超聲造影LI-RADS分類標準在肝細胞癌鑒別及診斷中的應用

馮俊 常鳳玲

肝癌在我國比較常見，其中肝細胞癌占比高達80%～90%，是導致患者死亡的重要原因[1]。肝細胞癌早期癥狀隱匿，容易誤診為肝囊腫、血管瘤等疾病，鑒別難度大。大部分患者就診時，病情已發展至中、晚期，預后往往不理想，盡早診斷肝細胞癌對改善預后至關重要。超聲造影能及時明確患者的組織灌注、微血管狀態，具有操作簡單、分辨率高等優勢，目前在肝臟病變中應用廣泛[2]。研究表明肝臟影像與數據管理系統(LI-RADS)能根據超聲造影特征，按診斷流程與表格對肝細胞癌分類，該標準現階段在MRI、CT中應用較多[3]。本研究主要將超聲造影與LI-RADS分類標準相結合，分析二者在鑒別、診斷肝細胞癌中的應用價值，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年2月—2018年2月收治的疑似肝細胞癌患者140例，其中男79例，女61例，年齡31～75歲，平均(48.13±9.90)歲；體質指數(18～25)kg/m2，平均(22.73±1.08)kg/m2。患者因肝區疼痛、低熱、腹脹、腹瀉等癥狀入院就診。所有患者均于入院后行超聲造影檢查，根據LI-RADS分類標準進行診斷，研究方案獲得本院倫理委員會同意。

二、納入與排除標準

(一)納入標準 ①因疑似肝癌病癥入院就診；②具備肝癌危險因素，如病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌家族史等；③入院后行超聲造影，并經病理穿刺進行診斷；④入院前3個月內未給予護肝治療；⑤精神、認知良好，能配合檢查；⑥知情同意。

(二)排除標準 ①非首次入院就診；②腎、心、腦等臟器嚴重損害；③因血管性因素致肝硬化或先天性肝硬化；④既往有肝細胞癌病史。

三、檢查方法

儀器為超聲診斷儀(西門子ACUSON NX3)，并使用配套的造影技術，選擇凸陣探頭，頻率設置為3.5～5.0 MHz。造影劑為六氧化硫微泡，首先按0.04 mL/kg劑量注入，然后取5 mL無菌氯化鈉沖注。掃描前1 d飲食清淡，掃描當日需空腹。選取平臥位，經超聲對肝臟進行常規探查，明確病灶位置，觀察回聲情況。選擇最佳切面行超聲造影，將聚焦點調到圖像最低部位，連續監測探查區域。造影觀察時間為3～5min，經錄像帶對造影過程進行記錄，并將動態數字圖像存儲。由2名資歷超過10年的醫師閱片，分析影像圖片，當意見不一致時，經共同商討后確定最終結果。

四、評價標準

LI-RADS分類標準[4]：(一)LR-1：通過超聲征象可完全肯定為良性病變。(二)LR-2：非明確實性結節或實性結節最大徑不超過10 mm，各期表現為等增強，很大可能為良性灶。(三)LR-3：①實性結節最大徑超過10 mm，無廓清，動脈相表現為等增強；②實性結節最大徑不超過20 mm，輕度廓清，動脈相呈低增強或等增強；③任意實性結節無廓清，動脈相表現為低增強；④實性結節最大徑不超過10 mm，無廓清，動脈相表現為高增強。這類病灶為疑似惡性病灶。(四)LR-4：①實性結節最大徑超過20 mm，輕度廓清，動脈相表現為低增強或等增強；②實性結節最大徑不超過10 mm，晚廓清、輕度廓清，動脈相表現為高增強；③實性結節最大徑不超過20 mm，延遲或輕度廓清，動脈相呈低增強或等增強；④實性結節最大徑不超過10 mm，無廓清，動脈相表現為高增強。這類病灶為惡性灶的可能性非常大，當發現后需及時進行活檢。(五)LR-5：實性結節最大徑超過10 mm，延遲相表現為輕度廓清，動脈相表現為高增強。這類病灶肯定為惡性灶。(六)LR-M：影像學提示為非肝細胞癌特征，可能為惡性灶。所有納入者均接受病理穿刺檢查，以病檢結果為金標準，對LI-RADS分類診斷效果進行分析，其中LR-3、LR-4、LR-5視為陽性，計算LI-RADS分類診斷的靈敏度、特異度、準確率。經Kappa檢驗分析LI-RADS分類標準與病檢診斷的一致性。

