針刺配合滋腎填精方對子宮內膜薄性不孕癥的影響

李凌云,陳文裕,廖劍藝,馮崇廉,周穎芳,鐘冬梅

(廣州醫科大學附屬第三醫院,廣州 510150)

目前不孕癥在中國的發病率逐年上升[1-2],特別是全面實施“兩孩”政策以及女性生殖年齡推后,雖然有不斷成熟的生殖技術輔助,但不孕癥仍是醫學的一大挑戰[3-4]。而子宮內膜薄導致的不孕癥在臨床上較為常見[5-6],已經成為醫學熱點問題,其不孕的原因主要認為是子宮內膜厚度低于能夠讓胚胎順利著床的閾值[7]。現代醫學治療子宮內膜薄性不孕癥患者,主要通過大劑量的雌激素,低劑量阿司匹林,維生素E聯合己酮可可堿,枸櫞酸西地那非,粒細胞集落刺激因子,機械刺激、生物電刺激,干細胞移植等治療來改善子宮內膜。但目前現代醫學尚沒有一種理想藥物和方法能夠確切改善子宮內膜過薄的問題[8-9],提高子宮內膜薄患者的妊娠率,是臨床生殖醫學棘手的問題,傳統中醫藥在治療不孕癥方面具有獨到的作用[10-11],臨床證實中醫藥可以通過補腎調整月經周期,增強卵巢功能,改善內分泌激素,促進子宮內膜增長,提高臨床妊娠率[12-13]。

為了進一步探求中醫藥對子宮內膜薄不孕癥的療效,筆者應用針刺配合自擬滋腎填精方治療腎陰虛型子宮內膜薄性不孕癥,并與西藥治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月期間就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科的子宮內膜薄性不孕癥患者60例,采用隨機數字表法隨機分為治療組、對照組,每組 30例。兩組均無患者退出試驗。治療組中,年齡最小25歲,最大40歲,平均年齡(32±4)歲;病程最短1年,最長7年,平均病程(3.97±1.45)年。對照組中,年齡最小27例,最大40歲,平均年齡(34±4)歲;病程最短1年,最長6年,平均病程(3.57±1.17)年。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中華婦產科學》[14]不孕癥診斷標準,即婚后未避孕,有正常性生活,1年未孕者。符合上述標準,并卵泡成熟時(＞18 mm)子宮內膜厚度＜8 mm的子宮內膜薄的患者[15]。

1.2.2 中醫診斷標準

證型標準參照《中醫婦科學》[16]不孕癥的腎陰虛證標準,腎陰虛證主癥表現為月經量少;次癥為頭暈目眩、腰膝酸軟、自汗盜汗、口燥舌干、舌紅少苔、脈細。

1.3 納入標準

①計劃妊娠的20～43歲不孕女性;②婦科超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、免疫相關等檢查排除婦科腫瘤、盆腔結核、子宮內膜炎、免疫性不孕等病變;③丈夫精液檢查排除男方因素;④符合子宮內膜薄性不孕癥的診斷主癥,而且具備腎陰虛次癥的一項,同時具備舌脈則可入選。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準者;②合并有婦科急性感染性疾病或其他急性感染性疾病者;③嚴重肝、腎功能不全者,或合并其他各系統嚴重疾病者;④未按規定治療,無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者。

1.5 病例退出標準

所有符合入選標準,已進行隨機分配,并使用試驗藥物,但未按完成方案規定觀察周期而主動或被動中途退出受試者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

月經干凈后開始針刺治療,連續針刺至排卵后。取關元、三陰交、腎俞、子宮穴,采用 0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針,與皮膚呈90°角直刺0.5～1.0寸,行提插補瀉手法。留針20 min。

2.1.2 中藥內服

自擬滋腎填精方,組成為熟地黃15 g,女貞子15 g,菟絲子10 g,當歸10 g,山茱萸10 g,砂仁10 g,白芍10 g,紫河車5 g,甘草5 g。每日1劑,早晚分服,經期第5天始服用至排卵前。

