上海市防控2019冠狀病毒病（COVID-19）兒科質控工作的指導性意見（第一版）

張曉波 王傳清 朱啟镕 王 藝 徐 虹 黃國英 陸 權 洪建國 俞 蕙葉穎子 翟曉文 陳 超 黃 敏 曹蘭芳 王 瑩 顧丹萍 蔣 慧 許春娣顧學范 朱建幸 湯靜燕 章依文 江 帆 李正秀0 桂永浩△

（1復旦大學附屬兒科醫院 上海 201102；2復旦大學上海醫學院 上海 200032；3上海市兒童醫院 上海 200333；4上海交通大學附屬第一人民醫院 上海 200080；5上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海 201204；6上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心 上海 200120；7上海市醫療質量控制管理事務中心 上海 200040；8上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海 200025；9上海交通大學醫學院附屬新華醫院 上海 200092；10上海市嘉定區中心醫院 上海 201800）

近期2019冠狀病毒病（COVID-19）疫情防控形勢日趨嚴峻，上海市已啟動突發公共衛生事件一級響應機制。并且，隨著COVID-19疫情進入高峰階段以及病原學檢測工作的廣泛開展，兒童感染報告病例日益增多［1］。為進一步做好COVID-19的預防與控制工作，有效降低兒科診療工作中的感染和傳播風險，根據國家衛生健康委員會相關技術指南與規范以及世界衛生組織相關文件要求，結合本市疫情實際情況及醫療機構的可操作性，上海市兒科臨床質控中心特制定以下防控工作指導性意見。

工作人員的管理

成立工作組成立兒科COVID-19防控工作組，負責防控工作。由科室負責人任組長，工作組成員包括骨干醫生、護士長以及感染控制人員。

人員培訓對兒科所有工作人員進行防控COVID-19的知識培訓。對發熱門診、隔離病區重點人員加強培訓和操作演練。培訓方式應遵循避免發生醫院感染的原則。

流行病學調查對近期從外地回滬的工作人員，需詳細了解14天內有無武漢及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；有無新型冠狀病毒感染者接觸史；有無來自武漢及周邊地區，或來自病例報告社區（家庭）的發熱或呼吸道癥狀的患者接觸史；周邊有無聚集性發病［2］。若存在以上任一情況，必須居家隔離觀察或及時前往醫院就診，并根據具體情況，判斷解除隔離的規定時間點。

加強工作人員的健康管理加強所有工作人員體溫管理和呼吸道癥狀管理。要求所有工作人員每日自測體溫，體溫異常或出現呼吸道癥狀者，應按有關規定及時進行干預處理。

工作人員的防護措施所有工作人員應做好防護措施［3］，詳見表1和表2。應根據新型冠狀病毒感染防控的防護要求儲備相應的防護用品，并足額發放給工作人員，確保醫務人員對防護用品的正確使用，防止感染、杜絕浪費。

兒科發熱門診、COVID-19確診和（或）疑似病例病區 （1）半污染區：穿工作服，戴一次性帽子和醫用外科口罩。（2）緩沖區、診室、病房進行一般診療操作：執行二級防護，穿工作服，穿戴一次性帽子、醫用防護口罩、護目鏡（或防護面罩）、醫用防護服、雙層一次性手套和一次性鞋套。（3）緩沖區、診室、病房進行容易產生氣溶膠的操作（氣管插管、氣管切開、支氣管鏡、鼻咽拭子采樣、醫療廢棄物處置、消毒）：執行三級防護，穿工作服，穿戴一次性帽子、醫用外科口罩、全防護性呼吸面罩或全防護性電動送風過濾式呼吸器、醫用防護服、雙層一次性手套和一次性鞋套。

兒科門急診及普通病區 （1）預檢處：一級防護基礎上穿隔離衣、戴手套和護目鏡。（2）門急診醫生、護士：一般診療執行一級防護，戴一次性帽子、醫用外科口罩，穿工作服；進行呼吸道操作，在一級防護基礎上穿隔離衣、戴手套和護目鏡。（3）靜脈采血、靜脈注射、治療室：在一級防護基礎上穿隔離衣、戴護目鏡。（4）非隔離病區：一般診療，戴普通醫用口罩，穿工作服；呼吸道操作，戴一次性帽子、醫用外科口罩，穿隔離衣，戴一次性手套，酌情使用面罩。

手術室 COVID-19疑似或確診病例如需急診手術或清創，外科醫生、護士及手術室工作人員需穿戴醫用防護服、醫用防護口罩（內）+醫用外科口罩（外）、雙層一次性手套、面罩、隔離衣。

