叢針淺刺結合電針治療三叉神經痛療效觀察

孫晶,李榮榮,李曉宇,曾夏洋,吳佳瑤,倪靜,方劍喬

(1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院,杭州 310053;2.浙江醫院,杭州 310007)

三叉神經痛(trigeminal neuralgia, TN)是臨床上常見的神經疼痛性疾患。國際疼痛協會將其定義為“在第五對顱神經的一個或多個分支分布區域中反復發作的一種突發的,經常單側發作的短暫性刺痛”。這種刺痛多呈電擊樣的劇烈疼痛,發作時持續 1 s至2 min,間歇期正常。在發作期會因咀嚼、吞咽、刷牙、觸碰、洗臉等一系列與面部相關的日常生活動作而誘發疼痛[1]。根據《疼痛醫學基礎》(2018年)所說,TN可分為經典型三叉神經痛(classical trigeminal neuralgia, CTN)和疼痛癥狀型三叉神經痛[2]。其中CTN多責之于血管和神經的壓迫,而非繼發于其他疾患。該病發作時疼痛劇烈,患者常不能忍受,嚴重影響其日常生活。

現代醫學對于TN的病因并未完全明確,目前其主要治療方法仍為藥物治療,其中卡馬西平類藥物是臨床最主要的一線用藥,但其具有后效應差、成癮性、耐藥性、明顯的胃腸道反應和肝臟毒性等不良反應[3-5]。因此臨床需要尋找安全有效的治療方法。近20年來的臨床研究表明,針灸是治療 TN的有效治療手段,整體有效率較高,其療效已得到廣泛認可[6-9]。但臨床各類療法紛呈,缺乏統一的規范化治療方案和療效評價標準,操作手法不穩定,重復性差。全國名老中醫藥專家工作室專家、岐黃學者、國醫名師方劍喬教授從事針刺鎮痛的臨床、教學與科學研究30年余,在針灸治療TN上頗有心得,首創出“叢針淺刺結合電針”治療TN的治療方案,臨床療效確切。本研究采用方劍喬教授的“叢針淺刺結合電針”治療 TN,觀察其與卡馬西平相比,在短時效應、長時效應和后效應上的療效差異。現將部分前期研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來自2016年12月至2019年1月浙江中醫藥大學附屬第三醫院就診的符合篩選條件并簽署知情同意書后自愿參加本研究的CTN患者。本研究共招募CTN有效病例44例,按照信封法隨機分為治療組24例和對照組 20例。兩組患者的一般資料情況如表1所示。兩組年齡與性別比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已通過浙江中醫藥大學附屬第三醫院臨床試驗倫理審查委員會的審核(ZSLL-KY-2017-033)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

根據國際頭痛學會分類委員會2013年發布的第3版《國際頭痛疾病分類》(ICHD-3)(試行版)中的診斷標準[10]。①發生于三叉神經一條或多條分支支配區域的單側面部疼痛。②疼痛特征至少滿足以下描述中的3項,反復間歇性發作,持續1 s至2 min;疼痛劇烈;疼痛性質呈放射性的觸電感或尖銳刺痛;患側面部可因輕微觸碰等非傷害性刺激引發疼痛。③除血管壓迫因素以外,沒有顯著臨床證據表明有神經系統損害或腫瘤等其他原發性疾病引起。

1.3 納入標準

①符合診斷標準,經專科醫生確診。②發作累及分支以第Ⅱ支或第Ⅲ支為主。③VAS基線評分≥5分,每日發作3次以上,每周至少4 d有發作。④經過常規治療無效或復發的患者。⑤年齡18～80歲。⑥意識清楚,有疼痛感知和分辨能力,能完成基本交流。⑦簽署知情同意書,自愿參加本項研究。

1.4 排除標準

①合并有癲癇、頭部損傷或其他相關神經系統疾病者。②合并有嚴重心、肝、腎損害或認知功能障礙、失語、精神障礙,或無法配合治療者。③合并有控制不佳的高血壓患者。④近期有明確診斷的嚴重抑郁病史患者。⑤妊娠或哺乳期患者。⑥安裝心臟起搏器者。

2 治療方法

2.1 治療組

局部取患側四白、下關、地倉、攢竹、病變分支穴位(上頜支取顴髎,下頜支取頰車)、阿是穴;遠道取雙側合谷、外關、太沖、三陰交。局部穴位以0.18 mm×25 mm毫針沿著三叉神經病變分支循行方向行叢針淺刺法,手法宜輕宜淺,不追求強烈針感,切勿觸碰扳機點。合谷、外關可采用0.25 mm×40 mm毫針直刺,行瀉法;太沖、三陰交行常規針刺。若患者為疼痛發作期,可先行遠道取穴,施以大幅捻轉提插瀉法,待疼痛略緩解后再施以局部針刺。選取下關-顴髎(頰車)、合谷-外關兩組穴位接電針儀,選疏密波(2/100 Hz),治療 60 min,電流強度以患者適宜為度。每周3次,連續治療4周,共治療12次。