連續治療3個月經周期。

2.2 對照組

月經第 5天開始口服戊酸雌二醇片(拜耳公司生產,批號J20130009),每次1 mg,每日2次;若排卵后子宮內膜厚度大于8 mm則停用戊酸雌二醇片,否則繼續服用,并與地屈孕酮片同時服用14 d后停藥。連續治療3個月經周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 子宮內膜厚度[17]

所有患者月經第8～10天開始每隔一天采用陰道B超下監測卵泡發育情況、子宮內膜厚度,記錄卵泡成熟時(最大卵泡徑線≥18 mm)的子宮內膜厚度。若卵泡已接近18 mm,則每天監測陰道B超1次,直至卵泡排出。

3.1.2 子宮動脈血流

采用彩色多普勒超聲診斷儀在子宮矢狀切面內膜與肌層交界處的暗帶區域、彩色血流最明亮處獲取頻譜,測定子宮內膜螺旋動脈搏動指數(pulsation index, PI),阻力指數(resistance index, RI)。

3.1.3 妊娠確定

排卵后超2周,若月經未潮,檢測血液人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin, HCG)水平,HCG＞20 IU/L為生化妊娠,孕42～49 d時B超檢查宮內見孕囊或胎心管搏動為臨床妊娠。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS21.0進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料用率或百分比表示,比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后子宮內膜厚度比較

表1顯示,兩組治療前子宮內膜厚度比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后子宮內膜厚度較治療前均有增加,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組治療前后子宮內膜厚度差值比較差異有統計學意義(P＜0.05),治療組治療后子宮內膜厚度增加大于對照組。

表1 兩組治療前后子宮內膜厚度比較 (,cm)

表1 兩組治療前后子宮內膜厚度比較 (,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 治療前后差值治療組 30 0.649±0.082 1.071±0.1441) 0.422±0.1612)對照組 30 0.680±0.072 1.001±0.1501) 0.321±0.167

3.3.2 兩組治療前后子宮內膜螺旋動脈血流參數PI、RI比較

表2顯示,兩組治療前PI、RI比較差異均無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后PI、RI均降低,差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后PI、RI比較差異有統計學意義(P＜0.05),治療組PI、RI低于對照組。

表2 兩組治療前后子宮內膜螺旋動脈血流參數PI、RI比較 ()

表2 兩組治療前后子宮內膜螺旋動脈血流參數PI、RI比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 PI RI治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 1.489±0.072 1.350±0.0881)2) 0.714±0.178 0.537±0.0451)2)對照組 30 1.491±0.080 1.399±0.0871) 0.704±0.164 0.624±0.0631)

3.3.3 兩組治療后妊娠率比較

治療組治療后妊娠率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

3.4 不良反應

治療過程中,治療組無不良反應發生,對照組3例出現乳房脹痛,2例出現陰道少量出血,5例出現消化道不良反應。

表3 兩組治療后妊娠率比較 (例)

4 討論

子宮內膜薄是導致女性不孕的重要原因之一[18-19],但目前對于其診斷標準仍未統一,臨床上一般定義為婦女在一定雌激素的作用下,排卵期(卵泡≥18 mm以上)超聲檢查顯示子宮內膜厚度＜8 mm,亦稱薄型子宮內膜。研究顯示,在試管嬰兒技術中胚胎能否移植,子宮內膜的厚度是至關重要的,內膜厚度＞8 mm者的妊娠率明顯大于＜8 mm者[20-21]。相關研究表明通過治療使子宮內膜增加至正常厚度,有助于提高妊娠率[22-23]。然而,目前薄型子宮內膜的治療方法大多效果不理想,臨床針對該病的治療中,應用最廣泛的是雌激素(補佳樂),主要成分是戊酸雌二醇,可刺激子宮內膜增生。在臨床中戊酸雌二醇的用量常可達到4～8 mg/d,但大劑量的戊酸雌二醇會導致一些不良反應,如頭暈、惡心、嘔吐、乳房脹痛、陰道出血、子宮內膜不典型增生等,甚至靜脈血栓栓塞,但仍有部分患者內膜不能達到理想的厚度[24-25]。

