B型主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈缺血側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放的初步研究

韓曉峰 劉光銳 李鐵錚 郭 曦

腸系膜上動(dòng)脈血流灌注不足所導(dǎo)致的腸缺血是嚴(yán)重威脅生命的臨床急癥，一旦發(fā)生延誤治療預(yù)后極差[1]。但夾層累及腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)致的血流灌注不良臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，其癥狀常因夾層撕裂引起的胸背痛及腹痛掩蓋而表現(xiàn)隱匿，早期診斷困難，而腸缺血的早期診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵[2]。主動(dòng)脈CTA可以精確評(píng)價(jià)腸系膜相關(guān)血管的異常，對(duì)于夾層受累腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注不良類(lèi)型進(jìn)行精確評(píng)估，為臨床早期診斷和治療提供幫助[3]。本研究回顧性分析15例B型夾層累及腸系膜上動(dòng)脈缺血影像學(xué)資料，分析主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)對(duì)缺血的腸系膜上動(dòng)脈的灌注改善及腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放情況。

資料與方法

1.一般資料 回顧性分析2015年12月至2018年8月，就診于我科經(jīng)術(shù)前主動(dòng)脈CTA診斷為B型主動(dòng)脈夾層且腸系膜上動(dòng)脈受累灌注不良的15例患者，其中男性14例，年齡38～66歲，平均年齡51.4歲?；颊呷朐褐髟V胸背痛且伴腹部不適：9例有腹痛、血便，5例有腸鳴音減弱、肛門(mén)排氣停止，1例餐后腹痛。術(shù)前其他主要臨床表現(xiàn)：胸背痛15例，伴間歇性跛行2例(13.3%)。既往史：合并高血壓12例(80%)、高血脂6例(40%)、糖尿病4例(26.7%)、冠心病1例(6.7%)，10年以上吸煙史8例(53.3%)。

2.CT掃描 采用Toshiba Aquilion ONE 320層螺旋CT、Toshiba Aquilion 64排螺旋CT及Siemens Somatom Definition 雙源CT機(jī)，掃描范圍自胸廓入口至雙側(cè)股動(dòng)脈分叉處。管電壓100～120 kV，管電流350～420 mA，管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間 400～500 ms。采用雙管高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑(優(yōu)維顯，370 mgI/mL)，流速4.0～5.5 mL/s，同速率追加0.9%氯化鈉溶液30 mL，采用回顧性心電門(mén)控、手動(dòng)觸發(fā)模式掃描[4]。

3.圖像分析 所有15例患者術(shù)前術(shù)后主動(dòng)脈CTA影像資料均在我院檢查，數(shù)據(jù)傳送至PACS系統(tǒng)后由兩位影像醫(yī)師獨(dú)立完成三維重建分析。分別對(duì)腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注不良類(lèi)型、側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放及相應(yīng)的腹腔分支血管(腹腔干、腸系膜下動(dòng)脈)進(jìn)行評(píng)估，并測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈水平主動(dòng)脈真腔和假腔面積占比。若兩位醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師最后核實(shí)判定。

4.夾層累及分支血管缺血灌注分型 根據(jù)夾層累及分支血管缺血灌注分型[6]，將夾層累及腸系膜上動(dòng)脈缺血分為動(dòng)力型和靜力型兩類(lèi)(圖1)，其中動(dòng)力型缺血的腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口起自主動(dòng)脈真腔但真腔受假腔壓迫而血流灌注受損(圖1 A)，而靜力型缺血的腸系膜上動(dòng)脈受夾層內(nèi)膜撕裂進(jìn)分支血管且假腔壓迫真腔而血流灌注受損(圖1B)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

圖1 夾層累及分支血管缺血灌注不良分型示意圖 A：動(dòng)力型，B：靜力型；B：左圖中箭頭表示假腔壓迫真腔，真腔遠(yuǎn)端灌注受損；注：T：真腔；F：假腔

圖2 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后分支血管缺血灌注類(lèi)型改善示意圖 A：動(dòng)力型；B：靜力型

圖3 B型主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注不良(腸系膜下動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放)A：術(shù)前主動(dòng)脈CTA橫軸位；B：矢狀位；C：三維重建圖像顯示腸系膜上動(dòng)脈缺血類(lèi)型(靜力型)及側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放(箭指示腸系膜上動(dòng)脈，箭頭指示側(cè)支循環(huán)通路)；D：術(shù)后1年復(fù)查，橫軸位；E：失狀位；F：三維重建圖像顯示腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注恢復(fù)，側(cè)支循 環(huán)通路未再開(kāi)放

