ICG清除試驗及肝臟彈性值在肝癌術前的應用研究

徐曉鸞 孟繁坤 鄭穎 孫麗娟 李欣

根據2017年國家癌癥中心數據報告，肝癌在中國男性惡性腫瘤發病率中排名第三，在女性中排名第六。原發性肝癌最有效徹底的治療方式仍是手術切除病灶，術前需要充分了解患者的肝功能，選擇適當的手術方式。以吲哚菁綠(indocyanine green for injection，ICG)清除實驗為代表的動態檢驗肝功能的方法，越來越受到關注。目前國內外許多針對肝硬度的研究均顯示，其在評價各種類型肝病的肝功能及肝臟纖維化分期中具有一定的臨床意義。

資料與方法

一、 研究對象

2015年12月至2017年6月北京佑安醫院肝膽外科擬行擇期原發性肝癌手術切除患者共64例，其中男性41例，女性19例。年齡35～72歲，平均年齡(56.1±15.1)歲。慢性乙型肝炎3例，乙型肝炎肝硬化42例，慢性丙型肝炎2例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化2例。肝功能Child A級53例，Child B級11例。

二、納入標準

入組標準：參考第七版《外科學》相關標準確診為原發性肝癌；首次進行擇期肝癌切除術；并且從未接受過介入及微創治療[1]。

排除標準：排除膽道梗阻、活動性肝病、曾接受其他肝臟疾病手術、脾臟切除及栓塞術、合并其他重要臟器疾患、身體情況不能耐受手術、碘過敏患者。

三、檢測項目

所有患者均于手術前一天接受肝功能指標檢測、ICG清除試驗及肝硬度測定，進行Child-pugh分級。ICG清除試驗采用脈動色素濃度測定法(PPD)，試劑為注射用吲哚菁綠(丹東醫創藥業有限責任公司，國藥準字H20055881)，儀器為DDG-330分析儀及相應軟件系統(日本光電)。自動得出R15、R10、R5、有效血流量及ICGK值。

使用瞬時彈性掃描儀(法國Echosens公司生產的Fibroscan-502，M探頭，頻率3.5MHz)測量肝硬度值。取10次有效測量值的中位數為最終結果，保證四分位間距(interquartile range，IQR)與中位數之比小于30%，成功率≥60%。

術后第7日，根據患者血液生化指標、出現的臨床癥狀及體征對患者術后肝臟功能恢復情況進行評估，判斷是否發生術后肝功能不全。肝功能恢復良好標準：術后未出現持續性腹腔積液、未發生肝性腦病，總膽紅素<34.2 μmol/L、白蛋白>35 g/L、凝血酶原時間延長<4 s。如未達到此標準即診斷為發生術后肝功能不全。

四、統計學方法

使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以(均數±標準差)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；相關性采用Spearman相關性分析；繪制ROC獲得截斷值，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 不同Child分級間檢測結果

Child A與 Child B組患者的R15、R10、R5、有效血流量、ICGK、術前ALT、AST、總膽紅素及直接膽紅素比較，差異均有統計學意義。見表1。

二、 不同ICG-R15組間術后肝功能不全發生率

根據ICG-R15數值分為<10%、10%～20%、≥20% 3組，各組例數分別為38例、11例和15例，術后發生肝功能不全的例數分別為7例、4例、8例，3組間差異有統計學意義(P<0.05)。

三、Child A組R15與血清學檢查相關性

Child A組患者R15與術前ALT、AST、膽堿酯酶、總膽紅素、直接膽紅素均有相關性，相關系數分別為0.361、0.486、-0.526、0.41和0.327。

四、術后發生與未發生肝功能不全肝臟彈性值的比較

術后出現比較肝功能不全組的平均LSM為37.4 kpa，未發生肝功能不全組的平均LSM為17.5 kpa，兩組間差異有統計學意義(F=10.93，P<0.05)，cut-off值20.9 kpa，敏感度為83.8%，特異度為69%。

表1 術前Child-pugh A和B組患者各項指標比較(±s)

討 論

原發性肝細胞癌(HCC)患者，多伴有慢性肝炎或肝硬化背景，常合并肝臟功能受損。術前評估患者的肝臟功能至關重要，可以幫助醫生選擇最佳的手術時期，制定最佳的手術方案。吲哚菁綠清除試驗是動態檢測肝臟儲備功能最常用的方法，國內外許多學者已經證實，它能安全、靈敏、準確的評估肝臟儲備功能，有助于降低術后肝功能不全的發生率[2-5]。本實驗中，Child A級和 Child B級患者的R15、 R10、R5、有效血流量、ICGK，術前ALT、術前AST、膽堿酯酶、總膽紅素，直接膽紅素差異均有統計學意義；不同程度R15，術后肝功能不全發生率存在顯著差異，與文獻報道一致[6、7]。部分學者應用ICG清除實驗得出，R15值與肝臟切除范圍存在相關性，可用于預測術后肝功能不全[8-12]。本實驗所涉及的肝癌切除范圍均為一至兩個肝段，所以沒有對肝臟切除的范圍進行對比。有文獻報道，肝臟硬度值亦可用于評估肝臟功能，預測肝癌切除術后并發癥的指標[13-17]。本實驗中，術后出現肝功能不全組與未出現肝功能不全組的術前肝彈性值，差異有統計學意義。有研究顯示，應用ICG清除實驗評價肝臟功能有一定局限性，結果受患者膽紅素影響，所以在進行ICG排泄實驗前，應對患者膽紅素及膽道情況進行充分的了解[18、19]。本實驗中，部分患者雖然術前ICG升高，但術后卻未發生明顯肝功能不全，但與此同時也有部分患者術前ICG在正常范圍，但術后發生肝功能不全等等嚴重術后并發癥。考慮有可能這部分患者存在手術過程不順利，手術時間延長，術中出血過多，麻醉時間延長等因素[20]。綜上所述，僅僅依靠ICG排泄實驗全面系統的評估患者肝臟功能情況是無法達到的，可以加入肝臟彈性值測定及其他動態及靜態檢驗方法聯合應用，才能為臨床提供較為可靠的幫助。