3D 腹腔鏡下切除胃血管球瘤1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹李，田靖波，董光龍

（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心,北京）

1 病例報(bào)告

患者女，53 歲。因間斷性上腹部疼痛1 月余就診。患者于1個(gè)月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)上腹部疼痛，尤以進(jìn)食后明顯，并伴有燒心，自服抑酸藥物未見明顯緩解，無發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕等異常不適。患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示：胃體中部大彎側(cè)可見大小約4×4cm 丘狀隆起，被覆正常黏膜，質(zhì)地韌，無明顯滑動(dòng)感。腹部增強(qiáng)CT 提示：胃大彎處混雜密度腫塊，間質(zhì)瘤可能性大。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等其他既往病史。查體：心、肺、腹部未見明顯異常。入院后腹部增強(qiáng)CT 檢查，顯示胃大彎間直徑約38mm 類圓形腫塊影，密度不均勻，邊緣見點(diǎn)狀鈣化影，其內(nèi)見低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描邊緣實(shí)性部分呈漸近式強(qiáng)化，低密度區(qū)未見強(qiáng)化。印象：胃大彎占位，胃間質(zhì)瘤可能性大。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能均正常，血沉、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、白細(xì)胞介素-6、腫瘤細(xì)胞循環(huán)檢測(cè)均為陰性。完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌。全麻下于3D 腹腔鏡下行三孔法將腫物連同部分胃壁完整楔形切除，瘤體經(jīng)主操作孔取出，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后5d 出院。術(shù)后病理提示，胃肌壁間血管球瘤伴出血、囊性變，腫瘤大小3.5×3.4×3cm。胃切緣未見腫瘤。免疫組化：SMA(+)， Laminin(+)，Syn(弱+)，CD56(-)，CK(-)，S-100(-)，Ki-67(+5%)，CD117(-)，CD34(-)，CD31(-)，Dog-1(-)。 見圖1、圖2。

2 討論

血管球瘤(GT) 是一種起源于動(dòng)靜脈吻合管壁上變異的平滑肌細(xì)胞的非上皮類腫瘤，最早由Wood 于1812 年首次報(bào)道，Bailey于1935 年正式提出“血管球瘤”概念[1]。目前認(rèn)為 GT 是發(fā)生在血管球細(xì)胞的一種罕見的非上皮源性腫瘤，多見于四肢末端的皮膚及真皮層，侵及胃腸部位極其罕見，胃血管球瘤與胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病率之比約為1：100[2]，故臨床上在未行進(jìn)一步的組織學(xué)及免疫組化檢查前多誤診為胃腸間質(zhì)瘤。

在鏡下依據(jù)瘤細(xì)胞、血管結(jié)構(gòu)、平滑肌組織和黏液背景等比例的不同，可將GT 分為以下三種類型[3]：1)固有球瘤：約占75%，界限清楚，由毛細(xì)血管性小血管和圍繞其生長的成片瘤細(xì)胞組成；2)球血管瘤：約占20%，界限不清，瘤內(nèi)血管多呈擴(kuò)張的海綿狀，管周球細(xì)胞簇少而菲薄，管腔內(nèi)可有靜脈石或血栓形成；3) 球血管肌瘤：所占比例小于10%，除規(guī)則圓形的球細(xì)胞之外，瘤內(nèi)還有平滑肌束，另外還有黏液樣型和嗜酸細(xì)胞型。免疫組化檢查是目前診斷血管球瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，從免疫表型來看，GT 細(xì)胞表達(dá)α-SMA、MSA、h-caldesmon、Calpanin、vimentin 和IV 型膠原，偶可表達(dá)CD34[4]，一般不表達(dá)desmin 和S-100 蛋白，由此可將血管球瘤與有關(guān)疾病相鑒別。胃間質(zhì)瘤免疫組化染色CD117、CD34 等可呈強(qiáng)陽性表達(dá)；類癌神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物CgA、Syn 等達(dá)陽性；未分化癌CK、EMA 多呈陽性表達(dá)；淋巴瘤LCA 常表達(dá)陽性，SMA、actin表達(dá)陰性。

