無創正壓通氣結合連續血液凈化對心衰合并急性腎衰竭患者預后的影響

陳世金 譚達安 鄧舒然 徐兆偉

(廣東省懷集縣人民醫院急診科 肇慶 526400)

急性腎衰竭是腎功能短時間內因多種病因急劇下降，水電解質紊亂，體內毒性代謝物蓄積的臨床綜合征[1]。臨床上大部分心衰患者常合并腎衰竭，而心衰可因腎衰竭引起的體內水潴留出現加重現象，形成惡性循環[2～3]。目前，由于心衰合并急性腎衰竭患者對常規的利尿、強心等治療不敏感，常在此基礎上給予患者連續性血液凈化治療或無創正壓通氣治療，且均具有一定的臨床治療效果，但臨床關于兩種方法聯合治療的相關報道較少[4～5]。因此，本研究探討無創正壓通氣結合連續血液凈化對心衰合并急性腎衰竭患者預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數表法將2016年10月～2018年1月于我院接受治療的130例心衰合并急性腎衰竭患者分為對照組和觀察組，各65例。對照組男33例，女32例；年齡43～75歲，平均年齡(58.97±7.53)歲；其中高血壓性心臟病20例，缺血性心肌病16例，擴張型心肌病15例，其他14例。觀察組男34例，女31例；年齡45～74歲，平均年齡(59.52±66)歲；其中高血壓性心臟病21例，缺血性心肌病17例，擴張型心肌病15例，其他12例。對比兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]及《急性腎損傷診斷與分類專家共識》[7]中相關診斷標準者；對本研究知情并簽署同意書者。排除標準：不耐受鼻(面)罩者；伴有免疫性疾病者。

1.3 方法

兩組患者均給予維持水電解質平衡、維持酸堿平衡、利尿、平喘、解痙、強心、祛痰等常規治療。

1.3.1對照組

在常規治療基礎上，使用由德國貝朗公司生產的DIAPACT CRRT機及Diacap Acute濾器對患者實施連續血液凈化治療：進行8h～1d連續靜脈-靜脈血液濾過，建立血管通路(通過動靜脈穿刺建立)，留置雙腔管，向靜脈輸入碳酸氫鹽透析液做反滲水處理(通過前后稀釋的方式)，將血流量控制在每分鐘200～250ml，設置透析流量(約為患者體重的5%)為3～4L/min，并控制置換液總量(>30L)，且需給予患者肝素抗凝。

1.3.2觀察組

在以上治療基礎上，使用雙水平正壓通氣呼吸機(BiPAP)對患者實施無創正壓通氣治療：選擇適合患者面型的鼻(口)罩，連接呼吸機，設置呼吸機參數：X/T(模式)，12～18次/min(頻率)，初始呼氣相氣道正壓為4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氣相氣道正壓為8～10cmH2O。通氣時可對通氣壓力進行適當調節(根據患者通氣及氧合狀態而定)，在患者耐受情況下增加2cmH2O/5min，可調節呼氣相氣道正壓及吸氣相氣道正壓至4～10cmH2O、15～20cmH2O；于患者癥狀改善后可根據患者具體狀況(動脈血氣分析指標、血氧飽和度)調整。可于患者意識清楚、咳痰有力且動脈血氣分析指標平穩后撤機。

1.4 觀察指標

記錄兩組治療前及治療結束后心功能指標：左心射血分數(LVEF)、心排出量(CO)水平。使用熒光免疫法對患者血漿Na+、K+、血漿腦鈉肽(BNP)水平進行測定。治療結束后隨訪2年并記錄兩組再入院情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 心功能指標及血漿Na+、K+、BNP水平

相比對照組，觀察組LVEF、CO水平均較高，血漿Na+、K+、BNP水平均較低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

時間組別LVEF(%)CO(L/min)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)BNP(ng/L)治療前對照組(n=65)36.68±3.852.86±1.47149.65±3.304.26±0.211823.52±499.17觀察組(n=65)35.71±3.522.58±1.85150.44±3.194.28±0.201821.96±501.65t1.4990.9551.3880.5560.018P0.1360.3410.1680.5790.986治療后對照組(n=65)45.18±4.153.47±1.19142.36±5.093.71±0.241462.01±223.64觀察組(n=65)51.96±3.304.75±1.02135.08±4.083.55±0.18583.85±146.54t10.3106.5848.9974.30026.480P0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 預后情況

治療后隨訪2年，對照組再次住院患者為19例(29.23%)，觀察組再次住院患者為8例(12.31%)。相比對照組，觀察組再次住院率較低，差異具有統計學意義(χ2=5.656，P=0.017)。

3 討論

心衰即心力衰竭，主要是因心臟收縮、舒張功能出現障礙，加重了心臟負荷導致了心臟循環障礙癥候群，且隨著病情的加重，患者常出現腎臟血液灌注不足、腎瘀血現象，進而對腎功能造成損傷[8～9]。心衰患者極易引發腎衰竭，而腎衰竭則會繼續加重心衰患者病情，進一步提高了臨床治療難度。以往，臨床常采用利尿、吸氧、降壓、擴血管等方式進行治療，但其臨床治療效果并不佳，因此，治療方式的選擇對該病患者而言極為重要。

無創正壓通氣是一種將不同壓力分別施加于自主呼吸的吸氣相、呼氣相的通氣方式，而在吸氣相時，吸氣功耗可通過增加肺泡通氣量的方式得到降低，加強二氧化碳排出，并通過增加功能殘氣量(呼氣相時)改善氧合[10]。連續性血液凈化是一種現代化血液凈化技術，主要是通過血液凈化機將水及有害分子物質連續性緩慢、等滲、全面清除[11]。本研究聯合使用無創正壓通氣及連續性血液凈化治療心衰合并急性腎衰竭患者，結果顯示，與對照組相比，觀察組LVEF、CO水平均較高，血漿Na+、K+、BNP水平及再次住院率均較低，可見給予心衰合并急性腎衰竭患者無創正壓通氣結合連續血液凈化治療可有效改善患者LVEF、CO水平及血漿Na+、K+、BNP水平，降低再次住院率。分析其原因在于，無創正壓通氣治療可有效降低肺水腫程度、減輕鈉水潴留，進而減輕心臟前后負荷，提高心臟排出量。連續血液凈化治療可有效消除高溶質分子功能并維持水電解質平衡，進而維持機體內環境穩定，從而降低患者心臟負荷[12]。以上兩種方法聯合使用可有效改善患者機體內環境、降低患者心臟負荷，改善心衰患者癥狀。

綜上所述，實施無創正壓通氣結合連續血液凈化治療可有效改善心衰合并急性腎衰竭患者心功能及血漿Na+、K+、BNP水平，降低再次住院率，預后較好，值得推廣應用。