輔助科室 （1）臨床檢驗。處理非呼吸道標本（非疑似或確診患兒）：戴普通醫用口罩、一次性帽子和手套，穿工作服；處理呼吸道標本（非疑似或確診患兒）：戴醫用外科口罩、一次性帽子和手套，穿工作服；處理疑似或確診患兒呼吸道標本：在生物安全柜內進行操作，執行三級防護，穿工作服和醫用防護服，戴一次性帽子、醫用外科口罩、全防護性呼吸面罩或全防護性電動送風過濾式呼吸器、雙層一次性手套和一次性鞋套；處理疑似或確診患兒非呼吸道標本：穿工作服和隔離衣，戴一次性帽子、醫用防護口罩、護目鏡和雙層一次性手套。（2）放射科（X線攝影及CT室）。非COVID-19疑似或確診患兒，執行一級防護，戴醫用外科口罩、帽子，穿工作服；疑似或確診患兒，執行二級防護，穿工作服，戴一次性帽子、醫用防護口罩、護目鏡或防護面罩、醫用防護服、雙層一次性手套和一次性鞋套。

衛生宣教積極開展COVID-19的防控知識宣教，培訓及督察工作人員個人防護用品的合理規范使用、手衛生、咳嗽禮儀、消毒及醫療廢棄物處置。

一線醫務人員關愛加強對一線醫務人員的關愛，尤其是發熱門診、隔離觀察病房工作人員的心理疏導。

科學的排班制度合理排班，避免醫務人員過度勞累，并建立備班制度，保證有足夠的工作人員在崗。

預檢分診管理

建立合理的預檢分診流程門急診預檢單獨設置，標識清楚，通風良好。預檢分診流程合理，建議進行兩級分診制度［4］。在門急診預檢時實行一級分診，預檢工作人員對患兒及陪同人員進行體溫測量、流行病學史詢問，如有發熱或呼吸道癥狀的患兒并有可疑的流行病學史，需分診并引導其至發熱門診；未達到疑似病例標準的患兒則進入普通就診流程。

設置宣傳標識門急診入口及診療區域設置多種宣傳標識，告知有發熱或/和有疑似癥狀患兒預檢就診流程及相關檢查部門路線指示。

患兒家屬及陪同患兒及其家屬或陪同人員必須戴口罩，在門急診入口處進行體溫測定。

醫務人員防護醫務人員防護參照表1和表2。

發熱門診、疑似或確診病例隔離觀察區管理

發熱門診、隔離病區設置應與其他醫療區或醫療服務區有空間或物理分隔，上述診療區內應有明顯的三區劃分（清潔區、半污染區和污染區），設置三通道（清潔通道、半污染區通道、污染區通道），三區、三通道之間要有物理阻隔，分別以三色（綠、黃、紅）進行標識。三區、三通道之間不得交叉。

病例分類在發熱門診再次根據患兒的病情、流行病學史、快速病原學（主要季節性病毒快速篩查）決定對患者采取居家觀察、收入普通病房或是收入隔離病房治療。疑似病例的鼻咽拭子標本需送至所在地的疾病預防控制中心進行核酸檢測。

居家觀察患兒醫護人員必須對患兒家屬或照顧人員進行觀察期間注意事項宣教，并告知隨訪要求。

COVID-19疑似病例疑似患兒需經專用通道進入隔離觀察病房。在間隔24 h及以上時間后再次采集疑似病例的鼻咽拭子標本進行新型冠狀病毒核酸檢測以明確有無感染。疑似病例需單間隔離，確診病例需入住負壓病房，負壓病房配置緩沖間，緩沖間負壓不低于-10 Pa，負壓病房負壓不低于-15 Pa。使用中的負壓病房應每天記錄負壓值。

COVID-19確診病例確診患兒必須體溫正常3天，呼吸道癥狀明顯改善，胸部X線攝影提示肺部炎癥明顯吸收，連續2次鼻咽拭子核酸檢測均陰性（2次之間間隔24 h）方可解除隔離。

病例轉診如接診醫院為非COVID-19診治定點醫院，必須聯系負壓120救護車將COVID-19確診病例送至定點醫院繼續診治。

標本運送COVID-19疑似及確診病例所有標本（血液、呼吸道分泌物、體液、糞便）除貼條形碼外，還需粘貼專用標簽，并放置于專用生物安全轉運箱內進行運送。

陪護及探視COVID-19疑似病區及確診病區不得陪護及探視。

醫療廢棄物處置發熱門診、收治疑似患兒的病區醫療廢棄物及進行疑似或確診患兒標本實驗室檢查產生的醫療廢棄物按《滬肺炎防控辦便函〔2020〕1號》的有關規定進行處置和管理。