1.主動(dòng)脈CTA情況 15例患者均因B型夾層累及腸系膜上動(dòng)脈造成缺血灌注不良入院，主動(dòng)脈CTA影像學(xué)資料表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄或起始段夾層形成，其中動(dòng)力型缺血7例，靜力型缺血8例。10例伴有側(cè)支循環(huán)通路形成(66.7%，10/15)，動(dòng)力型缺血3例(20%)，其中腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放2例，腸系膜下動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放1例；靜力型缺血7例(46.7%)，其中腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放2例，腸系膜下動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放5例。余5例腸系膜上動(dòng)脈無(wú)側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放(33.3%，5/15)，其中動(dòng)力型缺血4例，靜力型缺血1例。

2.手術(shù)情況 所有患者均順利完成主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)，手術(shù)成功率100%，同期腸系膜上動(dòng)脈未處理。PACS后處理軟件測(cè)量術(shù)前術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈水平主動(dòng)脈真腔和假腔面積(表1)，術(shù)后主動(dòng)脈真腔面積平均占比(52.5%)較術(shù)前主動(dòng)脈真腔面積平均占比(33.4%)明顯增加(P=0.0014)。術(shù)后15例患者，7例動(dòng)力型缺血的腸系膜上動(dòng)脈灌注均改善(灌注受損型歸轉(zhuǎn)為灌注未損型)(圖2 A)，其中術(shù)前3例主動(dòng)脈CTA顯示側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放患者術(shù)后復(fù)查主動(dòng)脈CTA未再見(jiàn)側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放；8例靜力型缺血的腸系膜上動(dòng)脈，6例灌注改善(灌注類(lèi)型由受損型歸轉(zhuǎn)為未受損型)(圖2B)，且5例術(shù)前主動(dòng)脈CTA顯示側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放患者術(shù)后復(fù)查主動(dòng)脈CTA未再見(jiàn)側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放(圖3)，另2例屬靜力型缺血的腸系膜上動(dòng)脈術(shù)后復(fù)查主動(dòng)脈CTA缺血類(lèi)型不變，且側(cè)支循環(huán)通路仍開(kāi)放(圖4)。此2例患者術(shù)后隨診復(fù)查主訴飽腹后間斷腹脹，腸系膜上動(dòng)脈未做進(jìn)一步處理，予以密切隨診觀察。

圖4 B型夾層累及腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注不良(腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放)A：術(shù)前主動(dòng)脈CTA橫軸位；B：失狀位；C：三維重建圖像顯示腸系膜上動(dòng)脈缺血類(lèi)型(靜力型)及側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放(箭頭指示側(cè)支循環(huán)通路，箭指示腸系膜上動(dòng)脈)，腸系膜上動(dòng)脈起始部開(kāi)口處狹窄；D：術(shù)后半年復(fù)查，橫軸位；E：失狀位；F：三維重建圖像顯示腸系膜上動(dòng)脈灌注類(lèi)型未見(jiàn)明顯改善，側(cè)支循環(huán)通路仍開(kāi)放(箭頭指示腸系膜上動(dòng)脈通路，箭指示腸系膜 上動(dòng)脈)，腸系膜上動(dòng)脈起始部開(kāi)口處狹窄存在

