HBsAg定量在慢性乙型肝炎治療中的意義

薛宏麗

HBsAg是HBV感染的重要診斷標準之一，2004年以前只能對HBsAg進行定性診斷，近年來，隨著定量檢測技術的發展，HBsAg定量檢測因操作簡便、成本低、敏感性強，廣泛應用于臨床，其臨床意義成為國內外研究的熱點。有研究表明，治療起始及治療過程中HBsAg和HBeAg載量的高低與患者治療效果有關[1-2]。因此，本研究分析CHB及肝硬化患者接受恩替卡韋治療前HBsAg和HBV DNA 定量水平，以及抗病毒治療后HBsAg定量的變化，從而為臨床使用核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎提供有價值的預測指標。

資料與方法

一、研究對象

收集2013年1月至2018年10月遼寧省人民醫院感染科住院、門診患者150例，其中男性96 例 ，女性54例，男女比例約2∶1 ，年齡22～86歲，平均年齡(54±13)歲，HBeAg陽性89例，HBeAg陰性61例，其中慢性乙型肝炎(A組)78 例，男性50 例 ，女性 28例；肝硬化代償期(B組)40 例，男性26 例 ，女性 14例；肝硬化失代償期(C組)32 例，男性20 例 ，女性 12例。CHB或乙型肝炎肝硬化診斷符合我國《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》標準[3]。

二、研究方法

(一)儀器與試劑 HBsAg定量檢測儀(雅培公司)及配套試劑(曼貝試劑)；HBV DNA 載量檢測儀(羅氏公司)及配套試劑(湖南圣湘公司)；HBeAg檢測儀及配套試劑(羅氏公司，羅氏試劑)。

(二)觀察指標 應用恩替卡韋抗病毒治療前、抗病毒治療24、48、96、144、192、240周對HBsAg、HBeAg及HBV DNA 載量進行檢測。HBsAg定量檢測采用化學發光法，單位IU/mL；HBV DNA定量檢測采用集合酶鏈反應(PCR)，單位是IU/mL；檢測下限是1×102IU/mL；HBeAg定量單位是COI(S/cutoff，即患者樣本的吸光度(A)值/判斷檢測結果的陰陽性的臨界值) ，<1.0為陰性，≥1.0為陽性。

三、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差或中位數表示，三組間年齡、HBsAg、HBV DNA的PCR定量水平比較采用方差分析或t檢驗，兩變量間的關系采用Pearson、Spearman相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、HBsAg定量和HBV DNA定量水平的比較

150例患者未接受抗病毒治療前HBsAg定量和HBV DNA定量水平在三組患者間比較，差異有統計學意義(方差分析，F=78.21，F=41.01，P均<0.01)，進一步兩兩比較(兩樣本t檢驗)，差異均有統計學意義(P<0.01)。B組與C組HBsAg定量和HBV DNA定量水平均顯著低于A組，且C組更低(P均<0.01)。見表1。

表1 三組慢性乙型肝炎患者HBsAg與HBV DNA 定量水平的比較(Ig IU/mL)

注：A組，慢性乙型肝炎組；B組，代償期肝硬化組；C組，失代償期肝硬化組

二、HBsAg定量和HBV DNA定量水平相關性分析

所有患者HBsAg定量和HBV DNA定量水平之間呈正相關(Pearson相關分析r=0.716，P<0.001)。其中，HBsAg定量和HBV DNA定量水平在A組、C組呈正相關(r=0.556，P<0.001；r=0.742，P<0.001)，在B組中無相關性(r=0.140，P=0.388)。

三、HBsAg定量和HBV DNA定量水平與肝病等級的相關性分析

把慢性乙型肝炎、肝硬化代償期、肝硬化失代償期看作肝病三個逐級進展的不同等級，把HBsAg定量和HBV DNA定量水平分別與肝病等級進行Spearman相關分析，發現HBsAg定量和HBV DNA定量水平與肝病等級呈負相關(r=-0.713，P<0.001；r=-0.615，P<0.001)。

四、應用恩替卡韋抗病毒治療后HBsAg定量和HBV DNA定量水平的變化

107例患者完成240周恩替卡韋抗病毒治療及隨訪，用藥后48周HBV DNA定量均轉陰，HBV DNA<100 IU/mL，隨訪中無耐藥發生。用藥前與治療后各階段HBsAg定量水平進行比較，差異均有統計學意義(兩樣本t檢驗，P<0.001)，見表2。且隨著抗病毒治療時間的延長，HBsAg定量水平基線中位數進行性下降。

討 論

由于HBsAg與Dane顆粒常同時存在，故認為HBsAg是HBV感染的重要標志之一。HBsAg是成熟的HBV表面的糖基化包膜蛋白，血清中的HBsAg主要來源于與肝細胞核基因整合的共價閉合環DNA(cccDNA)的轉錄和翻譯結果，多項研究結果顯示，血清HBsAg水平與肝細胞內cccDNA水平有良好的相關性[4-5]，能一定程度上反映肝細胞內cccDNA 的轉錄與翻譯活性，而HBV DNA只反映HBV復制情況，故HBsAg定量檢測不僅是HBV感染的標志，而且可作為感染細胞數量的替代指標，更全面反映HBV的復制水平和活躍程度，臨床意義備受關注。