消毒發熱門診、收治疑似或確診病例的病區、進行疑似或確診患兒標本實驗室終末消毒按甲類傳染病疫源地消毒處置，詳見文獻［5］。

非一次性診療器械盡量一人一診療器械，使用后采用過氧化氫消毒備用。

醫務人員防護醫務人員防護參照表1和表2。

表1 COVID-19不同個人防護等級Tab 1 Different levels of personal protection for COVID-19

普通兒內科病房管理

過渡病房或過渡病區設置［6］應在兒內科各病區設置過渡病房（建議預留1/4至1/2病房作為過渡病房）或開辟過渡病區用于收治普通風險或高風險患兒。

普通病區患兒安置要求普通病房醫生對患兒及其密切接觸者的COVID-19流行病學史和COVID-19主要癥狀和體征評估后（表3和表4），分為普通風險和高風險（普通風險為2項評估均提示陰性；高風險為達不到疑似病例診斷標準，提示2項評估存疑）。普通風險患兒住院至少觀察24 h，如2項評估無新的陽性發現，可轉入普通病房；高風險住院患兒至少觀察72 h，如2項評估無新的陽性發現，可轉入普通病房；如高風險住院患兒有陽性發現，評估期限至7天或轉為疑似病例。

患兒陪護普通病區及過渡病房（區）每位患兒僅限一位陪護人員，并每日2次監測體溫，若出現發熱和（或）呼吸道癥狀，不建議繼續陪護，必要時到指定的成人醫院就診。過渡病房患兒不得探視。

門急診區域及普通病區消毒及醫療廢棄物處置［5］

空氣 以開窗通風或機械性通風為主，必要時可采取紫外線、過氧化氫霧化或氣化消毒。

地面 以日常清潔為主。可在每日診療活動結束后，使用含有效氯500～1 000 mg/L的消毒劑溶液進行擦拭消毒，每天至少1次，污染時及時清潔消毒。

環境 物體表面可使用過氧化氫濕巾擦拭消毒1 min或含有效氯500～1 000 mg/L的消毒劑溶液進行擦拭、噴灑，作用不少于10 min。

診療用品 需重復使用的一般性診療用品，建議使用過氧化氫噴灑或擦拭消毒，作用1 min。

洗手消毒液 診療區域內應配備快速免洗手消毒液，推薦對病毒有消殺作用的快速免洗手消毒液。

醫務人員防護醫務人員防護參照表1和表2。

表2 推薦的不同崗位及操作個人COVID-19防護等級Tab 2 Recommended personal protection levels of different positions and operations for COVID-19

特殊操作及輔助檢查流程

支氣管鏡診療術

掌握適應證 疫情期間嚴格掌握支氣管鏡適應證。

流行病學排查 進行完善的患兒及陪護家長流行病學排查。

患兒及陪護家長的準備 測量患兒及家長體溫；患兒及家長均需佩戴醫用外科或醫用防護口罩；為了減少患兒咳嗽，不建議在術前霧化吸入局部表面麻醉藥物，推薦使用靜脈麻醉或全身麻醉。

診室及病房 要求具備獨立的支氣管鏡診療室，并關閉中央空調；新型冠狀病毒感染疑似或確診患兒盡可能在特定的負壓病房內進行操作。在負壓病房或負壓區域操作，嚴格按照負壓病房相關流程，保證負壓防護有效。

表3 住院前患兒及密切接觸者COVID-19流行病學風險評估表示例Tab 3 Epidemiological risk assessment of COVID-19 in patients and close contacts before hospitalization

表4 住院前患兒及密切接觸者COVID-19臨床風險評估記錄表示例Tab 4 Examples of clinical risk assessment records for COVID-19 in patients and close contacts before hospitalization

支氣管鏡診治流程 支氣管鏡診治流程見圖1。

檢查結束后的防控措施 嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》、《軟式內鏡清洗消毒技術規范》，對使用后的支氣管鏡主機及其他相關設備、診療床、地面進行清潔與消毒。檢查室的空氣消毒可采用紫外線照射、過氧化氫霧化或氣化消毒。疑似或確診病例使用后支氣管鏡清洗消毒要達到滅菌級別，清洗槽及其洗消用具使用后采用2 000 mg/L有效氯浸泡30 min。工作人員在清洗消毒疑似或確診病例使用后支氣管鏡時采用二級防護（表1），外加防水圍裙。疑似或確診病例支氣管鏡檢查過程中產生的醫療廢物，應根據《滬肺炎防控辦便函［2020］1號》執行。操作室物表及空氣消毒詳見文獻［5］。