中醫學認為腎藏精,是先天之本,為生殖之根本,胞絡系于腎,胞宮通過胞絡與腎相連,胎之成與腎精的充足和腎氣的旺盛有關,故補腎助孕是歷代名家治療不孕的基本大法。腎藏精主生殖的功能正常則子宮內膜生長分化正常。若腎生精化氣生血的正常功能失調,天癸的功能失約,沖任失調,子宮內膜則無精氣血濡養,其生長及分化就受限。腎精虧虛不足是導致子宮內膜薄的主要病機,因此補腎益精是提高子宮內膜厚度的根本大法[26]。本研究針刺治療選用的關元、三陰交、腎俞、子宮穴補腎填精,調節氣血,達到陰陽平衡的作用。其中,關元穴為任脈與足三陰經交會穴,有補腎培元固精、調和沖任功效,是治療不孕癥常用穴[27];三陰交為足三陰經交會穴,有滋補肝腎、通調沖任功效[28];腎俞穴屬足太陽膀胱經,為腎之背俞穴,有補腎益精、固精斂澀止遺、調經止帶等功效[29];子宮穴為經外奇穴,能調經舉陷,為治療不孕癥的經驗穴[30]。相關研究表明,針刺治療可通過刺激大腦內的多巴胺系統,發揮對整個下丘腦-垂體-子宮系統的調節作用,促進子宮動脈血流,增強子宮內膜容受性[31]。同時配合自擬的滋腎填精方,重用熟地黃以補腎益精、滋補真陰,為君藥。女貞子、山茱萸滋陰補腎,助熟地黃滋養肝腎而填精血,共為臣藥。菟絲子,補腎陽益腎陰,滋陰藥與補陽藥相配,乃陰得陽助而生化無窮;紫河車血肉有情之品,補腎益精,益氣養血;當歸、白芍養血調經;砂仁健脾醒胃,防滋陰補腎之品過膩,六藥共為佐藥。甘草調和諸藥。全方滋陰補腎,益精填髄。針刺配合滋腎填精方,使精血充沛、腎精得養、沖任得調,內膜得長,則能攝精成孕,達到治療的目的。

本研究的針藥聯合治療的患者,治療3個月后,無論從子宮內膜厚度、子宮內膜血流、妊娠率方面與對照組比較差異均有統計學意義,無不良反應,因此認為針刺聯合中藥治療子宮內膜薄性不孕癥從某些機制上促進了子宮內膜的生長,改善了子宮內膜血流,改善了子宮內膜容受性,有利于提高臨床妊娠率。本研究亦證明了針刺聯合滋腎填精方可通過補腎調節腎氣-天癸-沖任-胞宮軸,使腎精滿、沖任調,胞宮血足,則子宮內膜得長成孕。中醫學以“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的女性生殖系統的調節與現代醫學闡述的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸”調節理論相似,現代醫學調節該生殖軸主要運用激素療法,而中醫學主要運用補腎方法,它們具有異曲同工之效,但激素有不良反應,不能長期運用,中醫藥卻可以在辨證的基礎上更為安全地應用。本研究同時為腎陰虛子宮內膜薄不孕癥提供了一種新的思路和治療方案,但對于薄型子宮內膜的臨床處理方法仍處在摸索中,如何更好地針藥聯合治療本病,尚需大樣本的臨床數據研究和證實,若能再設計一組中西醫結合治療的病例,數據就更有說服力,同時研究薄型子宮內膜的病因及其引起妊娠率低的機制,并積極治療,尋找更合理的治療方案指導臨床。