比較手術與保守治療后踝骨折患者的療效：一項回顧性病例對照研究

崔瑞，劉浩，田林，王寬，張立，王培民

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇 南京）

0 引言

踝關節骨折臨床上較為常見，隨著老齡化加重，此類骨折逐年增加[1,2]。在北美每年平均1000 人中約4.2 人發生此類骨折，常見的誘因有扭傷、車禍及運動損傷[3]。后踝骨折多見于踝關節的三踝骨折，其中三踝骨折約占踝關節骨折的7-14.2%[3,4]。

后踝骨折是否需要固定以及如何固定尚未達成統一意見。一般認為，后踝骨折碎片的大小及脛距關節穩定性來決定了是否需要固定，AO 指南建議骨折碎片超過脛骨遠端關節面的25%宜手術治療，未超過25%或者在固定內外踝后脛距關節穩定可不予固定[4,5]。目前手術治療主要包括拉力螺釘固定及支撐鋼板固定。有限元分析指出支撐鋼板相較拉力螺釘可以提供更加穩定的固定，然而一些臨床研究并不支持這種觀點[6,7]。

我們對后踝骨折的病人手術治療和保守治療進行了回顧性分析，比較何種治療方案可以獲得更佳的臨床結果。

1 材料和方法

本次研究回顧性分析了江蘇省中醫院從2013 年1 月到2018年7 月涉及后踝骨折的病人，我們通過醫院電子信息系統收集了后踝骨折患者的基本信息。此次研究共納入89 例踝關節骨折合并后踝骨折的患者，我們根據后踝是否固定將患者分為固定組和未固定組，固定組48 例（女性38 例，男性10 例），未固定組41 例（女性23 例，男性18 例）。其中固定組又分為兩個亞組，拉力螺釘組29 例，支撐鋼板組19 例。

2 納入/排出標準

后踝骨折塊占脛骨遠端關節面的25%-33%被納入。后踝骨折塊分別予以拉力螺釘、支撐鋼板或者不予以固定。每位患者均有拍攝術前CT 平掃及X 線片，隨訪時間至少1 年，患者均獲得愈合且完全下地負重。所有涉及后踝骨折的術前CT 平掃和X 線片均由經驗豐富的兩名骨科醫生進行閱讀，出現歧義時由第三位骨科醫生進行閱讀，取三者協調后的最終意見。

在后踝骨折前已有創傷性關節炎或者因畸形所致的足踝活動不便，或后踝內固定物不是拉力螺釘或者支撐鋼板（如鈦針），或術后隨訪期間因顱腦或者脊柱疾病導致雙下肢無法行走的患者，均予以排除。

3 手術

拉力螺釘組具體手術操作是：如果外踝固定后，后踝復位滿意，采用“A-P”方式固定后踝。取踝關節前側小切口，由前向后平行置入2 枚拉力螺釘，固定時根據后方骨塊的移位方向進行骨折復位及內固定操作。如果外踝固定后，后踝復位欠佳，采用“P-A”方式固定后踝，借用外踝切口直視下復位后踝骨折，從后向前平行置入2 枚拉力螺釘。

支撐鋼板組具體手術操作是：借用外踝切口，直視下復位后踝骨折，克氏針臨時固定，后側置支撐鋼板，透視下見后踝骨折復位好、關節面平整、內固定位置好，依次鉆孔、擰入3-5 枚螺釘內固定，拔除克氏針。無論何種方式固定后踝，在關閉切口前背屈、跖屈踝關節，檢查骨折端及踝關節的穩定性；然后C 臂機透視確認關節面解剖復位、踝穴恢復正常，沖洗并逐層關閉切口。

4 結局指標

固定組與未固定組主要比較AOFAS 評分和VAS 評分（表2）。在固定組的亞組分析中，分別比較了手術時間、住院時間、AOFAS評分和VAS 評分（表3）。

5 數據分析

描述性統計采用標準統計方法（包括頻數、均值及標準差）。對于連續性變量，采用Kolmogorov-Smirnov 和Shapiro-Wilk 檢驗對數據分布的正態性進行了評價，其中呈正態分布的數據予以獨立樣本t 檢驗，非正態分布的采用Mann- Whitney U 檢驗；對于分類變量，采用Chi-square(χ2)檢驗。alpha 水平設置為0.05。所有的分析均使用IBM SPSS statistics version 20 軟件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)。

6 結果

通過醫院電子信息系統收集到涉及后踝骨折的患者共129例，最終89 例后踝骨折患者被納入并進一步研究。固定組和未固定組分別有2 名和4 名患者在術前存在踝關節半脫位，術中均予固定下脛腓聯合，在術后2-3 月根據患者復查X 線片的情況，在完全負重前取除脛腓聯合螺釘。

固定組與未固定組中具有可比較的指標有損傷部位、體重指數、受傷機制、AO 分型、Lauge-Hansen 分型、住院時間、及隨訪時間（表1）。固定組患者的年齡略大于未固定組，兩組均以女性患者居多（表1）。此外，兩組患者的AOFAS 評分有顯著性差異（P＜0.05），未固定組要優于固定組（89.10 vs 81.81）；兩組患者在VAS 評分上無顯著差異（表2）。在固定組的亞組中，兩組患者在手術時間、住院時間、AOFAS 評分及VAS 評分等方面無顯著差異，表3。

