2019冠狀病毒病（COVID-19）流行期間呼吸科門診質控上海專家共識

上海市呼吸內科臨床質控中心

2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV，正式名稱SARS-CoV-2）因2019年底武漢出現病毒性肺炎病例而被發現［1-2］，2020年1月12日被WHO命名，其會引起嚴重急性呼吸感染（severe acute respiratory infection，SARI）。冠狀病毒是一個大型病毒家族，已知可引起感冒以及中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）和嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）等較嚴重疾病。而2019新型冠狀病毒是以前從未在人體中發現的冠狀病毒新毒株［3-4］。

2020年2月11日WHO將2019-nCoV引發的疾病名稱正式命名為2019冠狀病毒病（coronavirus diseease 2019，COVID-19）。COVID-19感染者常見體征為發熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等。在較嚴重的病例中可導致肺炎、嚴重急性呼吸衰竭、腎功能衰竭，甚至死亡［5］。目前對于COVID-19尚無特異的治療方法。主要是對癥治療和防治并發癥，對感染者的輔助護理也非常有效。其確診率在短期內迅速增加，至2月9日全國已突破4萬例，并且引起繼發感染問題，給各地防治工作帶來巨大負擔和壓力。目前全國已有多支醫療隊支援武漢，緩解了當地搶救SARI重癥患者的壓力，特別是對處理膿毒性休克，改善和管理低氧性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多臟器功能衰竭，預防并發癥，妊娠患者的特別診治以及尋找特異性的抗新型冠狀病毒治療等起到了重要作用。

雖然武漢市于1月23日施行封城，但許多未確診的病例或病毒攜帶者在疫情暴發初期已輸出到其他地區。由于該病毒潛伏期長（2周甚至可能更長）、傳染性強，給防治工作帶來極大困難。目前國家頒布的指南主要針對COVID-19確診患者，對于如何管理未確診的疑似者，尚無具體的官方指南。目前防疫工作到了攻堅階段，如何更好地管理疑似患者以及可疑者，做好疑難患者會診，避免這些潛在的患者或者病毒攜帶者引起繼發感染，避免疫情在其他地區暴發，在當前階段尤其重要。為此，上海市呼吸內科臨床質控中心以網絡（郵件和微信）討論的方式，邀請本市呼吸內科臨床質量控制專家，包括在疫情首發地武漢支援的周新教授和蔣進軍教授，共同討論和制定了本共識，供臨床醫師參考。本共識側重于如何做好COVID-19流行期間呼吸科門診工作及如何做好質量控制這兩個重要問題，旨在通過質量控制管理好疑似患者，特別是隔離潛在感染源、切斷一切傳播途徑，最終杜絕繼發地醫師和患者之間的交叉感染，杜絕傳播，同時也能保護醫師、患者及其家庭，避免疫情導致更大的損失，并盡快扭轉疫情防控形勢。

COVID-19流行期間的呼吸科門診質量控制

COVID-19流行期間，呼吸科門診是重中之重，也是醫務人員接觸病毒最危險的地方。要做好呼吸科門診質量控制，必須嚴格培訓醫護人員了解相關的病毒知識，熟悉相關診治指南，做好自我防控，同時杜絕社交和不接觸任何風險。

了解COVID-19本共識推薦采用國家衛健委不斷更新的COVID-19診治方案進行培訓。針對疾病性質，國家病原微生物資源庫于2020年1月24日和27日分別發布了由中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所成功分離的我國第1和第2株病毒毒種信息及其電鏡照片（圖1）、2019新型冠狀病毒核酸檢測引物和探針序列等國內外首次發布的重要信息，并提供共享服務［7］。醫院管理層應該培訓醫師掌握消毒知識，特別是病毒消滅及預防方法：（1）SARS-CoV-2在56℃下30 min就會死亡；（2）乙醚、75%乙醇、含氯的消毒劑都可以有效滅活該病毒；（3）勿食用生食；（4）勤洗手［6］。

