射頻消融同期行左心房減容術對風濕性瓣膜病合并心房顫動患者臨床療效及生活質量的影響

陸國慶 程兆云 王 圣 陳現杰 葛振偉 王保才 孫俊杰 胡俊龍 軒繼中

風濕性心臟瓣膜病是我國最常見的心臟瓣膜病類型，常合并心房顫動[1-2]，且因以二尖瓣受累最為常見，因此可導致左心房壓力增高，如不及時治療，可出現左心房變大并進一步誘發/加重心房顫動[3-4]。

瓣膜置換術是治療風濕性心臟病的有效方法，對于合并心房顫動患者，進行同期射頻消融術治療能夠緩解癥狀，但對于是否進行左心房減容術存在兩種觀點，一種認為瓣膜置換術后會導致左心房重構，使左心房縮小，因此無需左心房減容術；另一種認為，術中同期進行左心房減容術能夠迅速減少左心房對左心室后壁的壓力，恢復正常的房室血流流向并降低心房顫動復發率[5-6]。因此，為驗證上述觀點，我們對接受同期心臟直視射頻消融及左心房減容術的風濕性心臟病合并心房顫動病例進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年12月，我院收治的風濕性心臟病合并心房顫動病例共95例，將瓣膜置換術后同期行心臟直視射頻消融術患者共42例列為對照組，瓣膜置換術后同期行心臟直視射頻消融及左心房減容術的患者共53例列為觀察組。對照組，男性25例，女性17例，平均年齡(49.24±6.86)歲，病程(6.29±1.40)年，NYHA心功能分級Ⅱ級18例、Ⅲ級24例；觀察組，男性33例、女性20例，平均年齡(47.87±7.56)歲，病程(6.51±1.82)年，NYHA心功能分級Ⅱ級23例、Ⅲ級30例兩組患者年齡、性別、病程及心功能分級等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)。

(1)納入標準：① 確診風濕性心臟病且心房顫動持續時間≥6個月；② 無凝血功能障礙者；③ 具備左心房減容術適應證[5, 7-10][二尖瓣中度以上狹窄或關閉不全伴巨大左心房(C/T>0.7；M 型超聲測左心房內徑>80 mm或左心房容積指數LAVI≥55 mL/m)]。

(2)排除標準：① 合并其他系統嚴重疾病者；② 先天性心臟病、冠心病或主動脈病變者；③ NYHA心功能Ⅳ級者；④ 惡性腫瘤者。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，且所有患者或家屬均知情同意并已簽署知情同意書。

2.研究方法 (1)手術方法：兩組患者均全身麻醉，低溫下于胸骨正中切口建立體外循環后，進行瓣膜置換術。對照組患者在瓣膜置換術同期使用美敦力雙極筆進行心臟直視射頻消融，右心房射頻消融術于主動脈阻斷前進行，從房間隔上下肺靜脈間開始消融，經后瓣環至右心房切口，右心耳至三尖瓣前瓣環，下腔靜脈至冠靜竇開口；左心房射頻消融術于主動脈阻斷后進行，從左右肺靜脈開后開始消融，經左右肺靜脈間，左上肺靜脈口至左心耳，上下肺靜脈間至后瓣環；消融術后安置臨時起搏導線。觀察組患者在對照組患者治療基礎上同期進行左心房減容術[11-13]：肺靜脈口與二尖瓣環之間的后下壁進行環旁折疊減容(圖1a)；左心耳上緣至二尖瓣后內交界做半月形折疊(圖1b)；左心房壁右側做右側折疊術(圖1c)；切除左心耳。所有患者術后早期均靜脈泵入75 mg胺碘酮負荷量后予30 mg/h維持24 h，隨后繼續口服胺碘酮3個月。

圖1 左心房減容術示意圖[11]注：MV 二尖瓣；LAA 左心耳；PVs 肺靜脈

(2)研究工具及評價指標：記錄兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環時間、輔助呼吸時間、ICU治療時間、住院時間及圍手術期并發癥發生情況。分別于出院時及術后6個月行心電圖判斷心房顫動復發情況。分別于手術前及術后6個月，采用MRI、左心室造影、超聲心動圖等計算兩組患者LVEF、左心房內徑(LAD)、LVEDD及心胸比(C/T)；評估兩組患者健康調查簡表(SF-36)身體機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況及精力狀況維度的得分，每個維度得分范圍0～100分，得分越高，患者該維度項目恢復越好。

