經驗穴“五關”刺絡放血聯合頭針治療中風后手指拘攣性癱瘓療效觀察

孫遠征,李成晨,許娜

(黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040)

中風后手指拘攣性癱瘓是中風病恢復期的常見合并癥之一,臨床多表現為患側手指屈曲、強握,主動運動不能,被動活動抵抗,拘攣日久可出現手指肌肉廢用性萎縮,甚至誘發手掌皮膚糜爛[1]。在臨床治療過程中,其具有恢復緩慢、易遺留功能障礙等特點,嚴重限制了卒中后患者手指功能的恢復和再學習。而手指功能占上肢功能的 90%以上,與日常生活密切相關[2]。因此,致力于治療中風后手指拘攣性癱瘓,對于增強中風后患者的生存質量,提高其自理能力,顯得尤為重要。近年來,筆者跟隨導師孫遠征教授采用經驗穴“五關”刺絡放血聯合頭針治療中風后手指拘攣性癱瘓,并與常規康復治療進行臨床對照研究,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據本研究納入標準,選取 2017年 9月至 2018年9月于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸二病房就診的患者60例,依照隨機數字表法分為治療組和對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》[3]中的卒中診斷標準,并經頭顱CT或MRI檢查支持診斷。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[4]中的中風診斷標準。拘攣性癱瘓診斷標準參照改良的Ashworth痙攣量表[5]制定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,并經頭顱CT或MRI證實腦出血、腦梗死或腦內軟化灶者;②首次發病或既往有中風病史但并未遺留手指拘攣性癱瘓后遺癥,病程 2個月以上者;③性別不限,年齡35～75歲者;④意識清楚,生命指征平穩,能參與且配合治療者;⑤改良的Ashworth痙攣量表[5]≥Ⅰ+級且＜Ⅳ級者;⑥自愿參與本試驗,由患者本人或家屬簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①非中風病導致手指拘攣性癱瘓者;②試驗前患側手指接受過手術、抗拘攣藥物等針對手指拘攣性癱瘓的治療措施,難以評估療效者;③合并心、腎等重要器官及腫瘤、內分泌等重大疾病者;④凝血功能障礙及血友病患者;⑤選穴部位有瘢痕、感染、顱骨缺失及肢體不全者;⑥合并精神、認知障礙或失語、失認癥者;⑦合并傳染病者;⑧近 3個月內正在參加其他臨床試驗者;⑨不能耐受放血、針刺等相關療法及禁忌證者。

1.5 剔除、中止與脫落標準

①治療中出現不良反應、嚴重并發癥或病情加重惡化者;②依從性差,未能按照治療方案治療,難以判定療效者;③不能耐受,中途要求退出者。

2 治療方法

入組患者均參照《中國腦血管病防治指南》[3]給予神經內科常規診療處理及對癥支持治療,同時結合本科室優勢病種治療特色,給予對應針灸、康復治療。

2.1 對照組

2.1.1 被動活動訓練

患者取仰臥位或坐位,治療師以一手固定患側掌部,另一手輕柔、緩慢地分別做掌指關節和指間關節的屈曲、伸展動作,強度以患者能耐受為度。

2.1.2 主動活動訓練

患者在治療師指導下,結合日常生活,自主進行掌指關節和指間關節的屈曲、伸展動作。

2.1.3 軟組織牽伸訓練

治療師對患側手指分別進行牽伸手內肌、牽伸指屈肌及牽伸指伸肌訓練,以患者能耐受為度。

2.1.4 手法按摩

治療師從遠端向近端按摩患側手指,促進局部微循環,以緩解拘攣。

以上操作均由專業康復治療師進行,每日2次,每次40 min,每周連續6 d,周日休息,共治療3周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上加針刺治療。

2.2.1 經驗穴“五關”刺絡放血治療

取“五關”穴,在第1～5手指掌面近側指間關節橫紋的中央,一手五穴。以患側食指為例,醫者先以75%乙醇棉球分別消毒穴區,然后以一手拇指、食指及中指夾持患側食指,令患側食指掌面向上。醫者將拇指、食指分別置于患側食指掌面近側指間關節橫紋的兩側,兩指向中間擠壓,使穴區皮膚充分暴露,另一手持一次性0.30 mm×25 mm無菌針灸針,沿指腹向下向心性透刺穴區,快速透刺2～3下,深度為6～8 mm,不留針。出針后,醫者用雙手擠壓針刺穴區局部,令擠出血液或黃色組織液3～4滴為宜,然后予消毒干棉球按壓止血,患側其余四指治療方法同食指。隔日1次,每周3次,周日休息,共治療3周。

