有別于其他地區(qū)，可能由于病人例數(shù)較少，有待于下一步增大病例數(shù)和擴(kuò)大調(diào)查范圍以確認(rèn)結(jié)果。另外HR-HPV聯(lián)合TCT檢測用于門診病人宮頸病變的篩查具有重要意義，二者之一陽性者行陰道鏡及病理組織學(xué)活檢確認(rèn)，兩者均陰性者可以間隔3年隨訪。