臨床上胃血管球瘤好發(fā)于女性，男女發(fā)病之比約為1 ∶1.6。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)病位置以胃竇部多見[5,6]，常發(fā)生于胃竇黏膜下或肌層內(nèi)，胃體和胃底很少發(fā)生，活檢常無法取到病變實(shí)質(zhì)而不能確診。常無特異或典型臨床癥狀，瘤體局部偶爾有不同程度的疼痛或不適，研究認(rèn)為可能是在血管球瘤中有較多的感覺神經(jīng)纖維，所以對(duì)痛覺較為敏感[7]。首次就診癥狀多為上腹部不適、上消化道出血等常見消化道癥狀。體檢、化驗(yàn)及B 超、CT 等常規(guī)檢查均無特異性征象。超聲內(nèi)鏡(EUS)下病灶多表現(xiàn)為低回聲、起源于固有肌層，難以與其他胃黏膜下腫瘤鑒別。但CT、EUS 對(duì)評(píng)估腫瘤大 小、位置、浸潤及有無轉(zhuǎn)移有重要意義。該病因無典型的臨床癥狀及相關(guān)特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前極易誤診為胃間質(zhì)瘤、類癌、未分化癌、淋巴瘤等黏膜下腫瘤。目前文獻(xiàn)報(bào)道病例，多見于肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)靜脈吻合支，如甲床、指( 趾) 側(cè)及手掌部，而發(fā)生在正常血管球結(jié)構(gòu)稀疏、缺如的部位或發(fā)生在內(nèi)臟部位，如眼瞼、鼓室[8]、氣管[9,10]、肺[11]、縱隔、胸 腹壁、食道、結(jié)直腸、胰腺、宮頸以及骨等處較為罕見。而發(fā)生于胃的血管球瘤癥狀不典型，由于沒有典型的臨床及影像學(xué)特征，在無法進(jìn)一步行穿刺活檢明確病理及免疫組化前，初診極易誤診為胃間質(zhì)瘤。F.Orellana等[12]建議行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢可獲得明確診斷，而實(shí)際操作中由于此類病變出血較多，往往不能獲取較為理想標(biāo)本。張建東等[13]報(bào)道2 例發(fā)生于胃壁血管球瘤，術(shù)前均考慮為胃間質(zhì)瘤，行手術(shù)完整切除。術(shù)后免疫組化顯示：SMA、Vimentin 均為陽性，CD34、CD117、CDX-2 均為陰性，Ki-67 增值指數(shù)小于5%，其中1 例散在表達(dá)Syn。唐雨等[14]報(bào)道1 例發(fā)生于胃竇部初診為胃間質(zhì)瘤的胃血管球瘤，行腫物局部切除術(shù)。術(shù)后免疫組化檢查提 示：SMA(+)，Vim(+)，Syn(+/-)，CD56(-)，CK(-)，S-100(-)，Ki-67(+1%)，CD117(-)，CD34(-)，CD31(-)，Dog-1(-)，支持血管球瘤診斷。李菁[15]報(bào)道1 例以食道異物收治患者，胃鏡檢查提示胃黏膜下腫物，大小約0.8×1.0cm，考慮胃間質(zhì)瘤可能，行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），腫瘤完整剝除。術(shù)后病理提示：胃血管球瘤，Diazzorrilla 等[16]發(fā)現(xiàn)在胃黏膜下腫瘤中，GISTs 的中位年齡是45歲(28-79 歲)，而胃血管球瘤發(fā)生的中位年齡較低。因此，如果在胃中篩查出孤立的，富血管的粘膜下腫瘤，特別是當(dāng)它以消化道出血為首發(fā)癥狀并且發(fā)生在年輕患者中時(shí)，應(yīng)高度懷疑為胃血管球瘤。

血管球瘤多數(shù)為良性病變，惡性血管球瘤占血管球瘤的比例不足1%。有研究表明，胃血管球瘤可以通過血行播散到肝、肺、腦[17,18]，并且腫瘤直徑大于5cm 可能是惡性潛能的指標(biāo)[19]。胃惡性GT 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1) 腫瘤位于深部或內(nèi)臟且直徑＞2cm；2) 核中度或高度異型伴核分裂＞5 個(gè)/50HPF；3)出現(xiàn)病理性核分裂。若僅符合第(3)條或腫瘤直徑＞2cm，歸為惡性潛能未定腫瘤[20]。因此，術(shù)后的定期復(fù)查仍是必要的，但術(shù)后是否需要放化療目前還無明確報(bào)道。

