升陽益胃針法治療胃食管反流病臨床觀察

齊建華,劉靜,周曉玲,覃綠星,張丹璇,梁誼深,周婭妮,楊薇

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院,柳州 545001)

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease, GERD)是指胃內容物反流入食管,引起相關不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病,典型癥狀為反流和燒心、反酸、非心源性胸痛并可伴有吞咽困難、慢性咳嗽等一些非典型癥狀[1]。根據(jù) GERD內鏡下表現(xiàn),可分為非糜爛性反流病(non-erosive gastrooesophageal reflux disease, NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis, EE)和 Barrett食管(barrett’s esophagus, BE)3種類型[2]。GERD是一種常見的臨床疾病,隨著我國人民生活方式及飲食習慣的改變,GERD發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢,嚴重影響人們的身心健康。該病在西方國家的患病率為10%～20%,在我國的患病率由原來的不足 5%上升至12.6%[3]。目前GERD的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚,臨床常用藥物包括質子泵抑制劑(如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等);H2受體拮抗劑(如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)。如果抑酸類藥物效果不理想,聯(lián)合胃腸動力藥,如多潘立酮、莫沙必利等,必要時加上胃黏膜保護劑(如鋁制劑、鉍制劑、米索前列醇等)、抗焦慮藥和抗抑郁藥物(如氟哌噻噸美利曲辛等)[4]。在臨床上使用這些西藥常常會帶來較大的不良反應,使得患者的依從性較低,而經(jīng)過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),多數(shù) GERD患者常伴有一定程度的精神心理異常。相關文獻研究顯示 47.1%GERD患者合并焦慮狀態(tài),39.2%GERD患者合并抑郁狀態(tài)[5],由此可見,情志因素是不可忽視的致病因素。故而臨床上急需尋求一種更加安全、不良反應少的療法。基于以上各種因素,筆者通過觀察運用自擬“升陽益胃針法”治療 GERD的臨床療效,希望能夠為GERD的治療提供更加安全有效的治療方法,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例GERD患者均來自于2018年1月至10月就診于柳州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病門診及住院部患者,采用查隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組,每組 30例。觀察組中男18例,女12例;年齡最小13歲,最大30歲,平均(23±3)歲;病程最短6個月,最長30個月,平均(24.37±8.36)個月。對照組中男 16例,女 14例;年齡最小15歲,最大32歲,平均(20±4)歲;病程最短7個月,最長32個月,平均(22.51±10.09)個月。兩組患者性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參考 2014版《中國胃食管反流病專家共識意見》[6]。①具有典型癥狀,即反酸和燒心。須排除消化道梗阻等危急情況。②具有胸痛、上腹痛、消化不良等不典型癥狀,須排除心源性胸痛、急腹癥,且確認與反流癥狀相關。③內鏡檢查和/或結合病理證實有EE。④質子泵抑制劑(PPI)試驗陽性,應用足量 PPI治療,試驗觀察GERD患者反流相關癥狀是否明顯緩解。如果有所緩解,臨床多認為GERD診斷成立。⑤食管反流監(jiān)測手段包含24 h食管pH監(jiān)測以及食管阻抗-pH驗測、膽汁監(jiān)測等。

具備①②中任一項,可初步考慮診斷為 GERD,同時合并④⑤中至少一項即可診斷為GERD。單獨③亦可診斷。

1.3 納入標準

①年齡18～65歲。②符合上述診斷標準。③RDQ量表評分≥12分。④治療前1周未口服抑酸劑、促動力藥及類似作用中醫(yī)藥制劑。⑤簽署知情同意書,并接受相關研究治療者。

1.4 排除標準

①年齡＜18歲或＞65歲。②妊娠或哺乳期婦女。③罹患胃、十二指腸潰瘍疾病;存在消化道梗阻、腫瘤等病變者。④合并重要臟器原發(fā)病或精神病。⑤已服用抑酸劑或胃腸動力藥。⑥已知過敏體質,存在藥物不良反應者。