表1 TEVAR術(shù)前術(shù)后15例腸系膜上動(dòng)脈水平主動(dòng)脈真腔/假腔面積測(cè)量值

討 論

腸系膜上動(dòng)脈缺血引起靶器官灌注不良是急性主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腸缺血早期臨床表現(xiàn)隱匿但預(yù)后效果差，因此術(shù)前明確腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注情況對(duì)綜合評(píng)估主動(dòng)脈夾層治療方案有重要參考價(jià)值[5]。靶器官缺血程度主要取決于分支動(dòng)脈阻塞程度及側(cè)支循環(huán)血管開(kāi)放情況，基于分支血管起始部血供情況，Williams等[6]將夾層受累分支血管灌注不良分為動(dòng)力型和靜力型缺血兩種，動(dòng)力型缺血的分支血管由真腔供血但真腔受假腔壓迫而血流灌注不良，而靜力型缺血的分支血管因夾層內(nèi)膜片撕裂進(jìn)分支血管，真假雙腔同時(shí)供血但真腔受假腔壓迫而遠(yuǎn)端血管血流灌注不良。從血流動(dòng)力學(xué)角度，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后覆膜支架植入使夾層真腔擴(kuò)大，動(dòng)力型缺血的分支血管術(shù)后血流灌注恢復(fù)效果好，而靜力型缺血的分支血管情況較復(fù)雜，術(shù)后血流灌注恢復(fù)情況單純從血流動(dòng)力學(xué)上難以確切評(píng)估[7-8]。主動(dòng)脈CTA橫軸位圖像結(jié)合三維重建圖像可以精確顯示腸系膜上動(dòng)脈缺血類(lèi)型及側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放情況，同時(shí)我們分別測(cè)量主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前后腸系膜上動(dòng)脈水平主動(dòng)脈真腔面積，對(duì)比分析腸系膜上動(dòng)脈水平主動(dòng)脈真腔的灌注改善情況，進(jìn)而對(duì)腸系膜上動(dòng)脈灌注改善情況進(jìn)行初步判斷。

本組15例患者，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈水平主動(dòng)脈真腔面積占比(20.07±17.40)%明顯增加，提示腸系膜上動(dòng)脈水平主動(dòng)脈真腔灌注明顯改善。本組7例動(dòng)力型缺血患者術(shù)后缺血類(lèi)型均歸轉(zhuǎn)為血流灌注良好類(lèi)型，其中形成側(cè)支循環(huán)的3例患者(腹腔干2例、腸系膜下動(dòng)脈1例)術(shù)后復(fù)查主動(dòng)脈CTA顯示未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放，這不僅驗(yàn)證了動(dòng)力型缺血的分支血管術(shù)后歸轉(zhuǎn)效果好，同時(shí)也解釋了血流灌注恢復(fù)后腸系膜上動(dòng)脈順向血流灌注已滿足腸臟器需求，不再需要側(cè)支循環(huán)血管的供血而逐漸隱匿。此外，我們對(duì)比這3例患者術(shù)前腹腔干和腸系膜下動(dòng)脈的灌注類(lèi)型時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例側(cè)支循環(huán)通路起源于腹腔干患者，腹腔干和腸系膜下動(dòng)脈均屬灌注未受損型。理論上，腹腔干血管血流灌注壓高于腸系膜下動(dòng)脈，起源于腹腔干動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)通路應(yīng)優(yōu)先開(kāi)放以緩解腸系膜上動(dòng)脈靶器官灌注不足。另1例側(cè)支循環(huán)通路起源于腸系膜下動(dòng)脈的患者，腹腔干動(dòng)脈屬灌注受損型但其腸系膜下動(dòng)脈灌注良好。4例動(dòng)力型缺血屬腸系膜上動(dòng)脈未形成側(cè)支循環(huán)通路的患者，腹腔干均屬灌注受損型，而腸系膜下動(dòng)脈2例完全起源于夾層假腔，1例屬動(dòng)力型灌注受損，1例未見(jiàn)顯示。對(duì)于靜力型缺血的側(cè)支循環(huán)通路形成，因?yàn)閵A層內(nèi)膜片的螺旋撕裂情況常復(fù)雜，本組靜力型缺血的8例患者，6例患者術(shù)后歸轉(zhuǎn)效果好，腸系膜上動(dòng)脈血流灌注恢復(fù)，且5例側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放者主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后側(cè)支循環(huán)通路未再顯示。另兩例靜力型缺血的腸系膜上動(dòng)脈術(shù)后灌注類(lèi)型維持不變且側(cè)支循環(huán)通路仍開(kāi)放，考慮到患者抵觸再次介入手術(shù)予以密切隨診觀察。