納入研究的患者平均年齡（53±15）歲，年齡范圍在21-84 歲。研究中包括28 名男性和61 名女性。本次研究中，后踝骨折的主要誘因是扭傷（70.8%），其次是車禍（23.6%），而因運動和高處墜落導致者分別僅占4.5%和1.1%。在骨折類型中，以三踝骨折最為多見（73 例）。根據AO 分型，所有患者中AO-44B 型骨折63 例，AO-44C 型26 例。根據Lauge-Hansen 分型，SER Ⅳ型有70 例，SER Ⅲ型有13 例，PER Ⅳ型有6 例。納入研究的患者平均住院時間是（16±6）天，平均隨訪時間是（36±24）月。

7 并發癥

納入本次研究的患者，在未固定組中，有6 例患者存在不同程度的關節僵硬，特別是在下樓時感到吃力，其中1 例患者術后出現創傷性關節炎。在固定組的亞組中，拉力螺釘組有2 例出現術后感染，經抗感染治療后痊愈，未提前取出內固定裝置，有2 例患者術后出現創傷性關節炎；支撐鋼板組有3 例術后出現足外側皮膚麻木，考慮是腓腸神經損傷，保守觀察，配合營養神經等治療后麻木癥狀好轉。

8 討論

踝關節是人體重要負重關節，踝關節骨折的發生多由踝部旋轉暴力所致，其中以低能量損傷為主[2,8]。本研究中因跌倒致足踝扭傷（低能量損傷）最為常見，約占70.8%。踝關節骨折在女性更常見，隨著年齡的增長，男性發病率逐漸下降，而女性患者反而增加[8]。Honkanen 等[9]研究發現踝關節骨折與女性絕經無關。中老年女性為何更容易發生踝關節骨折目前仍然無法解釋。

后踝是踝關節的重要組成部分，在穩定踝關節方面有著非常重要的生理力學作用。后踝骨折后若不及時處理，或復位不佳，隨著病情進展，可能會造成創傷性關節炎[1]。一般踝關節的骨折常使用X 線片進行分類，以及判斷后踝骨折片的大小。但是由于踝關節復雜的解剖結構和損傷的復雜性，X 線片可能并不總能清楚地顯示完整的骨折模式，甚至可能出現漏診。對于后踝骨折的準確評估是治療及預后的關鍵[10-12]。Kumar 等[13]研究發現，根據X線片分型管理后，有13 例（23.2%）在CT 評估后管理計劃發生了改變，特別是骨折片段包括后踝。不過，不能因此否認X 線片的作用，它依舊是在臨床上診斷后踝骨折的重要手段，CT 平掃更多的是對X 線片的一種補充[14]。在本次臨床研究中，納入的所有患者均在術前行X 線片和CT 掃描檢查，充分評估踝關節骨折情況，特別是后踝骨折的形態及尺寸。

目前對于外踝和內踝的治療有著較為一致的觀點，但對于后踝骨折的治療仍具有爭議，特別是后踝骨折碎片大小[15-18]。近期一些研究指出后踝骨折的預后可能與其他因素有關，例如骨折移位、關節面是否存在臺階、脛距關節半脫位及術后心理因素等[1，15，19]。Blom 等[18]研究發現是后踝骨折的類型和骨折碎片的形態而不是碎片大小決定了臨床結果，兩年隨訪的FAOS 評分顯示，與Haraguchi III 型相比，Haraguchi II 型在形態和功能結果方面更差：癥狀評分48.2vs 61.7（P=0.03），疼痛評分58.5vs 84.4（P＜0.01），日?；顒釉u分64.1vs 90.5（P＜0.01）。此外，Meijer等[19]在后踝骨折的研究中發現，患者術后康復及相關的評分可能也與心理因素有著密切的聯系。

表1 后踝骨折患者基線數據

表2 后踝骨折治療方式相關評分

表3 后踝骨折塊固定方式相關指標

我們研究結果顯示，在AOFAS 評分方面，未固定組與固定組有顯著差異（P＜0.05），未固定組要優于固定組。在VAS 評分方面，兩組未見顯著差異。Friesgaard 等[20]報道踝關節骨折在術后1 年內持續性疼痛很常見，18.9%的患者會經歷了持續的術后疼痛，42.8%患者會出現神經性疼痛的癥狀，4.0%患者癥狀符合CRPS的診斷。這樣術后持續性疼痛的存在可能會掩蓋固定組與未固定組的VAS 評分之間的差異。

目前后踝骨折固定方式仍具有爭議性，生物力學分析也沒給出一致性觀點[6,21-23]。我們此次研究中固定組被分為拉力螺釘組和支撐鋼板組，這兩組患者的AOFAS 評分和VAS 評分均無顯著差異（P＞0.05）。Erdem 等[7]在一項前瞻性研究中比較了拉力螺釘與支撐鋼板，得出了無論固定類型如何，兩組患者的AOFAS 評分未見顯著性統計學差異（P＞0.05）。這個結果與我們此次亞組分析的結果一致。

我們這項研究具有局限性。它是回顧性研究，缺乏隨機對照。在亞組分析中，拉力螺釘組與支撐鋼板組樣本量較少。此外，閱片由3 名經驗豐富的骨科醫師進行，缺乏放射科醫師的參與，閱片時可能存在一定的偏差。還有一項局限性就是本研究沒有術前的功能評分，缺乏前后對照。

9 結論

我們研究數據表明后踝骨折碎片占脛骨遠端關節面的25%-33%，不固定可能要優于固定治療（無論是加壓螺釘，還是支撐鋼板）。對于骨折碎片形態糟糕，如粉碎性骨折，手術治療還是首選。其中拉力螺釘和支撐鋼板無顯著性差異。