1.5 剔除標準

①不能堅持配合治療者。②不按規(guī)定服用藥物者。③病情加重或惡化,不能繼續(xù)進行治療者。④出現(xiàn)嚴重不良反應者。

2 治療方法

2.1 觀察組

取膻中、巨闕、中脘、下脘、足三里、內關、公孫、關元、天樞、合谷、太沖。患者取仰臥位,采用0.30 mm×25～40 mm一次性毫針,所有腧穴均先使用75%乙醇棉球消毒2次,膻中平刺0.5寸,行平補平瀉法,巨闕、中脘、下脘、關元、天樞、足三里均直刺1寸,每10 min捻轉1次;再依次選取內關、合谷、公孫、太沖,直刺0.5寸;上述穴位針刺得氣后根據(jù)發(fā)病時癥狀輕重程度分別采用捻轉提插補法或瀉法。進針得氣后留針30 min。發(fā)作期時每日治療1次,緩解期時每隔2 d治療1次。連續(xù)治療12周。

2.2 對照組

采用口服西藥治療。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(國藥準字H20040916,10 mg/片),每次2片,每日1次。氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司,注冊證號H20130126,每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg),每次 1片,每日 2次,早晨及中午服用。連續(xù)治療 12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

治療前后采用反流性疾病問卷(reflux diagnostic questionnaire, RDQ)[7]、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[8]進行評分。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》計算治療前后主要癥狀的總積分,評估其療效指數(shù)。

療效指數(shù)=[(治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)為71%～94%。

有效:療效指數(shù)為30%～70%。

無效:療效指數(shù)＜30%。

總有效率=[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%[9]。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后RDQ評分比較

兩組治療前RDQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后RDQ評分均呈下降趨勢(P＜0.05);治療組治療后 RDQ評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后RDQ評分比較 (,分)

表1 兩組治療前后RDQ評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 23.79±7.96 13.26±3.211)觀察組 30 24.83±9.68 9.34±2.971)2)

3.4.2 兩組治療前后SDS、SAS評分比較

兩組治療前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后SAS、SDS評分均較治療前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后SAS、SDS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),觀察組低于對照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后SAS、SDS評分比較 (,分)

表2 兩組治療前后SAS、SDS評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) SAS評分 SDS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 50.76±5.77 46.93±5.601) 54.30±5.10 50.23±3.761)觀察組 30 52.36±6.21 45.06±4.461)2) 53.90±4.74 48.30±4.741)2)

3.4.3 兩組臨床療效比較(表3)

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),結果表明觀察組總有效率優(yōu)于對照組。詳見表3。

4 討論

胃食管反流病在臨床上是一種較為常見的慢性病,近年來隨著人們生活水平不斷提高,GERD的發(fā)病率也表現(xiàn)出逐年上升的趨向。GERD發(fā)病機制復雜,主要為機體抗反流防御的相應功能減弱,如抗反流屏障功能減弱、食管黏膜屏障作用降低、食管清除作用減弱、一過性食管下括約肌(LES)松弛、食管壁抵抗力下降、近端胃擴張與胃排空延遲及反流物對食管黏膜攻擊作用所導致的結果[10]。反流癥狀同時給患者心理和生活帶來了痛苦,患者在焦慮、抑郁等精神心理異常狀態(tài)下,會進一步加重其反流癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學中仍缺乏治療該病快速、高效的方法,同時其具有較高的復發(fā)率。近年來國內外越來越多的研究表明,GERD的發(fā)生發(fā)展與精神心理因素密切相關。有研究表明,精神心理因素和GERD可能通過“腦-腸軸”這一神經(jīng)內分泌網(wǎng)絡相互影響。“腦-腸軸”調節(jié)胃腸功能是通過神經(jīng)內分泌網(wǎng)絡的雙向環(huán)路進行的[11]。一方面精神心理因素通過“腦-腸軸”影響GERD患者的食管動力、下食管括約肌壓力以及增加內臟高敏感性等;另一方面胃腸道的癥狀通過“腦-腸互動”,傳遞到大腦神經(jīng)系統(tǒng),引起或加重精神心理問題。故腸-腦軸可以雙相調節(jié)心理及胃腸道。應激或其他心理社會因素可通過調節(jié)神經(jīng)中樞及喚起腦腸肽影響胃腸道的運動、免疫和屏障功能;胃腸的功能失調也可通過交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)傳入腦內的自我調節(jié)傳入系統(tǒng)引起內臟感覺異常而致胃腸道癥狀,大量研究證實心理疾病與GERD具有相關性。在現(xiàn)代臨床治療上首選質子泵抑制劑(PPI),臨床雖短期內可獲得一定療效,但其不足之處也逐漸顯現(xiàn),臨床上發(fā)現(xiàn)PPI治療GERD具有易復發(fā)、需要長期服藥等不足,而且長期服用PPI會產(chǎn)生不良反應。如停藥后易復發(fā)、治療依從性差、長期應用增加骨折的風險[12]、長期應用可增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風險[6]等。

