心肌梗死致心肌瘢痕患者與二尖瓣關閉不全程度的關系

朱恩軍 李進華 劉 岳 任長偉 戴 江 劉克敏 王生偉 來永強

冠心病是威脅我國居民健康與生命的重大疾病，是最主要的心腦血管病住院原因。缺血性二尖瓣關閉不全是由缺血性心肌病引起乳頭肌功能障礙、左心室重構、瓣環擴大導致的二尖瓣關閉不全。研究資料顯示中重度缺血性二尖瓣關閉不全在冠心病患者中的發病率為12%[1-3]，缺血性二尖瓣關閉不全損害心肌收縮力與心肌缺血病變共同導致心力衰竭的發生和惡化，增加冠心病患者的住院率、致殘率、死亡率和經濟負擔[4-5]。但左心室心肌梗死情況與冠心病患者發生中重度缺血二尖瓣關閉不全的關系還沒有定論。心臟核磁延遲強化成像分析心肌瘢痕是評價心肌梗死的“金標準”。本研究通過心臟核磁延遲強化成像，探索左心室瘢痕情況與冠心病患者發生中重度缺血性二尖瓣關閉不全的關系。

資料與方法

1.一般資料 本研究回顧性分析2015年1月1至2018年12月31日，在北京安貞醫院就診的冠心病患者。患者納入標準：①冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA明確冠心病診斷的患者；②心梗時間超過4周并且行心臟核磁檢查的患者。排除標準：①合并退行性、風濕性瓣膜病變的患者；②合并其他心肌病的患者。共有111例患者符合標準入選本研究，其中男性99例，女性13例，年齡28～78歲，平均(57.19±10.78)歲。超聲心動圖診斷中重度二尖瓣關閉不全的標準：以下標準有任何2個標準符合即可診斷(二尖瓣有效反流口面積：≥0.2 cm2，反流束寬度：≥3 mm，二尖瓣反流面積與左心房面積之比為≥20%)，38例患者超聲診斷中度以上二尖瓣關閉不全。

2.心臟核磁延遲強化成像及圖像分析 采用Siemens Verio3.0T超導型磁共振掃描儀，32通道表面相控陣心臟線圈，藍牙心電門控技術。心臟電影序列包括左心室短軸及兩腔心，三腔心及四腔心長軸電影圖像。延遲增強(late gadolinium enhancement，LGE)掃描：使用高壓注射器經外周靜脈注入對比劑噴酸葡胺注射液Gd-DTPA(馬根維顯，拜耳，德國)，規格469.01 mg/mL×15 mL。注射對比劑8 min后行心電門控屏氣相位敏感反轉恢復序列(phase sensitive inversion recovery，PSIR)。由1位有5年以上心血管影像診斷經驗的醫生，把所有心臟延遲強化圖像導入Medis軟件Qmass模塊(Medis公司，荷蘭)。選擇短軸延遲序列圖像，于功能分析界面手動勾畫心內膜、心外膜輪廓，在同一層面選擇非延遲強化心肌作為正常值參照，軟件自動識別LGE陽性心肌，并計算心肌瘢痕體積。根據2002年美國心臟學會(AHA)心肌16節段法劃分左心室心肌節段，定量分析各節段心肌瘢痕體積，并計算左心室前壁、間隔壁、下壁、側壁心肌瘢痕量，定性分析乳頭肌有無瘢痕。

3.統計學方法 采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料用百分比表示。采用Logistic回歸分析危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般資料 111例患者中38例出現了中重度二尖瓣關閉不全，中重度二尖瓣關閉不全組平均年齡(62.45±7.41)歲，男性31例，占比81.6%，非中重度二尖瓣關閉不全組平均年齡(54.45±11.28)歲，男性66例，占比90.4%，兩組患者左心室心肌瘢痕總體容積、乳頭肌有無瘢痕及各壁瘢痕量(見表1)。

表1 兩組患者左心室心肌瘢痕情況[n(%)]

2.影響因素的Logistic分析 本研究以有無中重度二尖瓣關閉不全為因變量，以左心室心肌瘢痕總體容積、乳頭肌有無瘢痕及各壁瘢痕量為自變量，同時控制年齡、性別及其他可能影響因素，采用Logistic回歸分析進行評價。左心室心肌瘢痕總量(RR=1.02， 95%CI：1.002～1.03，P<0.05)及乳頭肌瘢痕(RR=3.45， 95%CI：1.03～11.58，P<0.05)與冠心病患者發生中重度缺血性二尖瓣關閉不全獨立相關，左心室各壁瘢痕量與冠心病發生中重度缺血性二尖瓣關閉不全無相關性，見表2。