腸系膜上動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)通路血管主要來(lái)自于腹腔干和腸系膜下動(dòng)脈的分支血管。腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放主要是胰十二指腸動(dòng)脈弓型和胰背動(dòng)脈型[9-10]。胰十二指腸弓型是腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放最常見(jiàn)的交通，其解剖學(xué)基礎(chǔ)是源于腹腔干的胰十二指腸上前、上后動(dòng)脈和源于腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸下前、下后動(dòng)脈在胰頭部分別形成胰十二指腸的前動(dòng)脈弓和后動(dòng)脈弓。胰背動(dòng)脈型解剖學(xué)基礎(chǔ)是腹腔干或其分支的胰背動(dòng)脈向下走形與發(fā)出胰背動(dòng)脈上行的腸系膜上動(dòng)脈，二者之間有數(shù)個(gè)吻合支。腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈間存在潛在交通支，伴結(jié)腸走形的Drummond邊緣動(dòng)脈和不伴結(jié)腸走形的Riolan動(dòng)脈弓，后者由17世紀(jì)法國(guó)著名解剖學(xué)家Jean Riolan最早提出而命名[11]。該動(dòng)脈弓由SMA發(fā)出的結(jié)腸中動(dòng)脈左支和IMA發(fā)出的結(jié)腸左動(dòng)脈升支吻合而成。正常情況下側(cè)支循環(huán)通路管徑細(xì)小處于隱形閉塞，因此主動(dòng)脈CTA圖像上很難顯示，但動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎以及夾層等疾病發(fā)生引起SMA起始部狹窄甚至閉塞缺血灌注不足時(shí)，側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放提供側(cè)支循環(huán)代償[12]。本組15例患者，腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放的患者4例，腹腔干血管均灌注良好，腸系膜上動(dòng)脈屬動(dòng)力型和靜力型缺血的各占兩例，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后2例動(dòng)力型屬腸系膜上動(dòng)脈歸轉(zhuǎn)為灌注未受損型且側(cè)支循環(huán)通路未再顯示，但2例靜力型屬腸系膜上動(dòng)脈灌注類(lèi)型仍維持不變且其側(cè)支循環(huán)通路仍開(kāi)放。腸系膜下動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放患者6例，腸系膜上動(dòng)脈屬動(dòng)力型缺血1例，靜力型缺血5例。動(dòng)力型缺血患者術(shù)前顯示腹腔干灌注受損而腸系膜下動(dòng)脈未受夾層累及且開(kāi)口通暢。這解釋了該例患者腸系膜下動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立緩解腸系膜上動(dòng)脈缺血狀態(tài)而非腹腔干側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的原因。余5例腸系膜下動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路患者，腹腔干和腸系膜下動(dòng)脈灌注均屬未受損型?？紤]到靜力型缺血的腸系膜上動(dòng)脈患者，其夾層內(nèi)膜片常存在螺旋撕裂甚至多發(fā)撕裂情況，血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，不能單從影像資料形態(tài)學(xué)上做出評(píng)價(jià)，腹腔干和腸系膜下動(dòng)脈起始部灌注壓力的測(cè)定將會(huì)是我們以后研究的重點(diǎn)。

側(cè)支循環(huán)通路的開(kāi)放部分程度上可以緩解腸系膜上動(dòng)脈缺血癥狀的出現(xiàn)，但緩解程度有待進(jìn)一步評(píng)估，為我們下一步研究的重點(diǎn)。此外，本組15例術(shù)前顯示腸系膜上動(dòng)脈灌注受損的病例中，并不是所有的患者側(cè)支循環(huán)通路均開(kāi)放，部分原因可能在于患者循環(huán)通路解剖學(xué)上為真性閉塞狀態(tài)。此外，目前臨床反映夾層累及腸系膜上動(dòng)脈造成腸缺血方面敏感性和特異性較高的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有待進(jìn)一步研究，考慮到入院時(shí)患者D-dimer和乳酸指標(biāo)不具有臨床特異性，本研究中未進(jìn)行過(guò)多闡述。國(guó)外有學(xué)者提出實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，中性淋巴細(xì)胞比率(NLR)和紅細(xì)胞分布寬度(RDW)更具有特異性[13-15]，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，夾層受累腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注不良伴發(fā)側(cè)支循環(huán)通路形成臨床報(bào)道較少，相信隨著對(duì)患者長(zhǎng)期生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)注的深入，對(duì)分支血管受累缺血病變的評(píng)判意義重大。

綜上所述，準(zhǔn)確診斷和評(píng)價(jià)B型夾層受累腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注不良類(lèi)型及伴發(fā)側(cè)支循環(huán)情況，能有效評(píng)價(jià)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈灌注改善情況。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可以有效改善腸系膜上動(dòng)脈缺血灌注情況，對(duì)于少數(shù)灌注仍未改善患者密切隨診必要時(shí)予以積極治療。