2.2.2 頭針治療

取偏癱對側頭部頂顳前斜線中2/5[6],將其2等分,從上到下依次定其上點、中點、下點。針刺穴區常規消毒,醫者立于其同側,以一手固定穴區皮膚,另一手持0.40 mm×40 mm一次性無菌針灸針,分別以上點、中點為進針點,針尖與頭皮呈 15°～20°夾角,沿頭皮向下快速刺入。得氣后,將兩針針柄連接 KWD-808I電針儀,選用連續波,基頻調節為4 Hz,時間為20 min,強度以患者能耐受為度。每日1次,每周連續6次,周日休息,共治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

所有觀察指標均應于治療前、治療后分別進行評定,所有指標均由經嚴格培訓的不明試驗分組對照方案的專業人員進行,并作相關記錄。

3.1.1 手指拘攣程度評分

采用改良的Ashworth痙攣量表[5]對入組患者手指拘攣程度進行評估,共分為6級,0級為肌張力不增加;Ⅰ級及Ⅰ+級為肌張力稍微增加;Ⅱ級為肌張力輕度增加;Ⅲ級為肌張力中度增加;Ⅳ級為肌張力高度增加。拘攣性癱瘓程度由0級至Ⅳ級分別計0～5分。

3.1.2 手指肌力評分

采用《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》[7]中手指肌力部分的評分標準。Ⅴ級(肌力正常)計0分;Ⅳ級(不能緊握拳)計1分;Ⅲ級(握空拳、能伸開)計2分;Ⅲ級(能屈指、不能伸)計3分;Ⅱ級(屈指不能及掌)計4分;Ⅰ級(指微動)計5分;0級(指不能動)計6分。

3.1.3 前臂屈伸肌群表面肌電信號

由專業人員采用表面肌電圖儀(加拿大 Thought公司生產,MyoTrac3型,10通道)對受試患者患側前臂屈伸肌群進行表面肌電信號采集,電極使用一次性Triodes干電極片。測試部位為前臂屈肌群(前臂前內側,肘關節下5 cm處),前臂伸肌群(前臂后外側,肘關節下5 cm處)。測試房間室溫保持在25℃左右,干燥、無噪聲。檢查者先對患者測試部位皮膚進行降阻抗處理,然后將兩電極按照與刺激肌肉的纖維長軸平行的方式分別放置,檢查者以角速度每秒 60°對患側手指進行指間關節等速被動活動,連續4次,每次間隔30 s,每次檢測均要保持相同姿勢及體位。記錄后2次活動時患側前臂屈伸肌群的積分肌電值(integrated electromyogram, iEMG)和均方根值(root meansquare,RMS),取其均值。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8],結合改良的Ashworth痙攣量表[5]進行療效評估。

顯效:改良的Ashworth評分降低2分以上。

有效:改良的Ashworth評分降低2分。

改善:改良的Ashworth評分降低1分。

無效:改良的Ashworth評分未降低。

3.3 統計學方法

運用SPSS20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗,不符合正態分布的資料比較采用非參數檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后手指拘攣程度評分比較

如表2所示,兩組治療前手指拘攣程度評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后手指拘攣程度評分與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后手指拘攣程度評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05),提示治療組治療后手指拘攣程度評分低于對照組。

表2 兩組治療前后手指拘攣程度評分比較 (,分)

表2 兩組治療前后手指拘攣程度評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 2.69±1.17 1.28±1.041)2)對照組 30 2.53±1.02 1.79±1.131)

3.4.2 兩組治療前后手指肌力評分比較(表3)

表3 兩組治療前后手指肌力評分比較 (,分)

表3 兩組治療前后手指肌力評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 4.67±1.19 3.04±1.841)2)對照組 30 4.59±1.24 3.96±1.581)

如表3所示,兩組治療前手指肌力評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后手指肌力評分與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后手指肌力評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05),提示治療組治療后手指肌力評分低于對照組。

3.4.3 兩組治療前后前臂屈伸肌群表面肌電信號比較

如表4所示,兩組治療前前臂屈伸肌群的iEMG和RMS比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后前臂屈肌群的iEMG和RMS與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后前臂屈肌群的iEMG和RMS比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。結果提示治療組和對照組在改善患者手指拘攣狀態方面均有較好的療效,且治療組更優。

表4 兩組治療前后前臂屈伸肌群表面肌電信號比較 ()

表4 兩組治療前后前臂屈伸肌群表面肌電信號比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 肌群 iEMG(mV·s) RMS(μV)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 80.02±15.21 65.30±16.841) 83.92±18.90 64.79±20.831)治療組 前臂伸肌群 57.05±13.24 73.75±20.011)2) 55.96±17.36 71.32±18.231)2)治療組 前臂屈肌群 79.08±14.14 63.96±16.961)2) 84.55±19.14 65.24±21.151)2)對照組 59.33±13.43 70.02±18.431) 56.59±18.30 68.44±17.931)

