經導管主動脈瓣置入手術在主動脈瓣狹窄合并二尖瓣反流治療中的療效分析

王 圣 黃乾海 程兆云 陳現杰 陸國慶 趙 亮

主動脈瓣狹窄為機體心臟主動脈瓣局部鈣化、解剖結構異常引發的一種退行性病變。主動脈瓣狹窄多高發于高齡人群中，我國≥65歲的患者中鈣化性主動脈瓣狹窄的患病率為0.60%，65～84歲患者中患病率為0.55%，而≥85歲患者中為1.41%[1]。另有報道顯示，≥65歲人群中主動脈瓣狹窄的發生率為16.9/1 000，65～84歲人群中發生率為15.7/1 000，而≥85歲患者中為42.6/1 000[2]。

隨著病情進展患者的左心室流出道會逐步阻塞，以至于心臟搏出量下降，甚至會發生心力衰竭及其他不良事件而死亡[3]。一旦出現臨床癥狀，該病患者的2年死亡率可超過50%[4]，因此及時給予有效地治療干預具有非常重要的意義。由于主動脈瓣狹窄患者的年齡普遍較高，傳統開放性手術的組織創傷大，術中血流動力學波動顯著，手術風險性高。隨著醫療技術的發展，目前經導管主動脈瓣置入手術為重癥高齡高危主動脈瓣狹窄患者的常用治療方法。

主動脈瓣狹窄患者中二尖瓣反流(mitral regurgitation，MV)的比例處于較高水平，MR通常是由于局部組織鈣化、左心室重構或瘤樣病變等因素導致的病變，MR會進一步加重患者的主動脈瓣狹窄病情[5]。以往研究者多認為，主動脈瓣狹窄合并重度MR多采用主動脈瓣置換術聯合二尖瓣修復/置換術，該類患者不能采用經導管主動脈瓣膜置入術[6]。近年來，有研究發現經導管主動脈瓣膜置入術能夠治療主動脈瓣狹窄合并MR患者[7]，但是經導管主動脈瓣膜置入術對主動脈瓣狹窄合并不同程度MR患者的近遠期療效尚沒有明確。因此，本研究選取我院自 2017 年5月至2019年5月，就診的主動脈瓣狹窄合并MR患者，分析經導管主動脈瓣置入手術在主動脈瓣狹窄合并MR治療中的療效，為臨床中患者治療方案的確定提供依據。

資料與方法

1.一般資料 選取我院自 2017 年5月至2019年5月，就診的主動脈瓣狹窄合并MR患者共31例，患者的納入標準為：①符合《心血管病診療標準》[8]中主動脈瓣狹窄以及MR的診斷標準；②經臨床各科室會診后發現患者不適合外科開胸手術或外科手術高風險；③患者或家屬對本研究知情同意。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。排除標準為：①近期內有心腦血管不良事件或消化道出血等疾病或經導管主動脈瓣置入手術禁忌證者；②對造影劑過敏者；③存在因其他因素影響患者生活質量或伴有惡性腫瘤等致死性疾病者。按照患者的MR嚴重程度將其分為A組(輕度，18例)和B組(中度、重度，13例)。

2.方法 術前需經實驗室和影像學診斷并經各科室會診確定手術治療方案，按照每例患者的主動脈瓣瓣膜結構參數分析，確定術中置入心臟瓣膜的規格尺寸，并評估手術風險。所有患者均行經導管主動脈瓣置入手術治療，手術首選經股動脈入路，如外周血管狹窄或鈣化迂曲嚴重，則選擇經心尖入路。在雜交手術室中由心外科醫師、心內科醫師和麻醉醫師共同參與手術過程，入室后常規鋪巾，全身麻醉，氣管插管，連接呼吸機，并建立深靜脈通路，右心室內置入臨時起搏導線，并連接臨時起搏器備用。根據入路不同手術流程已在其他文獻中描述，穿刺左側股動脈置入6 F豬尾導管，注入造影劑給予主動脈根部造影，導管預裝人工瓣膜，首先對主動脈瓣進行球囊預擴張，通過主動脈根部造影反復核查人工瓣膜和瓣葉所在平面的位置，釋放人工瓣膜的同時提快心率，手術結束時再通過經食管超聲心動圖以及主動脈根部造影評估人工瓣膜的位置、形態、瓣周狀況和功能情況。最后取出鞘管，縫合切口，常規用藥處理。