3.統計學方法 所有數據錄入SPSS 21.0軟件。計量資料采用均數±標準差描述，兩組均數比較采用t檢驗。計數資料用頻數和百分比描述，應用卡方檢驗或連續性校正(理論頻數<5時)進行統計分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組患者一般臨床資料 觀察組患者的主動脈阻斷時間及體外循環時間均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者輔助呼吸時間、ICU治療時間及住院時間，均差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.兩組患者圍手術期并發癥發生情況 對照組患者1例再次開胸止血、2例嚴重心律失常、1例嚴重傳導阻滯、1例肺部感染，并發癥總發生率為11.9%；觀察組患者1例再次開胸止血、1例嚴重心律失常、1例肺部感染，并發癥總發生率為5.7%；兩組患者并發癥總發生率，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況[n(%)]

3.兩組患者出院時、手術后6個月心房顫動復發情況 出院時對照組5例再次出現心房顫動，發生率為11.9%；觀察組3例再次出現心房顫動，發生率為5.7%；兩組患者心房顫動復發率差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，對照組18例再次出現心房顫動，發生率為42.9%；觀察組12例再次出現心房顫動，發生率為22.6%且低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心房顫動復發情況[n(%)]

4.兩組患者手術前及術后6個月LVEF、LAD、LVEDD及C/T情況 手術前兩組患者LVEF、LAD、LVEDD及C/T差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組患者LVEF均高于手術前且觀察組高于對照組，LAD、LVEDD及C/T均低于手術前且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前及術后6個月超聲結果比較

表5 兩組患者手術前及術后6個月SF-36量表維度得分比較

5. 兩組患者手術前及術后6個月SF-36量表得分情況 手術前兩組患者SF-36量表身體機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況及精力狀況維度得分均差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組患者上述維度得分均高于手術前，且觀察組患者均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表5)。

討 論

風濕性二尖瓣病變可導致左心房壓力增高，長時間的高壓狀態可導致左心房容量超負荷進而失代償性增大[14]，其中約60%的患者合并持續性心房顫動，不僅增加了病死率，而且嚴重影響生活質量[15]。既往臨床上常采用瓣膜置換術聯合Cox迷宮手術治療風濕性心臟病合并心房顫動，但迷宮手術較為復雜，對心房組織創傷較大且術后出血較多，因此并發癥多[16]。由于射頻消融術是通過射頻電流造成局部心內膜及心肌凝固性壞死從而治療心房顫動的手術方法，不僅安全且創傷小，因此現已基本取代迷宮手術[17]。另外，由于風濕性二尖瓣病變可導致左心房重構、擴大并發生泵功能、儲備功能及管道功能損害[18-19]，因此，可在治療心房顫動及瓣膜病的同時采用左心房減容術以恢復其儲備功能及管道功能。

由于在手術期間為了獲得良好的無血視野及方便手術操作，阻斷主動脈及進行體外循環是必要條件，但上述操作時間的延長可導致心肌損傷，另外長時間中斷血流后的心肌缺血-再灌注也可加重心臟損傷[20]。本研究顯示，觀察組患者的主動脈阻斷時間及體外循環時間均高于對照組，但是兩組患者輔助呼吸時間、ICU治療時間、住院時間及圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義，與張旭[21]及劉子由等[22]的研究結果一致，提示瓣膜置換術同期行射頻消融術及左心房減容術雖然會增加心內操作時間進而可能導致心肌損傷及術后心功能暫時性下降，但損傷程度并不影響術后恢復，且并不增加并發癥發生率。

研究還發現，術后6個月觀察組患者心房顫動復發率低于對照組，LVEF高于對照組及手術前，LAD、LVEDD及C/T均低于對照組及手術前，研究結果與曹先招[10]、胡鵬程[23]和邱達[24]等的一致，提示瓣膜置換術同期行射頻消融術及左心房減容術能夠降低心房顫動復發率且有效縮小左心房、改善心功能、減輕周圍組織及器官受壓情況，并最終可能促進心房及心室功能的重構。另外，本研究選擇SF-36量表用以評估患者術后生活質量改善情況，發現觀察組患者各維度得分均高于對照組患者及手術前，提示瓣膜置換術同期行射頻消融術及左心房減容術不僅能夠有效減輕疾病癥狀，而且可以提高患者的生活質量。

綜上所述，在風濕性心臟病合并心房顫動患者中實施瓣膜置換術并同期行心臟直視射頻消融及左心房減容術，術式相對安全、不影響術后恢復且能夠有效降低心房顫動復發率，能夠有效縮小左心房、改善心功能，可以有效改善患者的生活質量并促進患者康復，因此值得推廣。然而，由于本研究樣本量相對較少且隨訪時間較短，因此研究結果存在一定局限性，因此，未來需擴大樣本量并盡可能設計多中心的隊列研究，同時盡可能延長隨訪時間以對該術式的效果做進一步深入探索。