第二產程不同分娩體位干預 及陰道保護對初產婦分娩結局的影響

徐秋菊

（徐州市賈汪區人民醫院產科，江蘇 徐州 221011）

“2014年新產程的標準及處理專家共識”誕生并逐漸推廣之后，既往已經根深蒂固的老產程“標準化”觀念得到不斷的突破[1]。新產程標準提倡給予自然分娩更多的時間機會，在產婦分娩過程中嚴密觀察產程進展,在保障母親和孩子安全的前提之下，減少產程中人為干預，充分體現人文關懷，促進陰道分娩，降低剖宮產率,為孕產婦和新生兒安全提供最大程度的保障[2]。新產程標準實施至今，臨床執行中應用標準和理念都在順應自然分娩的過程而發生改變，產科醫護人員從慢慢了解到逐漸接受新產程核心的理念，再到自己去執行，進步很大，而在踐行的過程中，對醫護人員的臨床判斷能力和處理能力要求也更高[3]。本研究從產科臨床助產專業人員角度觀察，對比不同分娩干預及陰道保護措施下初產婦分娩結局，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取 徐 州 市 賈 汪 區 人 民 醫 院 產 科2017年01月～2019年09月120例經陰道分娩初產婦，按照隨機數字表分為對照組和觀察組（每組60例）。納入標準：（1）自然發動宮縮選擇經陰道自然分娩且符合陰道試產條件的單胎初產婦；（2）無分娩相關并發癥；（3）產婦均知情同意，自愿參加，認知、溝通和交流能力正常。排除標準：（1）孕前合并或糖尿病；（2）妊娠期合并肝腎功能異常、高血壓、心血管和糖尿病等疾病；（3）不能正常交流或認知障礙。對照組：年齡21～32歲，平均(25.56+1.63)歲；孕38～40+6周,平均（38.22+2.37）周；胎兒體質量估計為2450～3900 g；文化程度：初中及以下12例，高中文化28例，大專及以上20例。觀察組年齡22～33歲，平均(25.68+1.11)歲；孕37～41周,平均（38.16+2.32）周；胎兒體質量估計為2400～3800 g；文化程度：初中及以下13例，高中文化29例，大專及以上18例。兩組產婦基礎臨床資料比較無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法．

1.2.1 對照組

產婦進入第二產程后即采用傳統的仰臥位聯合托肛保會陰接生分娩助產方法，助產士嚴密觀察產婦分娩進程，待產婦第二產程宮口開全后，取仰臥屈膝位，指導產婦配合宮縮合理屏氣用力，胎頭著冠時，助產士立于產婦左側半蹲，以左手控制胎頭拔露，以右手手掌抵住產婦的會陰體直至胎頭、胎肩娩出，達到會陰保護的目的。分娩過程中如產婦或者胎兒出現異常時，對符合會陰側切指征或剖宮產指征者，遵循老標準執行會陰側切或者中中轉剖宮產[4]。

1.2.2 觀察組

產婦進入第二產程后，立即給予全程胎心監護，密切觀察胎心變化和宮腔壓力，監測產婦的生命體征變化，采用側臥位分娩和無保護會陰接生分娩助產方法：（1）嚴密觀察產婦分娩進程，待產婦子宮口開全后，宮縮時有強烈排便感時，助產士給予清潔外陰，抬高床頭30～40°，遵循產婦意愿，采取左側或者右側臥位，囑產婦放松臀部和膝蓋，雙髖關節和膝關節自然彎曲[5]。（2）助產士密切觀察產婦子宮收縮和胎頭下降情況，積極主動和產婦交流，定時監測胎心音。待胎兒頭部著冠后，消毒產婦外陰，觀察胎兒自然娩出過程并給予恰當協助，使用無保護會陰接生。（3）在接產過程中，注意進行宣教和指導，與產婦建立良好的信任關系.使產婦配合。產婦側臥時可雙腿自然彎曲或屈曲，助產士單手助產，適度控制胎頭的分娩速度，指導產婦合理運用和控制腹壓，使胎頭緩慢下降。分娩進展很快的產婦收縮期間囑其哈氣不要用力，以適當控制胎兒的娩出速度，在宮縮間歇期間，囑其緩慢用力，使胎兒緩慢娩出[6]。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組產婦第二產程時長（初產婦不超過2 h，無痛分娩不超過3 h）和總產程總時間[7]。觀察記錄產婦會陰裂傷情況和裂傷程度，裂傷程度按照陰道入口、會陰部皮膚、會陰體筋膜、肌層和肛門括約肌受損程度及出血情況分為I度撕裂、Ⅱ度和Ⅲ度裂傷[8]；（2）新生兒出生時Apgar評分≤7分為新生兒窒息的判斷標準[9]；（3）采用產婦產后2h產墊前后稱重法計算產后出血量并記錄[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件數據分析，三組間計數資料，有序變量采用秩和檢驗，無序變量比較采用x2檢驗，三組間計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組產婦第二產程、總產程及產后2h出血情況比較

觀察組第二產程時長、總產程時間及產后2h出血量明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 2組第二產程時間、總產程及產后2 h出血量比較

表1 2組第二產程時間、總產程及產后2 h出血量比較

組別 n 第二產程時長(min) 總產程時間(min) 產后2h出血量（ml）觀察組 60 43.66±12.53 100.05±12.81 142.09±42.71對照組 60 59.38±15.41 132.24±13.22 162.85±38.64 t值 - -6.1309 -13.5451 -2.7920 P值 - 0.0061

2.2 2組產婦分娩結局及會陰情況比較

觀察組會陰側切率、裂傷程度、分娩轉剖宮產率明顯低于對照組，觀察組新生兒窒息發生率也低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）。

表2 2組產婦分娩結局和會陰情況比較[n(%)]

3 討 論

初產婦分娩所用的時間長短與宮頸的成熟度，以及規律的宮縮等有一定的關系。初產婦的總產程一般不超過24小時[11]。仰臥位是最傳統的分娩體位,能方便助產士觀察胎兒娩出的情況,但是不利于重力作用使胎兒下降。另外,會陰也容易損傷,側切的幾率也會增加[12]。一般情況下，初產婦一個產程長達12～16小時，長時間地仰臥會讓孕婦感到非常的不舒服，長時間仰躺對直腸等臟器的壓迫明顯，也容易加重孕婦的產痛，對第二產程時間有很大的影響[13]。

2014年，新產程標準實施，提倡自由體位促進分娩并放寬第二產程時間，且第二產程體位提倡自由體位[14]。分娩自由體位需要考慮到產婦的舒適性，臨床工作中我們發現，產婦取側臥位便于疲勞時休息，有利于胎兒供氧，并能幫助糾正胎位，使枕后位轉為枕前位，利于分娩。如果胎兒下降過快，還能減緩娩出速度，保護會陰，避免會陰撕裂或不必要的側切[15]。本研究選取觀察組產婦在第二產程采取側臥位聯合無保護會陰接產方式進行分娩，與傳統仰臥位仰臥位聯合托肛保護會陰接產進行會陰情況和分娩結局對比，結果發現，觀察組第二產程時長、總產程時間及產后2h出血量明顯短于對照組，觀察組會陰側切率、裂傷程度、分娩轉剖宮產率明顯高于對照組，對照組新生兒窒息發生率高于觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，通過臨床實踐，初產婦第二產程產婦取側臥位聯合無保護會陰接生，相比傳統仰臥位聯合托肛保護會陰接產效果更為理想。