從一對夫妻患者的診治過程探討2019冠狀病毒病（COVID-19）疑似患者的管理

童 琳 劉 潔 王林林 李 春 陳雪華 白春學 李華茵

（復旦大學附屬中山醫院呼吸與危重癥醫學科-上海市呼吸病研究所 上海 200032）

2019冠狀病毒病（COVID-19）是由2019新型冠狀病毒，即嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARSCoV-2）感染所致的肺炎［1］。SARS-CoV-2 具有很強的傳染性，甚至無癥狀感染者也可能傳播病毒［2-6］。在臨床發熱門診的患者管理中，準確識別并管理好COVID-19疑似患者，對于院內感染的防控極其重要。本文從COVID-19疑似患者診治管理的實例來說明疑似患者管理的重要性。

病例資料2020年1月復旦大學附屬中山醫院發熱門診收治了一對夫妻，兩人發病前14天均無武漢及周邊地區居住和旅行史，未接觸過新型冠狀病毒感染者或來自疫區的發熱或有呼吸道癥狀的患者，否認野生動物或活禽接觸史。發病前2周內曾自駕游。丈夫55歲，既往無慢性病史，在寧波旅行期間出現肌肉酸痛癥狀，7天后返回上海，并開始出現發熱，體溫最高38.2℃，伴乏力，無咽痛、流涕、氣促等癥狀。胸部CT提示右肺下葉磨玻璃影伴條索影（圖1）。血常規示白細胞2.86×109/L，中性粒細胞1.22×109/L，淋巴細胞1.1×109/L，C反應蛋白5 mg/L，降鈣素原、肌酸激酶、轉氨酶均在正常范圍，咽拭子甲流、乙流篩查均陰性。就診時測指尖氧飽和度98%，體溫37.6℃，呼吸19次/分，心率67次/分。呼吸科專家會診考慮高度疑似COVID-19，建議單間隔離，并采集咽拭子標本送CDC檢測SARS-CoV-2。

圖1 疑似COVID-19患者（即丈夫）的胸部CT影像Fig 1 Chest CT images of the suspected patient（i.e.，the husband）

妻子56歲，既往有胃癌根治術病史（pT3N2M0，ⅢA期），術后行5次SOX方案化療，末次化療時間為2020年1月16日，妻子于返滬后2天開始出現發熱，體溫最高38.9℃，伴畏寒、干咳，解黃色糊狀便1次，無咽痛、流涕、乏力、氣促等癥狀。胸部CT提示雙肺多發斑片狀磨玻璃影伴間質改變（圖2）。血常規示白細胞2.89×109/L，中性粒細胞1.7×109/L，淋巴細胞0.9×109/L，紅細胞3.89×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板37×109/L。C反應蛋白＜5 mg/L，D-二聚體0.83 mg/L，降鈣素原、肌酸激酶、轉氨酶均在正常范圍，咽拭子甲流、乙流篩查均陰性。就診時測指尖氧飽和度96%，體溫38.6℃，呼吸23次/分，心率100次/分。呼吸科專家會診考慮高度疑似COVID-19，建議單間隔離，并采集咽拭子標本送CDC檢測SARS-CoV-2核酸。同時給予升血小板和升白細胞治療，莫西沙星抗感染治療，營養支持等對癥治療。

圖2 確診為COVID-19患者（即妻子）入院當天的胸部CT影像Fig 2 Chest CT images of the diagnosed patient with COVID-19（i.e.，the wife）at the admission day

2天后送上海市CDC檢測的病毒核酸檢測結果提示：妻子核酸檢測陽性，診斷為COVID-19普通型，遂進一步行隔離和治療，經過2周的治療，患者好轉出院；丈夫核酸檢測陰性，再次送檢咽拭子標本至CDC，二次送檢結果仍為陰性。按照國家COVID-19防控指南要求，疑似患者病毒核酸檢測2次陰性，可解除隔離。但是呼吸科專家綜合考慮丈夫與妻子存在密切接觸史，妻子已經確診COVID-19，丈夫符合湖北境內的臨床診斷病例的標準，即使核酸檢測2次陰性也不能排除COVID-19的可能性。考慮到解除隔離轉至呼吸科普通病房治療存在巨大的院內感染風險，可能造成周圍患者和醫護人員的感染，若解除隔離出院亦造成潛在的社會公共安全危險，故要求繼續單間隔離該患者，并繼續給予莫西沙星抗感染治療，同時給予營養支持等對癥支持治療。治療10天后復查胸部CT提示右下肺炎癥較前明顯吸收（圖1）。患者體溫正常14天后，呼吸道癥狀均明顯好轉，才予以解除隔離出院。

討論回顧這兩例患者的診治經過，我們將患者發病和診治過程用時間軸圖標示（圖3），可見兩例患者可能是在寧波旅行期間接觸了COVID-19感染者，丈夫無基礎疾病，先于妻子發病，以發熱、乏力為主要表現，病毒核酸檢測2次陰性。妻子有基礎疾病，有惡性腫瘤化療病史，免疫力低下，發病晚于丈夫，以發熱、干咳起病，肺部病變范圍較廣，累及多葉段，第一次病毒核酸檢測陽性。兩例患者經過醫護的悉心治療均獲痊愈。

圖3 兩例患者的發病治療時間軸Fig 3 Timeline of onset and treatment for the two patients

從流行病學角度看，妻子確診COVID-19，與其密切接觸的丈夫同期發病，臨床表現相似，考慮丈夫符合湖北境內的臨床診斷病例的標準。近期有多例病例報道，COVID-19感染者病毒核酸檢測多次陰性，直到第4～6次核酸檢測才獲陽性結果。目前CDC采用的實時熒光RT-PCR法檢測病毒核酸試劑盒的陽性率在30%～50%，敏感性較低，加上標本采樣質量控制存在差異，病毒核酸檢測的可靠性尚待提高［7］。假如疑似患者病毒核酸檢測2次陰性，這時就需要依靠臨床呼吸科醫師的判斷，如果臨床高度懷疑COVID-19，即使核酸檢測2次陰性也不能除外COVID-19的可能性。這類患者如果解除隔離轉至呼吸科普通病房治療，將存在巨大的院內感染風險，可能造成周圍患者和醫護人員的交叉感染；如果解除隔離出院，亦可能造成潛在的社會公共安全危險，病毒可能傳播給與患者接觸的人。因此，應當繼續對這類患者進行單間隔離，直至痊愈出院［8］。我們診治的這兩例患者的類似情況可能在其他醫療機構也存在，通過我們的經驗分享，希望能為其他醫療機構在COVID-19診治中疑似患者的管理提供依據，為做好COVID-19在醫療機構內的防護提供經驗。