瓣膜置換同期改良迷宮射頻消融術(shù)治療瓣膜性心臟疾病合并房顫的臨床效果評價

郭志祥，張成鑫，葛圣林

房顫是一種人類常見的心律失常，在普通人群中的發(fā)生率約為1.5%～2.0%。與無心律失常的病人相比，房顫（atrial fibrillation，AF）病人的腦卒中的發(fā)生率增高5倍、心力衰竭（heart failure，HF）的發(fā)生率增加3倍，同時可導(dǎo)致病人死亡風(fēng)險的增高［1］。對于此類藥物難治性房顫，建議采用手術(shù)或經(jīng)皮消融的非藥物治療［2］。最初的房顫手術(shù)消融嘗試可以追溯到20世紀(jì)80年代，包括左房隔離和走廊手術(shù)；然而直到1987年Cox-Maze手術(shù)的發(fā)展，才可靠地實現(xiàn)了手術(shù)消融的成功［3］。傳統(tǒng)迷宮手術(shù)主要基于切割縫合，雖治療房顫效果可靠，但操作難度大、時間長、創(chuàng)傷較大，一直未能在臨床廣泛推廣使用。近年來，隨著射頻消融技術(shù)及設(shè)備的不斷進步，改良雙極射頻消融迷宮術(shù)得到臨床越來越多的認(rèn)可。本研究擬分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的心臟瓣膜疾病合并房顫的病人，總結(jié)其手術(shù)治療經(jīng)驗，以提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2018年12月行心臟瓣膜手術(shù)同期行雙極射頻消融迷宮術(shù)治療AF的病人66例，術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖確診，年齡50歲以上者均行冠脈血管成像或冠脈造影排除冠心病。其中男20例，女46例；年齡（51.8±6.7）歲，體質(zhì)量（58.0±9.7）kg，同時合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全39例。術(shù)前合并疾病包括高血壓病、II型糖尿病、腦梗死等，見表1。先前研究的多元回歸分析結(jié)果顯示左心房內(nèi)徑（LAD）＞60.0 mm可作為AF復(fù)發(fā)的獨立危險因素［4］，為消除混雜因素的影響，本研究排除了術(shù)前超聲心動圖顯示LAD＞60.0 mm的病人，其他排除標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)前合并冠心病的病人，術(shù)前心功能分級（NYHA）Ⅳ級的病人，以及其他研究人員認(rèn)為不適合納入研究的病人。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 心臟瓣膜手術(shù)同期行雙極射頻消融迷宮術(shù)治療房顫66例一般情況

1.2 方法 手術(shù)方法手術(shù)均在全麻氣管插管、中度低體溫、體外循環(huán)下進行。麻醉滿意后，常規(guī)胸骨正中切口，建立體外循環(huán)；“I”形切開心包，游離上、下腔靜脈并套繞阻斷套帶。升主動脈近心包反折處雙重縫合對口同心主動脈插管荷包，近心端縫合灌注插管荷包，上、下腔靜脈縫插管荷包。經(jīng)升主動脈根部直接灌心肌保護液，心臟自動停搏，心包腔內(nèi)置冰泥；右肺靜脈前庭做左房切口，手術(shù)采用美國AtriCure公司的雙極射頻消融系統(tǒng)，左右肺靜脈前庭予以消融鉗隔離消融，如探查見左心房存在陳舊性血栓，則予以清除，并予以大量清水沖洗；行左房平行房室溝切口；左房后壁行上下消融，與肺靜脈隔離線形成“box”，行右肺靜脈后壁至二尖瓣后瓣P(guān)2處消融；左心耳切除，切斷marshall韌帶，消融肺靜脈處部自主神經(jīng)節(jié)；左心耳至左肺靜脈消融，形成“box”；切除右心耳，做心耳至三尖瓣環(huán)消融線；右房中段縱切口，界中段至上下腔靜脈、右肺靜脈及冠狀靜脈竇消融，三尖瓣峽部消融。消融完畢后，按常規(guī)行瓣膜置換術(shù)。所有病人術(shù)中全部安置心表面臨時起搏導(dǎo)線。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后監(jiān)測心率，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，則常規(guī)靜脈泵入胺碘酮0.6～0.8 g/d，控制心率在70～100次/分，心率低于70次/分，停用胺碘酮。進食后改為口服胺碘酮每次0.2 g，一天兩次，持續(xù)1周，然后改為每天0.2 g至術(shù)后6個月，并根據(jù)病人心律情況具體調(diào)整，控制心率在（70～100次/分，注意定期復(fù)查心電圖。術(shù)后心率慢者可以使用臨時起搏器，使心率維持在70次/分以上；術(shù)后3～5 d心率仍＜60次/分者，可停用胺碘酮，必要時給予提升心率藥物。于術(shù)后即時、出院時及術(shù)后6個月時，復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

本研究觀察的主要終點為術(shù)后的房顫轉(zhuǎn)為竇性心律的例數(shù)，次要終點為術(shù)后病人心功能改善情況，包括心功能分級和超聲心動圖結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究為單臂觀察性研究，采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行治療前后的差異性檢驗，兩兩時點間的比較為配對t檢驗；其中的計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組行二尖瓣置換及三尖瓣成型合并射頻消融50例，同期雙瓣置換及三尖瓣成型合并射頻消融9例，余瓣膜置換同期行射頻消融7例。升主動脈阻斷時間（99.2±30.8）min，體外循環(huán)時間（140.4±32.4）min，ICU住院時間（48.8±36.5）h。術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果顯示：術(shù)后即時轉(zhuǎn)為竇性心律的例數(shù)66例，轉(zhuǎn)竇率為100%，出院時為60例，轉(zhuǎn)竇率90.9%，術(shù)后6個月時為56例，轉(zhuǎn)竇率84.8%。無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，無因出血二次開胸，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后7 d復(fù)查超聲心動圖，結(jié)果顯示病人左房、左室減小明顯，射血分?jǐn)?shù)明顯升高，心功能明顯改善（結(jié)果見表2）。