圖1 中國疾病預防和控制中心病毒病預防控制所分離共享SARS-CoV-2武漢株01（左）和武漢株02（右）的透射電子顯微鏡照片Fig 1 C-Tan-nCov Wuhan strain 01 and C-F13-nCoV Wuhan strain 02 of SARS-CoV-2 under transmission electron microscope isolated and shared by National Institute for Viral Disease Control and Prevention，China

熟悉診治指南并結合實踐進行優化由于SARS-CoV-2是突發在人體身上的全新病毒，我們對其認知非常有限。隨著疫情的發生和發展，臨床一線醫師在診治患者過程中對COVID-19的認識逐步提高。國家衛健委和國家中醫藥管理局也在不斷更新和頒布COVID-19診療方案，最新版本已更新至第五版［8-9］。該方案從病原學特點、流行病學特點、臨床特點、診斷標準、臨床分型、鑒別診斷、病例的發現與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉運原則和院感控制等方面進行了闡述。本共識推薦呼吸科醫師以此方案為基礎，結合臨床實踐不斷進行優化和改良，重點分為以下幾個方面。

詢問病史 最重要的內容是患者的旅行史、有無流行病學或確定及可疑患者接觸史、交通工具、家庭成員的癥狀、工作環境、個人癥狀等。各地呼吸科門診對一切可疑的患者需要提高警惕，有些患者早期癥狀并不典型，隨著輸入型病例的減少、本地病例的增加，有些患者甚至沒有明顯的傳染源接觸史，單靠病史和癥狀進行診斷和鑒別診斷可能會有誤診或漏診。除了咳嗽、發熱、鼻塞、咽痛、流涕等上呼吸道感染的癥狀及乏力、納差，還要注意消化道癥狀，如腹瀉。重癥病例可出現活動后氣急、紫紺，甚至呼吸困難、呼吸窘迫及膿毒性休克。

實驗室和輔助檢查 主要特點是血常規提示中性粒細胞降低或不變，少數出現增高；淋巴細胞普遍偏低，淋巴細胞分類反映免疫功能；谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）和 谷 草 轉 氨 酶（aspartate transaminase，AST）、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、血沉、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）升高，降鈣素原（procalcitonin，PCT）正常。咽拭子、下呼吸道分泌物、肺泡灌洗液，血漿或糞便等標本可以檢測出新型冠狀病毒核酸。典型胸部影像表現為肺外周帶多發斑片狀磨玻璃影或浸潤影，部分有實變。嚴重者可出現雙肺大面積滲出性改變，表現為“白肺”特征［5］。

診斷 根據病史、流行病學資料、癥狀、體征，結合實驗室病毒核酸檢測及影像學分析，可以診斷COVID-19。確診的依據是PCR檢測核酸陽性，或基因測序結果陽性。特別注意：COVID-19是傳染病，切勿漏掉病毒攜帶者、有癥狀的發病者和超級傳播者，以免造成社會危害。

鐘南山院士領銜發布的近1 100例COVID-19患者臨床數據［10］表明，其潛伏期最長可達24天，一半以上患者確診時無發熱，CT診斷準確率76.4%，只有約1.2%的患者14天內有野生動物接觸史，這是疫情早期就存在人傳人的有力證據；31.3%的患者近期去過武漢，71.8%的患者與來自武漢的人有接觸。只有43.1%入院時在發熱，更多的患者在住院期間發熱；而同屬冠狀病毒致病的SARS和中東呼吸綜合征（MERS）患者確診時幾乎都存在發熱癥狀，不發熱的只有1%～2%。假如對疑似病例的排查只通過測體溫，就可能遺漏大量不發熱的患者。在入院接受CT檢查時，76.4%的患者有肺炎表現，主要為毛玻璃樣陰影（50%）和雙肺斑片狀陰影（46.4%），絕大多數重癥患者都能以此確診，對比此前有專家表態“確診患者中，核酸檢測的陽性率約為30%～50%”，CT檢出率更高。如果把CT檢查、核酸試劑盒和臨床癥狀結合在一起，從分析中的數據來看，確診的準確率能達到97%。