表2 中重度二尖瓣關閉不全相關因素的Logistic回歸分析

討 論

冠心病是威脅我國居民健康與生命的重大疾病，是因心腦血管病住院的主要病因,已成為影響我國衛生資源需求和醫療保險費用增加的重要病種[6]。截止2017年底我國冠心病患者約有1 100萬，且每年以5.05%的速度仍在增長[7]。缺血性二尖瓣關閉不全是由冠狀動脈病變引起的乳頭肌功能障礙、左心室重構、瓣環擴大所致。Francesco等[8]報道，在心肌梗死后的慢性期，缺血性二尖瓣關閉不全的存在與死亡率過高明顯相關，且獨立于基線特征和心室功能障礙的嚴重程度。此外，Michael 等[9]也報道，急性心源性休克患者存在廣泛的心臟結構和功能異常，近期和遠期死亡率均與患者二尖瓣關閉不全程度相關。因此，合并中度以上缺血性二尖瓣關閉不全患者的臨床預后較差。對于冠心病合并重度缺血性二尖瓣關閉不全而言，2017AHA/ACC指南[10]已經明確指出，同期行二尖瓣干預可以降低心力衰竭的發生率并能改善預后，但對于合并中度缺血性二尖瓣關閉不全，是否需同期行二尖瓣干預缺乏定論。因此我們需要更進一步研究缺血性二尖瓣關閉不全的發生機制及病理生理,指導缺血性二尖瓣關閉不全的臨床治療。

缺血性二尖瓣關閉不全的主要機制是，缺血性左心室重構引起的乳頭肌錯位導致瓣葉受牽拉，瓣葉對合不良出現關閉不全。Ogawa等[11]首次采用二維超聲心動圖闡明了，缺血性二尖瓣關閉不全與瓣葉受牽拉有關。為了量化受牽拉的幾何構型，Otsuji等[12]采用三維超聲心動圖使乳頭肌尖端到二尖瓣前葉瓣環的長度標準化命名為牽拉長度，研究發現牽拉長度是二尖瓣關閉不全的預測因素。Kar等[13]研究發現，兩乳頭肌間距離及牽拉長度與缺血性二尖瓣關閉不全的加重相關，而與左心室擴張無關。Kono等[14]通過三維超聲心動圖證實，二尖瓣關閉不全與左心室擴大本身無關，而是與左心室球面度增加有關，后者使乳頭肌向外向后移位。

單純依靠超聲心動圖檢查分析二尖瓣和左心室結構評估缺血性二尖瓣關閉不全，指導缺血性二尖瓣關閉不全的診斷和治療存在局限。通過分析左心室心肌梗死情況與冠心病患者發生中重度缺血二尖瓣關閉不全的關系精確指導缺血性二尖瓣關閉不全的診斷與治療。Kumanohoso等[15]研究發現，與前壁心肌梗死相比，下壁心肌梗死雖然更少出現整體左心室構型改變，但缺血性二尖瓣關閉不全發生率更高，下壁心肌梗死患者的牽拉幾何構型異常更多見。Kaul等[16]研究發現，乳頭肌灌注減少不能引起脫垂或二尖瓣關閉不全，相反，盡管乳頭肌保持持續灌注和收縮，左心室重構可引起二尖瓣關閉不全。Matsuzaki等[17]也得出，單獨的乳頭肌缺血性功能不全不能產生二尖瓣關閉不全的結論。心臟核磁延遲強化成像分析心肌瘢痕是評價心肌梗死的“金標準”。本研究通過心臟核磁延遲強化成像分析心肌瘢痕，探索心肌梗死總體積、心肌梗死部位、乳頭肌梗死與缺血性二尖瓣關閉不全的關系。精確指導缺血性二尖瓣關閉不全的診斷和治療。研究發現左心室心肌梗死總體積和乳頭肌梗死是冠心病患者中重度缺血性二尖瓣關閉不全發生的預測因素，證實了缺血性二尖瓣關閉不全發生的主要原因是左心室整體重構。乳頭肌梗死與缺血性二尖瓣關閉不全的相關性與Kaul和Matsuzaki等的研究結論不一致，可能與他們的研究均為動物實驗，單純的控制乳頭肌灌注，評估乳頭肌的影響，本研究為真實世界的臨床研究，梗死乳頭肌相連的左心室壁一般也都存在缺血或梗死，乳頭肌梗死代表了乳頭肌心室壁復合體的情況。本研究發現，左心室各壁瘢痕量與冠心病發生中重度缺血性二尖瓣關閉不全無相關性，與Kumanohoso等研究結論不一致，可能與我們的樣本量較小有關。

本研究的不足：①本研究是一個單中心研究，樣本量較小。②本研究未隨訪缺血性二尖瓣反流在血運重建后的轉歸情況，無法進一步證實缺血性二尖瓣反流與左心室梗死情況的關系。

本研究發現,左心室心肌瘢痕總體積和乳頭肌瘢痕是冠心病患者中重度缺血性二尖瓣關閉不全發生的預測因素，證實了缺血性二尖瓣關閉不全發生的根本原因是缺血引起左心室整體重構導致的瓣葉牽拉，解釋了臨床中有些缺血性二尖瓣關閉不全患者在血運重建后二尖瓣關閉不全好轉的案例。進一步研究探索左心室梗死情況與缺血性二尖瓣關閉不全患者血運重建轉歸的關系，可以精確指導缺血性二尖瓣關閉不全的治療。