3.4.4 兩組臨床療效比較

如表5所示,治療組總有效率為93.3%,對照組為83.3%,治療組總有效率優于對照組(P＜0.05)。

4 討論

中風后手指拘攣性癱瘓是現代醫學提出的卒中恢復期常見合并癥之一,現代醫學認為其屬于上運動神經元綜合征的臨床表現之一,是由于牽張反射亢進所致,主要運用肌松劑、手術等方法治療。中醫學認為本病屬于“痙病”“經筋病”范疇,多采用針灸、推拿等方法治療。近年來,筆者以中醫學理論為指導,結合解剖生理,創造性提出經驗穴“五關”刺絡放血聯合頭針治療本病,取得了一定效果,故進行了相關研究。

“五關穴”是筆者根據本病的特點而提出的經驗效穴。手指背側為陽,掌側屬陰,中風后竅閉神匿,神不導氣,以致陰陽失調,經氣不通,陰急而陽緩,則表現為手指拘攣不開,因此本病的發病之本為陰陽失衡。根據《靈樞·邪客》所云:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡骨節”,可見因拘攣日久,邪氣、惡血等病理產物往往住留,以致氣血不暢,筋絡失養,則拘攣日重,故本病的發病之標為邪氣惡血住留[9]?；诖?擬定經驗穴“五關”進行相關治療,一則因其位于手指掌側經氣所行之處,對其行刺絡瀉法,抑陰扶陽,使經氣調暢,陰陽平復,故可緩解拘攣;二則正如《醫學源流論》所載:“邪氣因血而泄”,可知刺絡放血為祛除“邪氣惡血”的有效方法。同時從解剖生理出發,“五關穴”位于指間關節處,為指淺、深屈肌腱之附著處,其下有指掌側固有動靜脈分支通行,不僅是特殊的骨節機關,而且血量豐富,出血容易,可作為理想取穴點;三則根據楊改琴等[10]研究表明,通過局部刺絡放血可調節其周圍血管收縮及血液灌注,降低血液的凝聚態,改善微循環,從而促進相關肌肉神經功能的恢復。頭針療法以大腦皮層功能定位為理論依據,在卒中后偏癱患者的治療中應用廣泛,且療效肯定[11-13]。根據軀體運動皮質定位示意圖[14]可知,相較于上肢其他部位而言,手指的功能以復雜、精細動作為主,故其所涉及的皮質分區在上肢代表區中所占比重最大。基于此,筆者對其進行相關治療以促進手指功能的恢復。在本研究中,采用頭針電針治療可改善卒中后患者的手指拘攣狀態,其機制可能是由于對頭部穴區進行強刺激后,產生了較強的疊加針場,使得大腦皮層的興奮性增高,這種生物電效應傳送到相應大腦皮層功能分區后糾正了抑制性泛化,提高了興奮性,使得大腦皮層功能區之間的協調代償得到提高,局部神經元的低氧化狀態得到改善,相應腦細胞病理狀態得到活化,從而抑制了脊髓前角細胞的興奮性,病理性的牽張反射亢進狀態因此得以調整[15-17]。

表面肌電信號(sEMG)是近年來應用于臨床的一種技術,在評定神經肌肉功能恢復狀態方面,具有安全、無創等諸多優勢。其中,積分肌電值(iEMG)可反映單位時間內肌肉中參與活動的運動單位的放電總量,而均方根值(RMS)主要反映肌肉活動時運動單位激活的數量及參與類型[18]?，F代研究表明[19],肢體在進行等速運動時,sEMG可敏感地反映肌張力的變化情況。同時手指的運動雖然與許多肌群密切相關,但是手指的用力運動則主要由前臂屈伸肌群調控[20]。因此本研究采集患側手指做等速被動運動時前臂屈伸肌群的 iEMG和RMS,以評估手指肌張力的變化情況。試驗結果提示,治療組和對照組均能改善患者手指拘攣狀態,且治療組更優。結合手指拘攣程度評分、手指肌力評分等評定指標變化情況,可認為治療組可有效降低卒中后拘攣手指的肌張力,提高其肌力,并促進運動功能的恢復。

經驗穴“五關”刺絡放血聯合頭針治療中風后手指拘攣性癱瘓療效明顯,在降低拘攣手指肌張力和提高其肌力方面具有相應優勢,同時亦可為偏癱患者手指精細動作的恢復奠定基礎,且操作簡便,不失為一項頗具特色的治療方法。但是限于樣本量大小、隨訪等因素,本研究依舊存在著一定的局限性,因此,在以后的臨床試驗中將繼續進行深入研究。