耳顳神經阻滯（ANB）在ROSA機器人輔助下顱內電極植入術后鎮痛中的應用

付君祚 張 蕊 王 軍 周 君 謝 致

（青島大學第九臨床醫學院上海德濟醫院麻醉科 上海 200333）

顱內電極記錄的立體定向腦電圖在診斷患者腦電活動、定位癲癇病灶和功能區中發揮重要作用。ROSA無框架立體定向機器人相比于Leksell立體定向框架，平均誤差由1.5 mm減少至0.6 mm［1］，具有更加精準、安全、快速及創傷小的優點。ROSA輔助下顱內電極植入術也越來越受到臨床醫師的青睞，而術后鎮痛尚未引起足夠重視。上海德濟醫院通過術后隨訪發現，ROSA輔助下顱內電極植入術后疼痛以耳顳區疼痛為主，為顳肌運動時電極的牽拉導致，常引起患者張口與咬合疼痛，甚至影響患者言語和進食。頭皮神經阻滯（scalp nerve block，SNB）被廣泛應用于神經外科手術的術中和術后鎮痛［2］，但是由于SNB需要注射的部位較多，單次局麻藥持續時間不能滿足術后鎮痛需求，因此其應用于術后鎮痛有較多局限性。本研究擬探討選擇性耳顳神經阻滯（auriculotemporal nerve block，ANB）應用于ROSA機器人輔助下顱內電極植入術術后鎮痛的可行性。

資料和方法

研究對象選擇2018年1月至2019年9月在我院癲中心擇期實施ROSA機器人輔助下顱內電極植入術患者60例，納入標準：（1）ASAⅠ～Ⅱ級；（2）年齡≥13歲；（3）16＜BMI≤29.9；（4）包含顳區多部位顱內電極植入術（圖1）。排除標準：（1）患者拒絕進行術后鎮痛；（2）酰胺類局麻藥或阿片類鎮痛藥物過敏者；（3）有精神病病史者；（4）患者無自主行為能力，無法配合完成術后鎮痛評分；（5）混合性疼痛患者。本研究通過醫院倫理審查，所有患者均知情同意。

研究方法本研究為前瞻性研究，采用隨機數表法對符合納入標準的患者進行隨機分組。根據定量資料樣本量計算公式ANB術后鎮痛的患者30例（ANB組），行靜脈患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCIA）術后鎮痛患者30例（PCIA組）。

圖1 ROSA輔助下顱內電極植入Fig 1 ROSA assisted intracranial electrode implantation

ANB組操作方法 消毒耳屏前部，將超聲探頭平行置于顴弓上方，在耳屏前、顳下頜關節后方找到顳淺動脈［3］，使用22 G頭皮針型留置套管針，超聲引導下在顳淺動脈后方［4］注入0.5%羅哌卡因2～3 mL，注射完畢后退出針芯，留置套管，貼膜固定（圖2），對側阻滯方法相同。術后每8 h［5］通過留置導管推注0.5%羅哌卡因2 mL以維持神經阻滯效果。

圖2 超聲引導下ANB及導管留置Fig 2 Ultrasound-guided ANB and catheter indentation

PCIA組操作方法 將2 μg/kg舒芬太尼、2 μg/kg右美托咪啶和8 mg昂丹司瓊用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL配制自控鎮痛泵，背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。根據患者需求可更換鎮痛泵。

觀察指標記錄兩組患者術后48 h內鎮痛相關并發癥（惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓、心動過緩）發生率，分別于4、12、24和48 h時評估記錄簡化的McGill疼痛評分表中的疼痛分級指數（pain rating index，PRI）、視 覺 疼 痛 評 分（visual analogue scale，VAS）、即刻疼痛強度評分（present pain intensity，PPI）和張口咬合痛發生率［6-7］。

統計學分析采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理與分析。符合正態分布的定量資料用±s表示，兩組均數比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料及分類變量的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般情況兩組間性別、年齡、BMI差異均無統計學意義。（表1）

表1 患者一般情況比較Tab 1 General characteristics of patients ［n（%）or±s］

表1 患者一般情況比較Tab 1 General characteristics of patients ［n（%）or±s］

Group ANB（n=30）PCIA（n=30）t/χ2 P Male 16（27）17（28）0.067 0.795 Age（y）27.2±8.9 24.1±7.4-1.481 0.144 BMI（kg/m2）22.6±2.7 21.3±3.8-1.439 0.155 ASAⅠ18（30）17（28）0.069 0.793