3.觀察指標 記錄并比較兩組患者的并發癥發生率，比較兩組在術前、術后1個月的心功能指標LVEF、LVEDD、MR和美國紐約心臟病學會NYHA分級，定期隨訪觀察患者的病情變化，叮囑患者在術后3個月時入院復查，比較兩組患者在術后1個月、3個月時的死亡率和生活質量。LVEF、LVEDD、MR采用超聲心動圖進行測定；生活質量采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)進行評估，該量表共14項內容，評分為16～64分，分值越低則日常生活能力越好。NYHA分級標準為，①I級：體力活動時沒有明顯的臨床癥狀；②II級：日常活動時會出現氣促、心悸等癥狀，心臟結構輕微異常；③III級：輕微活動時會出現氣促、心悸等癥狀，心臟結構存在明顯病變；(4)IV級：休息狀態下出現心衰等嚴重癥狀，已經處于終末期。

4.統計學方法 所有數據使用統計學軟件SPSS25.0分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以頻數(百分率)表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組患者的LVEF、LVEDD、MR和NYHA分級比較 術后1個月時的LVEF、LVEDD、MR和NYHA分級同術前相比有統計學差異(P<0.05)；A組在術后1個月時的LVEF值明顯高于B組(P<0.05)；A組在術后1個月時的LVEDD和NYHA分級明顯低于B組，A組在術后1個月時的MR程度明顯低于B組(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者的LVEF、LVEDD、MR和NYHA分級比較

2.兩組患者的死亡率和生活質量比較 A組在術后1個月時的ADL評分均明顯高于B組(P<0.05)；A組在術后1個月時的死亡率明顯低于B組(P<0.05)；兩組患者在術后3個月時的死亡率和ADL評分均差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者的死亡率和生活質量比較

3.兩組患者的并發癥比較 各個并發癥發生率均差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者的并發癥比較[n(%)]

討 論

本研究中得出兩組在術后1個月時的LVEF、LVEDD、MR和NYHA分級同術前相比差異有統計學意義(P<0.05)；A組在術后1個月時的LVEF值和ADL評分均明顯高于B組(P<0.05)；A組在術后1個月時的死亡率、LVED、MR和NYHA分級明顯低于B組(P<0.05)；兩組患者在術后6個月時的死亡率和ADL評分均差異無統計學意義(P>0.05)，可見經導管主動脈瓣置入手術可用于主動脈瓣狹窄合并不同程度MR患者的治療中，能夠顯著改善患者的心功能，合并重度和中度MR會提高患者術后短期的死亡率，而不會影響患者長期的死亡率，此時MR的嚴重程度對術后患者遠期死亡率和生活質量恢復的影響較小。劉先寶等[9]的臨床研究指出，經導管主動脈瓣置入手術可用于主動脈瓣重度反流患者的治療中，促進患者心功能的恢復。一項國外研究中表明，在經導管主動脈瓣置入手術后，合并重度和中度MR患者的LVEF值比未合并者的明顯降低，LVEDI值比未合并者的明顯增高[10]，這同本文的結果相符，該術式對組織的創傷小，同常規心臟手術相比術中不用進行體外循環，術后可較快改善患者的日常生活能力[11]。

另外，經導管主動脈瓣置換術后多數合并MR患者的反流程度可能會明顯好轉，因此，臨床中考慮是否對主動脈瓣狹窄合并MR患者更適用于該術式，但是仍然有少量患者術后反流加重，本文中1例患者出現重度瓣膜反流而死亡。既往研究指出，經導管主動脈瓣置換術后一個月內，合并中度、重度MR患者的死亡率比合并輕度者明顯上升，且兩者在一年內的死亡率接近[12]，這同本文結果一致。而D’Onofrio 等[10]的文獻研究發現，在經導管主動脈瓣置入手術后，合并重度和中度MR患者的院內死亡率和20個月內的死亡率均接近，與本文結果不一致，分析可能同隨訪時間、病例數目等因素有關。

有研究發現，自膨式經導管主動脈瓣置換術在有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者治療中具有良好的療效[13]。但是，該術式較復雜，患者年齡較高，術后可能會發生房室傳導阻滯、腦血管病變、出血和血小板減少癥等并發癥[14]，本文中兩組患者術后的并發癥發生率均差異無統計學意義(P>0.05)，可見合并不同程度MR的主動脈瓣狹窄患者在經導管主動脈瓣置換術后的并發癥發生率接近。血小板減少癥是為了預防出血使用肝素引發的，及時處理后血小板計數水平恢復，而腦血管病變可能會導致患者死亡[15]，術后應注意監控和處理。

綜上所述，經導管主動脈瓣置入手術可用于主動脈瓣狹窄合并不同程度MR患者的治療中，此時MR的嚴重程度對術后患者遠期死亡率和生活質量恢復的影響較小。