胃GT 需與以下疾病相鑒別。1) 上皮型胃腸間質(zhì)瘤：鏡下腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，細(xì)胞體積較大，呈圓形或多邊形，細(xì)胞界限清楚，染色質(zhì)細(xì)膩，細(xì)胞呈片狀巢狀排列。2)血管瘤：屬于血管畸形，病變較大者呈蔓狀改變，平掃可見片狀鈣化灶，必要時(shí)可行MRI 檢查。3)平滑肌瘤：多見于胃體上部，范圍大、基地寬，逐漸移行于正常黏膜，增強(qiáng)后如有出血、囊變及壞死者強(qiáng)化不均勻。4)神經(jīng)鞘瘤：既可向腔內(nèi)生長，又可向腔外生長，且其強(qiáng)化方式呈緩慢均勻的中度強(qiáng)化。5)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：腫瘤細(xì)胞在鏡下呈細(xì)乳頭狀、菊形團(tuán)樣排列，細(xì)胞之間分界清楚且大小一致，可見核仁，染色質(zhì)較粗。6)副神經(jīng)節(jié)瘤：主要由主細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，主細(xì)胞排列成巢狀、束狀、腺泡狀或?qū)嶓w樣結(jié)構(gòu)，多位于后腹膜，與交感神經(jīng)有關(guān)。7)淋巴瘤：淋巴瘤的瘤細(xì)胞大小較一致，呈彌漫分布。免疫組織化學(xué)顯示相應(yīng)淋巴細(xì)胞標(biāo)記物陽性，瘤細(xì)胞不表達(dá)SMA、Vimentin 等標(biāo)記物。8)類癌：胃類癌在鏡下與胃血管球瘤表現(xiàn)相似，部分患者有上腹疼痛、上消化道出血等癥狀，也可能出現(xiàn)因5-HT 分泌增多導(dǎo)致的陣發(fā)性臉紅、心慌等癥狀。

手術(shù)完整切除術(shù)仍是胃血管球瘤的主要治療方法，切除范圍主要依據(jù)腫瘤大小、深度、是否惡變及惡變程度。血管球瘤絕大多數(shù)為良性，惡性血管球瘤十分少見，這也為血管球瘤內(nèi)鏡下完整切除提供理論依據(jù)。目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)于起源于固有肌層者、直徑較小的胃血管球瘤可在內(nèi)鏡輔助下完成全層切除，術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少。國內(nèi)黃勤等[21]行內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療胃血管球瘤11 例，內(nèi)鏡下整體切除10 例，1 例由于病變與肌層粘連，剝離難度較大，中轉(zhuǎn)腹腔鏡下手術(shù)。由于胃血管球瘤多發(fā)生于固有肌層，位置深，組織血管豐富，內(nèi)鏡下分離容易導(dǎo)致反復(fù)出血，影響手術(shù)視野，嚴(yán)重者容易導(dǎo)致胃壁穿孔[22]。臨床醫(yī)師因加強(qiáng)對(duì)其識(shí)別能力，謹(jǐn)慎實(shí)施內(nèi)鏡下腫瘤全層切除術(shù)，避免造成嚴(yán)重后果。固對(duì)于腫瘤直徑較大、侵犯較深、有潛在惡變傾向的胃血管球瘤，選擇手術(shù)徹底切除仍是較為理想的選擇。目前，國內(nèi)外報(bào)道的胃血管球瘤病例多經(jīng)外科手術(shù)治療，僅少部分病理活檢明確診斷后行腹腔鏡下切除[23]。Taro 等[24]報(bào)道1 例經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡切除血管球瘤，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪2 年未見明顯復(fù)發(fā)。也有因肥胖行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后，術(shù)后切除胃標(biāo)本偶然發(fā)現(xiàn)胃血管球瘤[25]。相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，目前腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐步占據(jù)優(yōu)勢(shì)位置。丁鑫等[26]報(bào)道3 例發(fā)生于胃竇部腫物，初診考慮為胃間質(zhì)瘤，均在腹腔鏡下行胃部分切除術(shù)，將瘤體完整切除，術(shù)后經(jīng)病理及免疫組化確診為：血管球瘤。李曉光等[19]報(bào)道1 例以消化道出血為首發(fā)癥狀胃血管球瘤，由于瘤體位于胃竇近幽門管處，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)如單純行局部切除容易造成術(shù)后幽門狹窄，后行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部分切除，畢Ⅰ式吻合。龔健等[27]于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中無意發(fā)現(xiàn)并切除胃血管球瘤1 例，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪18 個(gè)月，未見明顯復(fù)發(fā)征象。由于胃血管球瘤好發(fā)于胃竇部，一般腹腔鏡下通過對(duì)胃的游離多數(shù)可以行局部切除。對(duì)于個(gè)別位于特殊部位的胃血管球瘤，如近賁門、幽門，則可同特殊部位胃間質(zhì)瘤操作方法，可以選擇相應(yīng)的支撐技術(shù)輔助切除，避免出現(xiàn)術(shù)后幽門或者賁門狹窄[28,29]。

圖1 術(shù)前CT 提示腫瘤位于胃體大彎側(cè)，大小約3.5cm×3.4cm×3cm。

圖2 術(shù)后病理提示胃肌壁間血管球瘤伴出血、囊性變。