本研究結果顯示，HBsAg定量及HBV DNA 水平之間具有相關性，整體上呈正相關，但在疾病的不同階段不完全平行，在慢性乙型肝炎和肝硬化失代償期階段相關性良好，在肝硬化代償期無相關性。這與相關文獻的報道不完全一致。余雪平、洪江等[6-7]研究提示，在慢性乙型肝炎階段相關性最強，之后這種相關性開始下降。無論哪種研究結果，均在一定程度上表明，HBV感染的不同階段HBsAg及HBV DNA的合成和分泌路徑不完全相同[8]。分析本研究結果可能與肝硬化代償期和失代償期樣本數量少、年齡差異大有關，有待增加樣本量進一步完善結果。本研究在剔除年齡因素后進行Spearman相關分析，發現在慢性乙型肝炎、代償期肝硬化及失代償期肝硬化患者中呈逐漸下降的表現，即HBsAg定量和HBV DNA定量水平與慢性乙型肝炎向肝硬化進展過程中的肝病等級均呈負相關，這與孫鳳丹、裴顏禎等[9-12]的研究結果一致。對于這種變化，研究者認為可能是由于HBV 侵入機體后產生特異性細胞免疫應答和體液免疫應答，從而造成肝細胞損害，隨著疾病的不斷進展，肝細胞損傷程度逐漸加重，破壞范圍逐漸廣泛，肝細胞纖維化容積逐漸增加，而導致功能性肝細胞容積逐漸減少，甚至出現肝腫瘤的發生，直接影響病毒復制的頻率 ，導致HBV DNA下降，HBsAg的合成和分泌也逐漸減少[13-14]。也就是說，隨著慢性乙型肝炎向肝硬化的進展，肝損傷不斷加重， HBsAg和HBV DNA定量水平可能越低，但這并不能完全說明HBV復制不活躍。更值得注意的是，肝硬化并發肝癌患者HBsAg、HBeAg的含量低于單純肝硬化組[15]，因此，對HBsAg和HBV DNA定量較低的肝硬化患者，不等同于肝細胞內cccDNA數量的相應減少，仍需積極的抗病毒治療，加強腫瘤篩查。當出現HBsAg下降明顯，尤其是成倍下降，且HBeAg含量下降甚至轉陰的情況時，應聯合血清AFP和影像學檢查來提高早期肝癌的檢出率。但是，如何區分抗病毒治療有效導致的HBsAg、HBV DNA水平下降還是抗病毒治療無效而使病情進展導致HBsAg、HBV DNA水平下降以及是否為肝癌發生的前兆，有待進一步探討。此時，評價抗病毒治療效果，單純依靠HBsAg、HBV DNA定量水平的變化是不夠的，需結合影像學、病理學和腫瘤標志物等結果綜合分析。

表2 恩替卡韋治療前后HBsAg定量水平的比較(lgIU/mL)

注：A組，慢性乙型肝炎組；B組，代償期肝硬化組；C組，失代償期肝硬化組；各組治療前與治療后24周比較，T值分別為16.049、6.339、4.123，P<0.001

恩替卡韋為環戊酰鳥苷類似物，因其強效抑制HBV且耐藥發生率低，國內外CHB相關指南均將其列入初治CHB患者的一線治療藥物之一。本研究對應用ETV后CHB、肝硬化患者的HBsAg定量檢測，用藥前與治療后各階段HBsAg定量水平進行比較，差異均有統計學意義，且隨著抗病毒治療時間的延長，HBsAg定量水平基線中位數(IU/mL)進行性下降，但以48周內下降尤為顯著。主要是與48周內HBV DNA 水平下降顯著相關。但當抗病毒治療產生應答，HBV DNA低于最低檢測值后，HBV復制水平如何？用HBV DNA水平已經不能解釋，進行超敏HBV DNA水平檢測費用高，不能廣泛應用于臨床。HBsAg定量檢測操作簡便、費用低、敏感性強，且與肝細胞內cccDNA水平有良好的相關性，可以更好地反映抗病毒治療應答后的HBV復制水平和活躍程度。本研究發現，抗病毒治療應答后HBsAg水平亦隨時間進行性下降，當48周以后，下降速度減慢。由此推測，ETV治療CHB患者可有效抑制HBV DNA，同時肝細胞內cccDNA 的活性也隨之下降。本研究進一步對治療過程中耐藥患者及應答不佳患者進行分析，發現HBsAg水平下降不明顯或下降后再次升高，這表明HBsAg水平的高低與患者治療效果有關。因此可以得出結論，血清HBsAg水平可以更好地評估抗病毒治療效果，及早預測耐藥的發生。