張口咬合疼痛的發生率在術后12 h內ANB組張口與咬合疼痛發生率明顯低于PCIA組（P＜0.05），術后24 h和48 h時兩組差異無統計學意義（表2）。

表2 兩組患者術后張口咬合疼痛發生率的比較Tab 2 Comparison of postoperative occlusal pain between the two groups ［n（%）］

簡化的McGill疼痛評分兩組患者術后48 h內簡化的McGill疼痛評分，即各時間點 PRI、VAS、PPI評分差異均無統計學意義（表3）。

表3 兩組患者術后48 h內簡化的McGill疼痛評分Tab 3 Simplified McGill pain scores of patients in the two groups within 48 h after surgery （±s）

表3 兩組患者術后48 h內簡化的McGill疼痛評分Tab 3 Simplified McGill pain scores of patients in the two groups within 48 h after surgery （±s）

Pain scores PRI ANB（n=30）PCIA（n=30）4 h 12 h 24 h 48 h t P 3.4±1.2 3.0±1.2-1.217 0.229 2.6±0.8 2.3±0.8-1.569 0.122 1.7±0.7 1.5±0.6-1.044 0.301 0.7±0.5 0.8±0.5 0.482 0.632 VAS ANB（n=30）PCIA（n=30）t P 4.5±1.5 4.2±1.3-1.015 0.315 3.6±1.2 3.4±1.0-0.799 0.427 2.6±0.8 2.4±0.8-0.616 0.540 1.3±0.8 1.4±0.8 0.495 0.622 PPI ANB（n=30）PCIA（n=30）t P 1.9±0.7 1.6±0.7-1.824 0.073 1.2±0.5 1.1±0.5-1.351 0.182 0.8±0.5 0.8±0.4 0.000 1.000 0.3±0.5 0.4±0.5 0.823 0.414

不良反應PCIA組術后有7例（23.3%）惡心嘔吐和8例（26.7%）皮膚瘙癢，而ANB組未見，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組中均未發生呼吸抑制、低血壓、心動過緩、局麻藥中毒。

討 論

一般認為，ROSA機器人輔助下顱內電極植入術創傷小，術后患者疼痛也較小，但術后隨訪患者常出現耳顳區疼痛，尤其以張口與咬合時疼痛為主，嚴重者可影響進食與言語。顱內電極主要分布于眶耳平面以上，此平面之上的主要咀嚼肌為顳肌，耳顳區的顱內電極如同將顳肌釘在顱骨上，當肌肉收縮舒張時，牽拉肌肉與頭皮導致疼痛。

神經外科手術術后常用的鎮痛方法有PCIA和SNB鎮痛［8］。SNB具有經濟可靠、不影響患者認知水平、降低麻醉性鎮痛藥用量與減少并發癥的優點［8-10］，阻滯的頭皮神經主要包括眼神經分支（眶上神經與滑車上神經）、上頜神經分支（顴顳神經）、下頜神經分支（耳顳神經）以及C2與C3的分支（耳后神經，枕大神經，枕小神經和第三枕神經）［2］，由于阻滯的神經分支較多，注射局麻藥的部位與劑量相對較多，且局麻藥作用時間相對較短，限制了SNB在臨床術后鎮痛中的應用。根據手術部位與頭皮神經支配區域選擇性阻滯相應頭皮神經分支，可以解決SNB應用于術后鎮痛的部分缺點，并維持良好的術后鎮痛效果［11］。支配耳顳區的耳顳神經發自下頜神經后股，經蝶下頜韌帶與顳下頜關節之間，緊貼顳下頜關節囊與髁狀突頸部，向外上跨過顴弓根部，沿顳淺動靜脈后方上行分布于顳部皮膚，支配顳部皮膚感覺［4，12］，因此在顴弓上方阻滯耳顳神經可以消除顳部的痛覺。

本研究中，術后48 h內簡化的McGill疼痛評分顯示ANB組與PCIA組差異無統計學意義，提示超聲引導下ANB與PCIA鎮痛效果相仿。ANB緩解了耳顳區疼痛，減少了顳肌運動時導致的牽拉疼痛，顯著降低了患者術后12 h內張口咬合疼痛的發生率，但24 h后與PCIA組比較差異無統計學意義，原因可能為張口咬合疼痛主要發生在術后24 h內。ANB鎮痛避免了阿片類鎮痛藥導致的惡心嘔吐與皮膚瘙癢，而兩組中均未發生呼吸抑制、低血壓、心動過緩、局麻藥中毒，這可能與本研究樣本量較少有關。

綜上，根據ROSA機器人輔助下顱內電極植入術患者術后疼痛特點，超聲引導下ANB鎮痛是有效的術后鎮痛方法，且不良反應較少，較常規PCIA鎮痛方法更具優勢。