GERD無統(tǒng)一的中醫(yī)學命名,一般歸屬于“吐酸”“反酸”“食管癉”“嘈雜”等,與肝脾關系密切。GERD病位在胃和食管,病機尚無統(tǒng)一定論,但縱觀歷代醫(yī)家多數(shù)認為其基本病機為肝胃不和,胃氣上逆。臨床觀察發(fā)現(xiàn)該病的病程偏長,而癥狀反復發(fā)作,嚴重影響患者的生活質量,進而加重了患者心理負擔,反而進一步加重了肝郁氣滯的癥狀,最終產(chǎn)生了惡性循環(huán)。正如明代唐守元《醫(yī)林繩墨》:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之間,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之狀也。吐酸者,吐出酸苦之水。”對該病的發(fā)病機制不同學者看法各異,共識認為其病位在胃、食管,與脾、胃、肝密切相關,基本病機為胃失和降、胃氣上逆,脾胃位于中焦,主升降出入。脾主升清,胃主降濁,脾胃虛弱、升降功能失調,或肝氣郁結不舒、橫逆犯于脾土,則胃失和降,濁氣上逆,胃酸上犯而反酸。脾氣虛則括約肌無力,胃腸動力下降,賁門失去其把關作用,故而胃內容物反流入食管[13]。《臨證指南醫(yī)案》:“情志之郁,由于隱情曲意不伸,故氣之升降開闔樞機不利”[14]。在治療時單純選擇西藥或中藥療法不僅會帶來上述的問題,同時也會加重脾胃的負擔,而內病外治是中醫(yī)治病的一大特色。在中醫(yī)外治法中較多運用的是針灸療法、指針療法、內外合治法。綜合近年來GERD中醫(yī)外治法的相關概況,中醫(yī)外治法治療 GERD療效確切,尤其聯(lián)合中藥或西藥內服后療效更為突出。且中醫(yī)外治法兼具有簡、便、廉、驗、捷的特點,易為患者接受。其治療GERD具有較高的應用價值。

