基于平衡計分卡的醫院RBRVS績效獎金分配模式研究

■崔宗晴

（濟南市兒童醫院）

引 言

隨著國家醫改的深入開展，國家相關部門出臺《加強醫療衛生行風建設“九不準”》等文件，明確指出不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤，不準開單提成。在新的醫改環境下，公立醫院必須進行績效獎金分配改革，摒棄運用多年的收支結余提成的績效獎金分配模式，轉而尋求以工作量核算為基礎的績效獎金分配模式。RBRVS績效分配以勞動價值為基礎，具有“多勞多得，優勞優酬”的績效理念，同時因符合政策要求該方案成為公立醫院績效分配的首選方案。但隨著RBRVS績效獎金分配模式應用的深入，其存在的問題也日益顯現，急需借助科學的績效管理工具對RBRVS績效獎金分配模式進行改進。

1 RBRVS績效獎金分配模式分析

1.1 RBRVS績效獎金分配模式

RBRVS（以資源消耗為基礎的相對價值比率）是以資源消耗為基礎、以相對價值為尺度來支付醫務人員的勞務費的方法，根據醫務人員在提過的醫療服務過程中所消耗的資源成本來測定其勞務費用[1]。RBRVS獎金分配方案最簡單的應用方法是將醫院內部用于收費的診療項目，賦予一定分值成為點數，同時將每一份值賦予一定的價格為點單價，點數乘以點單價扣除可控成本就是應分配的獎金總額，簡單表述為：科室獎金=科室總點數×點單價－可控成本。

RBRVS獎金分配方案設計時考慮了不同醫療行為的操作風險、難易程度、成本及時間等，依據工作量、工作質量、直接成本進行獎金分配，向疑難、危重癥傾斜，向大病、重病、新技術、新項目傾斜，同時兼顧不同學科、不同技術崗位之間分配結果的導向作用[2]。總體而言，RBRVS在績效方案設計上充分體現了醫療業務的復雜性特點，較傳統績效核算方案更科學、合理、精細化[3]。近年來，隨著公立醫院RBRVS績效獎金分配模式的應用的深入，其存在的缺陷也日益顯現。

1.2 RBRVS績效獎金分配模式存在的問題

1.2.1 不利于人均醫療費用的控制，增加患者就診負擔

醫務人員意識到RBRVS績效獎金分配方案具有多勞多得的政策導向，每開一張檢查單、每做一項業務操作，都對應一定金額的獎勵。因此，RBRVS方案的激勵性較以往的績效獎金分配方案更直接，也更能激發臨床醫生多開檢查、化驗的積極性，這就造成醫務人員在門診人次或住院人次不足的情況下，通過開展過度檢查、治療來增加工作量，造成人均醫療費用增加，增加患者負擔，違背了醫院的公益性，也違背了國家醫改的基本原則。

1.2.2 部分科室績效獎金較低，影響醫院學科發展

部分科室因自身的學科特點，其工作量受不確定性因素影響波動較大，如診治低發病率疾病、季節性疾病、從事傳染病治療的臨床?？频?，但其在治療方法、手段的研究需要投入大量的時間，因RBRVS績效分配方案以科室工作量為核算基礎，這樣核算出的績效獎金將會明顯低于其他科室，造成這些科室醫務人員工作積極性較低，甚至出現轉科調崗的情況，不利于綜合性公立醫院的學科發展。

1.2.3 科研、教學工作量不計算點數，影響科研教學工作的積極性

科研、教學工作是醫院應承擔的責任與使命，是醫院健康持續發展的重要保障，但由于RBRVS績效獎金分配方案僅將可收費的醫療行為納入醫務人員的績效核算范圍，未將科研、教學工作量計入績效點數統計范圍之內，醫務人員為提高科室績效，將會把主要的精力放到患者診療上以增加醫療工作量，對科研和教學的時間則投入較少，勢必會影響醫院科研、教學水平。

1.2.4 只重視工作量及成本，對醫療行為的質量重視程度不夠

醫療質量是醫院管理的核心，關系著患者的生命權益。RBRVS核算方案引導醫務人員提高工作量、控制成本，對醫療服務的質量、治療結果卻沒有進行考核，醫務人員為提高科室績效，可能會減少在疾病預防、醫療質量控制等方面上的成本支出，或者為提高單位時間內的工作量，人為縮短治療操作時間等，都將會對醫院的醫療質量產生消極影響。