為此，本共識建議在診斷和鑒別診斷有困難時，更應該重視臨床表現。對于不能排除潛在接觸史的患者，如有相關癥狀、影像表現為肺部感染且白細胞不高，即使核酸檢測陰性，也應該考慮為COVID-19患者或者疑似病例，達不到疑似標準又不能排除者，可以根據專家意見定為可疑病例，建議迅速予以隔離。

臨床分型 有的患者只有咽拭子陽性，而無胸部影像學異常，可以稱之為COVID-19感染者；若有肺部影像學異常，可稱為COVID-19患者。根據危重程度分層，可以分為普通型、重型和危重型。普通型主要指患者出現發熱、呼吸道癥狀和影像學肺炎表現，但不符合重型和危重型表現。重型指患者符合以下情況之一：呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態下血氧飽和度≤93%；氧合指數≤300。危重型指患者符合以下情況之一：出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他臟器功能衰竭需要ICU 治療［8-9］。

鑒別診斷 應與這個季節常見的其他病毒性肺炎、支原體和衣原體感染以及非感染性疾病（如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎）等相鑒別。

治療 確診或疑似病例需要隔離，確診者可收治到同一病房。

（1）一般治療 休息，吸氧，給予適當的營養，如有咳嗽咳痰和發熱則給予對癥治療。抗病毒治療：洛匹那韋/利托那韋，200 mg/50 mg，bid；α-干擾素霧化500×104U/2 mL注射用水，霧化bid；中藥如蓮花清瘟、疏風解毒膠囊等。抗生素：無需廣譜抗生素，懷疑合并細菌感染者可用莫西沙星等抗生素。重型和危重型患者一般考慮同時應用抗生素。重型以上患者，丙種球蛋白每天10 g，連續3天。胸腺肽酌情使用。

（2）重型和危重型病例治療 治療原則為進行基礎疾病治療，并注意防治并發癥和合并癥。

（3）呼吸支持 若無創機械通氣2 h無效，可考慮氣管插管行機械通氣。采用小潮氣量通氣（6 mL/kg）加 呼 氣 末 正 壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）。通氣模式可用容量控制或壓力控制，或者同步間歇指令通氣和壓力支持通氣結合模式（SIMV+PSV模式）。初始可采用肌松藥和鎮靜藥，完全控制通氣；隨著病情改善，調整吸氧濃度、潮氣量、PEEP和通氣模式，并在患者病情改善后盡早撤機拔管。如果單純機械通氣氧合改善不明顯，可以考慮俯臥位通氣；如果俯臥位通氣改善仍然不明顯，氧合指數小于100，考慮體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療。

（4）循環支持 可進行補液擴容，加用血管活性藥物維持血壓。

（5）中藥治療 可用血必凈等治療。

（6）皮質激素 原則上普通型患者不考慮使用激素。重型或危重型患者，對常規治療無明顯反應，病情加重，出現炎癥因子明顯上升，可小至中等劑量短期使用激素，建議1～2 mg/kg，3～5天。

（7）解除和隔離 體溫恢復3天以上，呼吸道癥狀明顯改善，連續2次呼吸道病原體檢測（間隔至少24 h）陰性，即可解除隔離和出院，出院后建議居家隔離2周。

做好自我防控醫院要培訓臨床醫師防治呼吸道傳染病的必須知識。由于初期對該病毒的認識不足，防護設備和防護意識也不強，在疫情初始武漢就有醫護人員被感染，導致科室工作停滯、醫院無法接收患者。醫護人員感染造成的影響和社會損失非常大。在診療過程中，未發現明顯污染物時可以使用速干手消毒劑。任何情況下，接觸患者血液、唾液或痰液等體液后，應立即嚴格按照《醫務人員手衛生規范（WS/T313.2019）》的要求執行，做好手衛生工作。

杜絕社交和不接觸任何風險疫情流行階段，呼吸科醫護人員責任重大，因為病毒攜帶者和疑似患者首先選擇呼吸科就診。因此，醫護人員應杜絕社交，避免過度勞累而造成免疫力下降，同時盡力避免自己成為傳染源接觸者。門診醫師在診治患者中，若接觸疑似患者或者病毒攜帶者，將使自己成為傳染源，去病房或下班后再接觸他人，會造成病毒擴散和傳染。所以，門診醫師最好不與家人和他人接觸。無法避免時，建議下班后晚1～2 h再考慮回家，同時追蹤接診過的患者信息，確定沒有問題后再返回家中。