五、統計學方法

結 果

一、超聲造影病灶檢出情況分析

在140例患者中，經超聲造影檢出167個病灶，其中LR-1類31(18.56%)個、LR-2類19(11.38%)個、LR-3類11(6.59%)個、LR-4類38(22.75%)個、LR-5類28(16.77%)個、LR-M類40(23.95%)個。

二、肝細胞癌灶、其他類型肝癌灶的動態時相分析

肝細胞癌的始增時間、達峰時間、始消時間、持續時間均短于其他類型肝癌(P<0.05)，見表1。

三、病理檢查結果分析

經病理診斷提示在167個病灶中，良性病灶60(35.93%)個，肝細胞癌灶61(36.53%)個，其他類型肝癌病灶46(27.54%)個。其中良性灶分別為肝血管瘤灶31個、炎性病灶17個、異性增生12個。其他類型肝癌病灶分別為肝內膽管癌9個、混合型肝癌37個。

四、超聲造影LI-RADS分類標準與病檢結果比較

將LR-3、LR-4、LR-5作為肝細胞癌陽性，其余為陰性，結果提示LI-RADS分類診斷肝細胞癌的靈敏度為85.25%(52/61)，特異度為76.42%(81/106)，準確率為79.64%(133/167)，陽性預測值為67.53%(52/77)，陰性預測值為90.00%(81/90)。經Kappa檢驗提示其與病理診斷結果的一致性Kappa值為0.584。

表2 超聲造影LI-RADS分類標準與病檢結果比較

表1 肝細胞癌灶、其他類型肝癌灶的動態時相分析(±s)

討 論

本研究結果提示，經超聲造影共發現167個病灶，并根據LI-RADS分類標準將各病灶分為不同類別，便于區分與診斷。研究表明超聲造影能觀察血管顯象期的肝組織變化情況，了解其增強類型，顯示血流信號，明確肝臟病灶及周圍組織的血供情況，有利于對肝細胞癌進行診斷[5]。LI-RADS分類標準最早由美國放射學院的多名專業醫師制定，它主要根據病灶增強時間、廓清、大小等進行分類，既往在肝細胞癌篩查中應用廣泛。有學者認為該分類標準使病灶分級變得更加精細化，能預測肝細胞癌發生風險，有利于臨床調整干預方案，改善預后[6]。上述研究均證實超聲造影結合LI-RADS分類標準對肝細胞癌的評估具有可行性。

通過比較肝細胞癌灶、其他類型肝癌病灶的動態時相，發現肝細胞癌的始增時間、達峰時間、始消時間、持續時間明顯縮短，這提示肝細胞癌的病理改變與其他類型肝癌存在差異。研究表明肝細胞癌的超聲造影特征為“少進快退”[7]，與本研究結論基本符合。另有研究發現這類患者結節邊界大多比較清晰，當門靜脈受累后，極易出現轉移性門靜脈瘤栓，瘤栓內也能檢測到血流[8]。此外，在動脈未受累的情況下，患者已存在動脈血供代償性增加，一旦累及動脈，病灶可將肝動脈、門靜脈包繞，從而減少病灶血供，表現為少血供型腫瘤。這是導致“少進快退”的重要原因，為本研究結論提供了理論依據。

本研究發現與病檢診斷相比，超聲造影LI-RADS標準診斷肝細胞癌的靈敏度、特異度、準確率均超過70%，陰性預測值高達90.00%，總體診斷效果較理想。LI-RADS標準將肝細胞癌風險分為多種類型，分類目的在于及時了解患者發生肝細胞癌的風險，并與非肝細胞癌進行鑒別。研究表明該標準對惡性腫瘤敏感性較高，尤其以LR-5類對肝細胞癌診斷陽性率最高[9]。本研究也發現在28例LR-5類患者中，有25例為肝細胞癌，進一步證實該分類標準在肝細胞癌診斷中的應用價值。LR-M類指已經明確的或可能為非肝細胞癌的惡性病灶，能與肝細胞癌進行鑒別。在本研究中，根據LI-RADS標準提示有40個LR-M類病灶，經病理檢查提示其中39個病灶為其他類型肝癌灶。既往有研究發現，在該類病灶中，惡性占比高達95%左右[10]，與本研究結論基本符合。本研究的創新之處在于分析了超聲造影LI-RADS分類標準與病檢結果的一致性，二者一致性為0.584，表明該標準對肝細胞癌篩查有一定價值。