醫務人員防護 醫務人員防護參照表1和表2。

COVID-19疑似或確診病例CT檢查流程（圖2）

圖1 氣管鏡診治流程Fig 1 Diagnosis and treatment process of tracheoscope

轉運前準備 （1）隔離病區提前聯系放射科做好接診準備，并開具CT申請單。（2）放射科：CT室需清場，同時關閉中央空調。人員準備：1名技師（二級防護）在CT室接診患兒；1名技師（一級防護+隔離衣、戴手套、護目鏡）在控制室操作；1名保安（一級防護）站在CT室外維持秩序，確保患兒檢查期間無無關人員進入。（3）隔離病區：人員準備需1名醫生（二級防護）、1名護士（二級防護）和1名護工（二級防護）。醫生需攜帶患兒CT預約單（姓名、住院號、床號），預約單貼于轉運艙內壁，便于放射科技師進行患兒身份識別。同時鎮靜患兒，便于CT檢查。（4）患兒進艙（負壓艙放于病房外走廊）：對于普通患兒，病房護士將患兒轉移至負壓艙，并攜帶監護設備，用過氧化氫噴灑負壓艙外表后送至病房出口；醫生（二級防護）、護士（二級防護）和護工（二級防護）在出口處接患兒（不進入病房，不與病房護士面對面交接）；對于危重患兒，由1名病房醫生進入病房，與護士共同準備患兒并轉移患兒至病房出口處。（5）轉移患兒：通過轉運患兒的綠色通道將負壓艙轉運至CT室門口。

CT檢查 （1）將CT室患兒等待區設為臨時緩沖區，普通患兒轉運由醫生送入，危重患兒轉運由醫生和護士一起送入。負壓艙進入緩沖區后，關上CT室大門，由保安負責維持秩序，禁止任何其他人員靠近CT檢查通道。（2）患兒身份識別（緩沖區）：CT室技師A（二級防護）在CT室門口核實患兒身份，同時明確患兒能否順利進行CT檢查（包括3歲以下或不配合患兒是否已完成鎮靜）。（3）CT檢查：CT室技師B（一級防護+隔離衣、戴手套、護目鏡）始終保持在操作室進行操作，關閉兩扇操作門。CT室技師A與隔離病區醫護帶負壓艙進入CT室，并關閉CT檢查室門；患兒由隔離病區醫生和CT室技師A移動、放置患兒并調整好位置；對于普通患兒，隔離病區醫生和CT室技師A脫下外層手套至醫療垃圾投放處，快速進行手消毒，打開門禁，進入緩沖區等待，并及時關閉門禁；對于危重患兒，醫生需佩戴輻射防護裝備守護于檢查室直至患兒完成檢查。患兒完成檢查后，在緩沖區等待的傳染科醫生和/或CT室技師A再次戴上外層手套，進入檢查室，關閉門禁，并將患兒移入負壓艙。CT室技師B離開操作室，在緩沖室門禁處脫除個人防護并作手消毒后，離開CT室。隔離病區醫生和CT室技師A脫外層手套快速進行手消毒后打開門禁，并將負壓艙移至緩沖區。關閉門禁后隔離病區醫生用過氧化氫噴灑負壓艙外表，2 min后把負壓艙推至門口，隔離病區醫生將個人防護用品脫在緩沖區的雙層黃色垃圾袋的醫療廢物桶內，進行手消毒后離開緩沖區，在干凈區域更換個人防護用品后將患兒轉運回隔離病區。

檢查后防護消毒 （1）在所有人離開CT室后，CT室技師對檢查室和緩沖區進行終末消毒，物體表面用含有效氯2 000 mg/L制劑擦拭消毒30 min。（2）空氣采用過氧化氫或次氯酸霧化消毒1 min，或使用過氧化氫消毒機器人進行消毒。（3）完成消毒后CT技師將個人防護用品脫在緩沖區的雙層黃色垃圾袋的醫療廢棄物桶內。雙層醫療廢棄物袋用含有效氯5 000 mg/L制劑噴灑消毒。

COVID-19疑似或確診病例X線攝片、心電圖、B超檢查流程（1）以上檢查原則上均在負壓房間內床旁完成。（2）醫技人員達到隔離病區后，從清潔區進入半污染區，作好二級防護后與儀器一起進入負壓病房進行床旁檢查，床旁攝片應注意工作人員放射防護。（3）檢查完成后儀器需作物表消毒，分別為：儀器表面用含有效氯2 000 mg/L消毒液擦拭30 min；超聲探頭用過氧化氫消毒紙巾擦拭1 min。