COVID-19流行期間的呼吸科門診工作

呼吸科門診診室要求

診室通風 開診前通風，同時保證室內空氣流通，下班后通風15 min再進行消毒。

診室消毒 診室消毒措施和間隔時間嚴格按照《醫院空氣凈化管理規范（WS/T368—2012）》要求進行空氣消毒。任何空氣凈化裝置都不能代替消毒。儀器表面、地面等的清潔與消毒遵照《醫療機構消毒技術規范（WA/T367—2019）》，可以通過紫外線照射、有效氯濃度或75%乙醇的噴灑和擦拭等方式，有效滅活病原體。

設備消毒 用于藥物吸入的小型霧化裝置必須進行消毒，以破壞有繁殖力的微生物、真菌孢子、結核菌和病毒。反復使用的傳感器可能存在唾液、飛沫等分泌物的污染，建議使用一定比例的多酶清洗液浸泡+超聲震蕩的方法處理，再用去離子純化水或蒸餾水清洗后自然晾干備用。

醫生防護設備 因地制宜準備好外科口罩，高危時應備有N95口罩（圖2），使用專用聽診器、該診室專用工作服、有鏡片的護目鏡。用過后在該診室內立即消毒，不可帶出診室外，避免交叉感染。

分診 建議采用手持式非接觸式測溫計測量體溫。如有發熱者，按照發熱患者的流程進行新冠肺炎感染排查，必須排除該疾病后才可分配到普通呼吸科門診就診。

患者防護 就診患者進出醫院時應佩戴口罩，以杜絕互相傳染。有條件的科室可為呼吸科患者準備口罩，并在進入診室之前佩戴好。

呼吸科醫師開診前后準備要求

檢查通風 呼吸科醫師應熟悉診室通風要求，進入診室后首先檢查通風，并督促門診部做好準備工作。

開診準備 醫師在開診前應穿好專用工作服、扎好頭發，先戴帽子后戴口罩、建議佩戴護目鏡。具體參考《國家衛生健康委辦公廳關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）的通知》［11］的要求，正確穿戴和脫摘一次性乳膠檢查手套、帽子和醫用防護口罩，佩戴護目鏡和防護服。

患者就診 要求患者進入診室前（或進入醫院大門前）戴好口罩；

離開診室 醫師離開診室前應督促門診部做好消毒通風，以及口罩、專用聽診器、專用工作服和設備等的消毒工作。

呼吸科醫師診療過程要求

常規臨床工作 對于有發熱、肺部感染的患者，即使達不到當地的病毒分離鑒定標準，哪怕僅有咳嗽或任何不適，呼吸科醫師也不能疏忽細節。開診前，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［8-9］，仔細詢問患者流行病史和臨床表現，以排除疑似病例：（1）是否發熱；（2）近 2周有無疫區或本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；（3）近2周有無接觸來自疫區或其他有本地病例持續傳播地區的發熱伴呼吸道癥狀的患者；（4）有無聚集性發病或與病毒感染者有流行病學關聯；（5）有無特征性肺炎影像學表現，發病早期的白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少；（6）查體或經手患者帶來的片子等物品后馬上洗手。

物聯網輔助 有條件的醫院或者醫師，對于隨訪患者，可以通過物聯網技術輔助隨訪。例如，患者在家中即可自行測定物聯網肺功能（圖3），將結果傳到云與醫師互動。這不但有利于醫師監測患者病情，而且醫患雙方均不暴露于任何風險。同時，通過高速信息質量監控及專業流行病學的數據統計模式及其增強現實輔助云加端設備，可以有效獲得即時的質控結果，有效監測并預警系統中可能存在的潛在風險，并及時反饋給疾病控制中心，形成三級聯動的糾正方案，最終達到患者和社會均滿意的效果。有助于達到白春學教授提出的“三個鏈接（全面感知、可靠傳輸、智能處理）全時空，融合四眾（防控指揮者、專家、基層醫師和患者）在其中，隔離（隔離傳染源）切傳（切斷傳播途徑）降易感（降低人群易感性），全新模式惠眾生”的效果［12-14］。