3 討論

房顫是心臟瓣膜病變的常見合并癥，不僅明顯影響心功能，且增加繼發(fā)血栓、卒中等風(fēng)險，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率［5］。心臟手術(shù)同期行外科消融治療房顫可以提高病人生存質(zhì)量，降低卒中率，延長生存時間，同時不增加手術(shù)風(fēng)險［6］。目前美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）的指南中均指出，在擇期行其他類型心臟手術(shù)的房顫病人中建議同期房顫射頻消融術(shù)，但指南中也說明了由于數(shù)據(jù)有限，這一建議僅為C級證據(jù)推薦［7］。Gillinov等的研究表明，在持續(xù)性房顫的病人中，心內(nèi)直視下二尖瓣手術(shù)同期行房顫射頻消融術(shù)能夠顯著提高術(shù)后1年的房顫治愈率［8］。截至2008年，北美已有超過一半的二尖瓣疾病伴發(fā)房顫的病人同時接受二尖瓣置換和房顫射頻消融手術(shù)［9］。而在我國目前仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這個數(shù)字。

表2 心臟瓣膜手術(shù)同期行雙極射頻消融迷宮術(shù)治療房顫66例隨訪結(jié)果

已有研究表明二尖瓣病變及左心房增大是房顫發(fā)病的危險因素。二尖瓣病變的病人常常伴發(fā)房顫。二尖瓣返流的病人即使術(shù)前是竇性心律，但如果病人術(shù)前左心房較大，那么在二尖瓣置換術(shù)后也可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉款澬穆桑绕涫切g(shù)前左心房內(nèi)徑≥50mm的病人［10-12］。由于二尖瓣疾病的病人心房容積或壓力增加，血流動力學(xué)超負(fù)荷導(dǎo)致左心房擴張，房室擴張導(dǎo)致心房壁變薄、細(xì)胞間纖維化和脂肪浸潤，左心房結(jié)構(gòu)性增大，增加房顫的發(fā)生率［13］。因為隨著左心房內(nèi)徑增加，折返徑路增多，需要增加左右肺靜脈間消融線，才能徹底打斷折返環(huán)路，從而破壞房顫的維持機制［14］。

經(jīng)典的迷宮Ⅲ型手術(shù)是外科治療房顫的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其操作較復(fù)雜、時間長、創(chuàng)傷大、對心功能影響明顯等并，一直未能廣泛推廣［15］。射頻消融可使得心房壁線狀凝固壞死，避免了大量“切和縫”的操作，達到簡化流程，縮短時間，減少術(shù)后出血的目的［16］。近期研究結(jié)果顯示［17］，風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫的病人行瓣膜置換同期行改良迷宮手術(shù)對心功能的改善優(yōu)于僅行瓣膜置換手術(shù)，明顯降低遠(yuǎn)期死亡率及腦梗發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。本研究心內(nèi)直視下瓣膜置換同期采用雙極射頻消融迷宮術(shù)治療房顫，術(shù)后即時轉(zhuǎn)為竇性心律的例數(shù)66例，轉(zhuǎn)竇率為100%，無死亡病例，出院時為60例，轉(zhuǎn)竇率90.9%，術(shù)后六個月時為56例，轉(zhuǎn)竇率84.8%，治療效果滿意；術(shù)后7日復(fù)查超聲心動圖，結(jié)果顯示病人左房、左室減小明顯，射血分?jǐn)?shù)明顯升高，心功能明顯改善（見表2），結(jié)果顯示通過改良消融路徑，合理規(guī)劃步驟，縮短阻斷時間，能達到治療房顫、保護心肌、改善左心功能的作用，具有很高的實用價值，值得推廣［18］。

通過本組治療，我們體會：①手術(shù)采用美國AtriCure公司的雙極射頻消融系統(tǒng)，安全、操作簡便、使用方便。②雙極射頻消融系統(tǒng)雖能透壁自動提示，但局部點狀透壁仍可觸發(fā)應(yīng)答，因此一般同部位消融次數(shù)2～3次，組織較厚位置可適當(dāng)增加消融次數(shù)且每次消融前注意把消融鉗上焦痂擦拭干凈。③在消融雙側(cè)肺靜脈環(huán)時可用導(dǎo)尿管牽引消融鉗，簡單易行，不額外增加住院費用，且消融線盡可能靠近左心房前庭以避免肺靜脈狹窄。④對于部分左房間溝暴露困難病人，可采用右上下肺靜脈小切口消融左房后壁，再經(jīng)房間隔入路置換二尖瓣。⑤左心耳結(jié)扎及內(nèi)口縫閉，左房-左心耳殘余分流發(fā)生率高，易發(fā)生血栓及腦卒中，因此建議切除左心耳。⑥消融過程中避免損傷冠狀動脈。⑦右房消融時遠(yuǎn)離房室結(jié)，避免傳導(dǎo)阻滯。⑧注意避免損傷二尖瓣瓣環(huán)及三尖瓣瓣環(huán)。⑨消融中，注意消融線完全連接，盡可能形成“box”，增加房顫治愈率。⑩常規(guī)縫置起搏導(dǎo)線，避免心臟不良事故的發(fā)生。?術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，減少心律失常的發(fā)生。