本研究“升陽益胃”針法的提出與應用受《黃帝內經(jīng)》“神機”“氣立”“調神”理論的啟發(fā)以及金元四大醫(yī)家之一的李東垣之《脾胃論》、清代名醫(yī)黃元御《四圣心源》中脾胃相關理論的影響,遵循中醫(yī)的氣機升降理論。內病外治是中醫(yī)治病的一大特色[15]。筆者將李東垣之升陽益胃法運用于中醫(yī)外治法中,總結出一套升陽益胃針法,在臨床治療脾胃疾病取得較好的療效。其對慢性胃腸炎、功能性胃腸病、胃食管反流病等常見脾胃系疾病具有明顯的治療作用。在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn),通過“升陽益胃”針法治療,不僅可以改善胃食管反流病的不適癥狀,還可以緩解其焦慮、抑郁情緒,改善患者的生活質量。清代黃元御認為:“脾胃為陰陽氣機升降之樞軸”,疏肝必先健脾。本文取膻中、巨闕、中脘、下脘、足三里、內關、公孫、關元、天樞、關元、胃俞、合谷、太沖,其中膻中穴,歸屬任脈,為心包募穴、八會穴之氣會,巨闕、中脘、下脘、足三里相配以調理上、中、下三焦氣機兼益胃降氣。中脘、關元、天樞穴位于肚臍(神闕穴)的上、下、左、右,與神闕穴在空間上相交。中脘穴在上,象“天”,關元穴在下,象“地”,天樞穴左右各一,旁開正中“神闕”穴二寸,與神闕穴共居“中”,其象天地之間的“人”。四穴之中的神闕穴,釋其名,《說文解字今釋》:“闕,門觀也。”神闕,為神氣的重要門戶,其穴對應背后督脈之命門穴,具有調神養(yǎng)命之功,宜灸而禁針刺。中脘、天樞、關元與所處空間正中的神闕穴配合以調神,對調節(jié)人體的陰陽氣機升降出入具有重要作用。中脘、關元為任脈經(jīng)穴,為單穴,天樞為胃經(jīng)經(jīng)穴、左右各一的雙穴。此三穴,取象為意,可稱為“天地人平衡針法”。中脘為胃的募穴、八會穴中腑會,足三里為胃的下合穴,胃俞屬足太陽膀胱經(jīng),胃之背俞穴,合募配穴,具有明顯的健運脾胃、調理腑氣的重要作用,俞募配穴具有健脾、和胃、降逆的功效;關元為小腸募穴,足三陰與任脈之會,為培元固本、調治腸腑之要穴;天樞為大腸“募穴”。以上諸穴相配共奏益胃調腸健脾之功,使胃氣降而脾氣升,進而三焦得通,氣機升降的通道無阻,機體陽氣升騰,濁陰下降。從現(xiàn)代醫(yī)學來看,此法可能通過促進上消化道動力,改善食管-胃運動的協(xié)調性而達到治療目的。最終胃食管反流癥狀也會得到相應的改善。而內關配公孫穴為八脈交會穴的經(jīng)典配穴,兩者相伍具有明顯的疏肝理氣健脾的作用。內關、公孫為八脈交會穴,內關為心包經(jīng)絡穴,公孫為脾經(jīng)絡穴,內關、公孫穴為靈龜八法開穴的對穴之一,按時開此二穴的時候用之更能發(fā)揮事半功倍的效果。合谷是手陽明大腸經(jīng)原穴,太沖是足厥陰肝經(jīng)原穴,合稱“四關穴”。按照“厥陰居左,主氣的上升;陽明居右,主氣的下降”的理論,合谷配太沖,是一上一下,一氣一血,一臟一腑,一陰一陽,調一身之氣血,理陰陽之失調,具有調理氣機、疏肝解郁、和胃降逆的功效[16]。

研究結果表明兩組患者治療后RDQ評分及SAS、SDS評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,通過升陽益胃針法治療GERD總有效率為86.7%,應用常規(guī)雷貝拉唑聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療胃食管反流病總有效率為76.7%,觀察組總有效率明顯高于對照組。而通過觀察兩組患者治療前后SAS、SDS評分可以得知,兩種治療方法對于GERD患者的精神狀態(tài)均有改善,觀察組的升陽益胃針法能有效緩解患者的焦慮與抑郁的精神狀態(tài),其療效明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述,升陽益胃針法在治療GERD上有明顯的優(yōu)勢,且無明顯不良反應,不僅可以改善胃腸道的不適癥狀,還能改善患者的不良情緒,大大提高患者的依從性及臨床療效,而且價格低廉。但該療法的作用機制及關鍵靶點尚不明確,且研究樣本量少,評價標準單一,故今后應擴大樣本量、豐富評價標準及嚴謹隨機對照序列,進一步探討該方案治療GERD的療效機制。