圖3 物聯網便攜式肺功能儀Fig 3 A portable pulmonary function test apparatus for Internet of Things

患者做檢查及入院時注意事項

肺功能檢查 疫情期間盡可能避免肺功能檢查。如果必須做，則盡可能刪繁就簡，選用便攜式肺功能儀（圖3），利于杜絕交叉感染，同時患者在家中即可以開展物聯網診療。如果必須做系統肺功能檢查，包括彌散、肺總量和運動試驗等，必須做好以下防護。

（1）做好防污染，預防交叉感染 肺功能儀器的管道、閥門和接口等配件的清洗和消毒方法完全遵照《醫療機構消毒技術規范（WA/T367.2019）》。主要有5個步驟。①水洗：嚴格按要求清洗干凈，管路中如有痰痂或血漬等污物，需用多酶清洗液浸泡后，再徹底清洗干凈；②消毒液充分接觸和浸泡：常見消毒液的有效氯濃度要達到1 000 mg/L，或者直接采用2%戊二醛溶液；③消毒液要每周更換一次，常規浸泡時間是30 min；④純化水充分沖洗；晾干備用，保存時間不超過1周；⑤相關清洗消毒的頻率完全遵照上述消毒技術規范。

（2）肺功能室準備 保證室內空氣流通，在使用一次性呼吸過濾器的前提下，每完成15人次，就要對管道、接口和傳感器進行清洗和消毒，每個工作日清洗消毒不少于2次。任何儀器設備的組件上一旦看到血液、體液、分泌物或呼出氣體冷凝液都應該立即進行清洗消毒。開放-環路系統中進行重復呼吸的環路部分應在每位患者檢查之后進行清洗消毒，消毒后密封儲存以備下次使用。

（3）咬嘴 肺功能檢查必須使用一次性咬嘴和呼吸過濾器，用后統一銷毀，不可反復使用。通過使用呼吸過濾器，可以有效地濾除和吸附呼出氣中99%的顆粒，是有效防止肺功能檢測設備被污染的方法。值得注意的是，即使使用呼吸過濾器，也不能降低對肺功能儀器常規清洗和滅菌的要求。

支氣管鏡檢查 SARS-CoV-2感染主要通過呼吸道飛沫傳播、空氣傳播及接觸傳播，結合支氣管鏡操作的特點，制訂當前疫情下支氣管鏡診療操作的流程、要求及注意事項。進行支氣管鏡診療操作時須嚴格執行傳染病防控相關標準，強調支氣管鏡檢查不作為診斷SARS-CoV-2感染采樣的常規手段，在按要求做好防護的基礎上，嚴格掌握支氣管鏡診療適應證，如非急需，建議暫緩檢查［15］。

其他科室檢查 對于可疑患者，即使體溫未達到某些地區規定的38℃發熱標準，在做血常規、肝腎功能、胸片或CT檢查時，也應該通知實驗室和放射科，以便相關科室做好防護準備，避免被可能的病毒攜帶者感染。

入院 即使發熱患者體溫未達到某些地區規定的38℃標準，將其收治入院前也應該匯報總值班，并及時上報高風險病例，安排收治隔離病房；沒有收治條件的醫院應聯系有條件的醫院。

特殊情況的應對策略對于某些患者，就診時未見異常，但是檢查完成后發現明確感染者或疑似感染者，應立刻匯報上級醫師和醫院相關負責人，嚴格對檢查室進行空氣消毒，儀器重新清洗消毒，操作人員按規定隔離觀察，等待排除疑似后再恢復肺功能檢查。加強感染控制的監督工作，對于可反復消毒、可重復使用的部件，例如呼吸管道和閥門，應定期在消毒后進行細菌培養，并監測消毒液的有效濃度，以保證感染防控的有效性。