2.2 對照組

口服卡馬西平片,每次0.1 g,每日3次。治療療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)

采用 10 cm長的刻度尺,刻有“0”的一端表示“無痛”,刻有“10”的另一端表示“無法忍受的疼痛”,從“0”到“10”依次為疼痛的增加。使用時,由患者對自身疼痛給出評估,研究者記錄評分。試驗時分別在治療前、治療2周、治療4周和治療結束后2個月(隨訪期)進行評估,記錄評分,觀察疼痛變化。

3.1.2 簡要面部疼痛概況量表(brief pain inventory-facial scale, BPI-Facial)

采用問卷的形式對面痛患者的疼痛程度和疼痛對生活的影響做一評估。根據IMMPACT(The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials)建議的針對治療慢性疼痛的結局評估需考慮的6個核心領域[11],BPI-Facial主要從“疼痛強度”“疼痛對面部特定活動的影響”“疼痛對日常生活的影響”3個方面來進行評估。量表共18項問題,其中有4項關于疼痛程度的問題,有7項關于疼痛是否干擾日常生活的問題,即BPI-日常生活評分,有7項關于疼痛是否干擾面部活動的問題,即 BPI-面部活動評分。評價時間點同上。

3.2 統計學方法

數據采用SPSS Statistics22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,兩組數據比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;不符合正態分布者兩組數據比較采用非參數獨立兩樣本t檢驗,組內比較采取Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組患者疼痛相關指標比較

3.3.1.1 兩組各評價時間點VAS評分比較

由圖1可知,兩組患者治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P=0.157＞0.05)。治療2周、治療4周和隨訪期,兩組患者VAS評分均較治療前減少(P＜0.05,P＜0.01)。治療組治療2周、治療4周和隨訪期VAS評分低于對照組(P＜0.01)。

圖1 兩組各評價時間點VAS評分比較

3.3.1.2 兩組各評價時間點在24 h內疼痛程度評分比較

圖2A、圖2B、圖2C分別為兩組患者在評價時間點前24 h內的平均疼痛程度、疼痛最重的一次和疼痛最輕的一次的評分。兩組患者治療前疼痛程度評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。由圖2A和圖2B可知,治療2周、治療4周和隨訪期,對照組和治療組患者平均疼痛程度和疼痛最嚴重的一次評分相較于治療前均有減少(P＜0.05,P＜0.01),其中治療組低于對照組(P＜0.01)。由圖2C可知,治療2周和治療4周后,治療組患者疼痛最輕一次評分低于治療前和對照組(P＜0.05)。在隨訪期,兩組患者疼痛最輕一次評分相較于治療前均顯著減少(P＜0.01),兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

圖2 兩組各評價時間點在24 h內疼痛程度評分比較

3.3.2 兩組患者疼痛對面部活動影響的比較

3.3.2.1 疼痛對面部活動的影響(圖3)

圖3 兩組患者各評價點疼痛對面部活動的影響評分

兩組患者治療前疼痛對面部活動的影響評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組患者疼痛對面部活動的影響評分在治療2周、治療4周和隨訪期均明顯減少(P＜0.01),且低于對照組(P＜0.01);對照組患者僅在隨訪期有減少(P＜0.05)。

3.3.2.2 疼痛對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑的影響

疼痛對面部活動的影響還包括對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑等行為的影響。如圖4所示,兩組患者治療前疼痛對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑的影響評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組患者治療2周、治療4周和隨訪期疼痛對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑的影響評分較治療前明顯減少(P＜0.01);對照組患者僅疼痛對笑的影響評分在隨訪期較治療前有減少(P＜0.05)。

圖4 兩組患者各評價點疼痛對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑的影響評分

3.3.3 兩組患者疼痛對日常生活影響評分比較

3.3.3.1 疼痛對日常生活的影響(圖5)

圖5 兩組患者各評價點疼痛對日常生活的影響評分比較

兩組患者治療前疼痛對日常生活的影響評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組患者治療2周、治療4周和隨訪期疼痛對日常生活的影響評分較治療前明顯減少(P＜0.01),且低于對照組(P＜0.01);對照組患者治療前后疼痛對日常生活的影響評分無明顯變化(P＞0.05)。

3.3.3.2 疼痛對出行、日常活動、生活樂趣的影響

疼痛對日常生活的影響主要包括對出行、日常活動和生活樂趣的影響。如圖6所示,兩組患者在治療前相關評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組患者治療2周、治療4周和隨訪期疼痛對出行、日常活動和生活樂趣的影響評分較治療前明顯減少(P＜0.01),且低于對照組(P＜0.05,P＜0.01)。對照組患者治療2周和隨訪期疼痛對生活樂趣的影響評分較治療前明顯減少(P＜0.01,P＜0.05)。