1.2.5 不能夠體現醫務人員的工作經驗和技術水平，影響醫務人員工作積極性

不同水平的醫務人員對同一種疾病治療效果和患者對不同水平醫務人員的滿意程度存在較大的差別，但對于RBRVS績效管理模式而言，由于同一種醫療行為績效點數是一樣的，使得不同水平的醫務人員對同一種疾病的診療行為所帶來的績效結果是一樣的，未能體現醫務人員的工作經驗和技術水平，影響醫務人員的工作積極性。

2 基于平衡積分卡的RBRVS績效獎金分配模式構建

RBRVS通過考核工作量的方式體現醫務人員勞動價值，但存在著重工作量輕醫療質量、評價指標單一、影響醫院長遠發展等缺陷，而平衡計分卡兼顧財務管理、醫療質量、運營效率、科研教學、患者滿意度等方面進行全面的考核，有利于醫院健康持續的發展，如果將兩者進行有效的結合，可以從量和質兩個方面對醫務人員工作進行綜合評價。本文通過平衡計分卡的引入，以醫院戰略目標為導向，從財務、患者、內部流程、學習與成長四個維度，設置全面的考核指標，構建基于平衡計分卡的醫院RBRVS績效獎金分配模式，以對目前醫院運用的RBRVS績效獎金分配模式進行完善，如圖1所示，具體步驟如下：

圖1 基于平衡計分卡的醫院RBRVS績效獎金分配模式

2.1 戰略目標的分解

醫院戰略目標是醫院對未來一定時期自身發展情況的定位，醫院制定的任何短期目標、計劃應該與醫院的戰略目標相吻合，醫院實行的績效獎金分配方案也應與醫院自身的發展戰略相一致。戰略是宏觀的，要通過目標分解將長遠的戰略轉為為具體的工作目標，這些具體的工作目標則為醫院績效指標體系的構建提供了基礎。績效獎金作為重要的管理手段和經濟杠桿，要充分體現醫院戰略目標和醫院功能定位，優化業務流程，提升工作量，鼓勵醫務人員科研、教學，同時提升患者滿意度，優化病種結構和收入結構，例如，省級醫院的績效獎金分配應當向診治疑難、危重癥的工作量傾斜，向新技術、新項目的工作量傾斜，同時重點鼓勵學科建設發展。

2.2 績效指標體系的構建

平衡計分卡從財務、患者、內部流程、學習成長四個維度，設定符合醫院發展戰略的關鍵成功因素（CSF）、關鍵績效指標(KPI)，并為績效指標設定標準值及權重，如表1所示。標準值設定時，應對原始數據進行全面系統的采集，運用統計分析的方法計算各績效指標的平均值，或是在平均值的基礎上通過合理測算確定一個理想值，作為該指標的標準值。權重代表著各績效指標對與醫院戰略目標的實現貢獻程度的大小，在具體操作中可用德爾菲法進行測定。通過實際值與標準值相比得出差異比率，將差異比率并乘以權重就可以得到各個指標相應的分值，績效指標分值的計算公式為：

表1 績效考核指標分值表

2.3 績效獎金分配

基于平衡積分卡的醫院RBRVS績效獎金分配模式公式為：（Σ工作項目數量×項目分值×項目每分值的價格－直接可控成本)×績效考核指標得分。 工作項目：包括執行項目、協作項目、服務人次、操作次數等，項目分值：簡稱項目“點數”，臨床、護理、醫技和部分藥學項目參照美國醫學會的CPT_ RBRVS代碼中 WORK RVU值[4]。項目每分值價格：簡稱“點單價”，點單價可使用醫院歷史績效數據，結合醫院獎金分配指導意見，利用回歸分析、數據擬合技術、線性規劃方法計算出的一個數值，單位為“元”。直接可控成本包括人員工資、不可收費的衛生材料、辦公用品、低值易耗、設備折舊等。

3 結 論

基于平衡積分卡的RBRVS績效獎金分配模式是為適應醫院發展需要而進行的績效改革嘗試，該模式通過平衡計分卡的引入，從財務指標、醫療服務質量指標、滿意度指標、科研教學指標幾個方面，將醫院的戰略目標與RBRVS績效獎金分配模式結合，既有效地避免將科室獎金與收入直接掛鉤所帶來的弊端，又克服了單純依據科室工作量進行獎金核算存在的缺陷，對于提高醫院的醫療服務質量、學科建設及維護醫院的公益性具有重要的作用，并能為醫院戰略目標的實現提供持續的動力。