圖6 兩組患者各評價點疼痛對出行、日常活動和生活樂趣的影響評分比較

4 討論

三叉神經痛屬中醫學“面痛”“齒痛”“偏頭痛”范疇。清代張璐在《張氏醫通》中對本病癥狀描述為先從鼻根、眉棱骨等處開始疼痛,后發展為唇周、頰車部劇烈疼痛,甚至飲食、言語均受影響,“面痛……不能開口言語,手觸之即痛”,并且首次認為存在扳機點現象。對于本病病因病機的認識則較為復雜,綜合歷代醫家對本病病因病機的闡述,可以歸結為外感和內傷。外因方面,諸多醫家認為以風邪為主,與火、熱、寒、毒等相互夾雜致面部經絡阻滯,氣血不通,“不通則痛”。內因則多因肝、脾、腎三臟失調,或肝郁氣滯化火上擾清竅,或因脾胃失運,滋生痰濁,痰火郁結,阻塞經絡。本病病因病機復雜,窺其癥狀多屬虛實夾雜,病初多以邪氣作祟,病久則因實致虛,不榮與不通兼有之。

古代醫家對于疼痛的病因病機多歸結為“不通則痛”和“不榮則痛”。結合現代臨床病癥變化和數十年的臨證積累,方劍喬教授提出慢性疼痛的“虛瘀交錯”理論。方教授在臨床中發現,慢性疼痛患者往往具有“虛實并存”的特點,不能很好地區分出是“實痛”還是“虛痛”。在疼痛初期,可能因氣滯、血瘀、痰凝等實邪引起氣血不暢而“不通則痛”;抑可因氣血不足導致氣血推行無力而致“不榮則痛”。然而,隨著疾病的發展變化,“虛”“瘀”的主次也會發生變化。實邪瘀滯日久,可傷及整體氣血陰陽,出現“因瘀致虛”;虛性疼痛多病程遷延,長期氣血推動無力可致“因虛致瘀”。故臨床慢性疼痛患者多有“本虛標實”之象,機體處于虛痛與實痛的膠著狀態。

TN屬于慢性疼痛范疇。方教授提出這類慢性疼痛的治療應謹遵“虛瘀交錯,必先化瘀,適當補虛,方可止痛”的原則[12],方教授首創了“叢針淺刺”針法治療該病。“叢針”即為多針,在 TN區域,在主穴或者“扳機點”附近再行針刺,與《內經》中記載的“揚刺”手法類似,在痛處有針對性的多針刺法可以加大刺激量,增加刺激面積,從而達到舒經通脈、調理氣血、祛瘀止痛之效。“淺刺”,顧名思義即進針表淺,力度宜輕,其針刺手法、力度與“毛刺”“半刺”“浮刺”相似,對于淺刺的深度,《素問·調經論》:“取分肉間,無中其經,無傷其絡”,即可取得“衛氣得復,邪氣乃索”之效,而對于淺刺的作用,《內經》載:“淺刺之,使精氣無得出,以養其脈,獨出其邪氣。”由此可知淺刺具有扶正補虛之效。將“叢針”與“淺刺”結合,可共奏“祛瘀”“補虛”之功。

電針與針刺相結合治療痛癥已有多年,臨床案例報道對于其鎮痛效應亦有佐證。已有多項研究表明電針刺激可改善局部微循環,阻止異常放電,抑制疼痛因子傳導等多方面的作用[13-17]。而根據方劍喬教授之前的實驗及現代臨床研究表明低頻電針能釋放大腦和脊髓內的腦啡肽、β內啡肽,高頻電針則能促進強啡肽釋放,而起到鎮痛之效,本次研究中采用的2/100 Hz電針頻率結合了以上兩種頻率的優勢,可同時釋放 3種鎮痛物質起到協同鎮痛之效[8]。

本研究結果表明叢針淺刺結合電針治療 TN不僅能夠即時鎮痛,且其長時效應和后效應均優于卡馬西平,隨訪期內患者疼痛程度、發作頻率及生活質量的改善明顯優于卡馬西平。因此,叢針淺刺結合電針能夠有效緩解疼痛,降低發作頻率,改善患者的生活質量。本研究進一步表明,該治療方案不僅減少疼痛對面部活動的影響,促進面部功能的恢復,而且減輕疼痛對日常社交的影響,加快患者心理上的恢復。與常規藥物卡馬西平相比,其療效可以達到與之相似甚至更好的療效,而幾乎無不良反應。

本研究尚處于初級階段,仍有許多不足,如樣本量不夠多,研究分組不夠細化,擬在后期研究中進一步深入研究,從而使結果更客觀和具有可重復性。另外,因局限于患者招募難,方案中電針參數優化未有明確對照,目前僅就臨床現行方案進行了試驗,后期可繼續就治療方案本身的各項參數優化,使療效更確切和穩定。