臨時支架介入治療食管良性狹窄的優勢探討

趙石壘 馬會軍 陳 琛 姚陽端 王子默 王向陽 唐愛英

(1.許昌市中心醫院 介入科 許昌 461000；2.許昌市中心血站 許昌 461000)

食管良性狹窄(avascular necrosis of femoral head，ANFH)是指各種原因引起的食管狹窄導致吞咽困難的一類疾病，常見的包括化學性灼傷、賁門失遲緩癥、食道及賁門腫瘤術后吻合口狹窄等[1]。食管良性狹窄非外科手術治療方法包括保守治療，常用消炎利水合劑，但效果多不理想，其次為介入治療。包括球囊擴張與內支架治療，對食管良性狹窄過去多采用 X 線下球囊導管擴張治療, 短期療效好，但中遠期效果差[2]。隨著內支架技術的不斷發展, 食管良性狹窄的內支架治療應用開始增多。本文針對連續收治的我院有完整資料的此類患者44例，隨機分兩組分別采用兩種方法，進行療效對比，臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2014年1月～2017年12月我科連續收治的有完整資料的44例保守治療失敗的食管良性狹窄患者，分為臨時食管內支架置入術的患者22例，為觀察組；應用食管內球囊擴張術的患者22例，為對照組。其中對照組患者22例，男14例，女8例；年齡22～76歲，平均年齡(49.4±12.8)歲；病程1～6月，平均(3.4±2.1)月；賁門失遲緩癥者14例，化學灼傷者3例，食道癌術后吻合口狹窄者3例，賁門癌術后吻合口狹窄患者2例。觀察組患者22例，男12例，女10例；年齡23～77歲，平均年齡(49.9±13.1)歲；病程1～6月，平均(3.3±2.0)月；賁門失遲緩癥者14例，賁門癌術后吻合口狹窄患者4例，化學灼傷者2例，食道癌術后吻合口狹窄者2例。兩組患者年齡、病程以及患病種類差異無統計學意義，兩組具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組治療方法

根據狹窄口大小，選擇直徑合適的擴張器進行擴張，一般開始時選擇7mm、9mm及11mm擴張器進行擴張，沿導絲引入擴張器，將擴張器的有效部位送入狹窄部分，按照由細到粗的順序進行擴張，最后一根擴張器在狹窄部分保留一段時間，然后連同導絲一并拔出，擴張過程中注意患者疼痛表現，若疼痛劇烈及時停止治療。擴張治療后保證內鏡可順利通過狹窄段，確定狹窄的長度及其特點。這樣反復多次擴張，最初為每7d擴張一次，直到15mm擴張器可以順利送過狹窄部，再延長擴張治療間隔至15d、1個月，根據患者進食狀況改變來調整治療間隔時間，患者在治療后2h即可進食。

1.2.2觀察組治療方法

經口咽部噴喉麻醉后導絲導引下，5F C2導管導引下導管進入食道狹窄上段成功，經導管造影確認狹窄部位及其長度。導絲導引下，順利通過狹窄部位，導管跟進，通過狹窄部位進入胃腔，造影并確認。22例球囊擴張者，換用長加硬導絲，撤回導管，沿導絲進入直徑為16～20mm球囊，小心通過狹窄部位，透視下逐步擴張球囊，并確認狹窄處球囊腰峰消失，持續3min左右，后撤回導絲及球囊，22例支架置入者換用加硬腔道導絲，撤回導管，沿導絲進入支架輸送系統，透視下小心經過口咽部，食道上段，小心通過狹窄部位，固定位置，確認合適后固定位置，小心釋放支架，確認位置合適，后撤回導絲及支架輸送系統。球囊擴張及支架置入患者均術后即刻口服造影劑行上消化道造影。手術完成后送回病房，手術當日禁食水，觀察粘膜出血情況，術后第2日開始逐步進食。

1.3 療效評價

觀察患者術后1、3、6、12月門診了解癥狀緩解情況并復查消化道造影，觀察食管擴張效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0，所有的統計檢驗均為雙側檢驗，取α=0.05水準；計數資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

術后1月隨訪兩組食管擴張效果接近，兩組比較差異無統計學意義。但隨訪3月、6月、12月食管擴張效果觀察組明顯高于對照組，P<0.05，見表1。

3 討論

狹窄形成本身與炎癥與瘢痕關系密切，擴張治療狹窄不是減少炎癥，而是機械性掙開，所以應從源頭上減少炎癥的發生。傳統治療是藥物無效時，改用外科手術對賁門肌層進行切割，其缺點是不能均衡切割，修復后易行成肌性瘢痕攣縮，出現再狹窄，用球囊擴張治療，不易控制擴張程度，術中易產生食道撕裂穿孔大出血等嚴重并發癥，術后易出現肌纖維彈性回縮再狹窄，療效維持短，而自膨式支架擴張時，呈同心圓向四周發力，力量均衡，且支架采用記憶合金編織覆膜，故該方法療效穩定[3]。

表1 兩組術后隨訪食管擴張效果情況比較

1月3月6月12月觀察組(n=22)15.31±1.2414.52±2.5412.45±1.6211.89±1.37對照組(n=22)13.43±1.168.59±2.187.17±0.986.74±0.95P>0.05<0.05<0.05<0.05

該術患者多體質較差，但術前應注意做好營養支持，胃腸道準備，避免返流引起的誤吸及窒息發作，術中應注意操作仔細、輕柔，避免粗暴操作，導致消化道穿孔及粘膜大出血，支架位置定位準確，避免支架移位。兩組有部分患者手術當日粘膜損傷，少許痰中血絲，術后3日內自行緩解，本文中患者均無大出血及吻合口撕裂發生，術后應注意逐步改善飲食，及支架不適應問題，可予以對癥支持處理[4]。本研究中術后1月隨訪兩組食管擴張效果接近，兩組比較差異無統計學意義。但隨訪3月、6月、12月食管擴張效果觀察組明顯高于對照組差異有統計學意義(P<0.05)。食管良性狹窄過去應用較多的主要是球囊導管擴張術，該法短期效果好，而中遠期療效欠佳。導致療效不佳的主要原因是食管再狹窄，食管良性狹窄擴張后，由于肌組織彈性回縮，絕大多數病人都要發生再狹窄，不發生再狹窄情況比較少見，部分病人不過是再狹窄并未到擴張前狀況而已。對于治療剛結束時，修復組織較軟，較容易擴張，球囊擴張與臨時支架患者在效果上沒有明顯的區別，隨著時間的推移，修復組織逐漸變硬，局部肌肉瘢痕組織彈性回縮、粘連，球囊擴張后又出現吞咽困難。而支架置入超過2周的患者，撕裂的食道組織修復時是在支架擴張下完成，故治療效果較穩定。

本技術方法主要針對于球囊擴張對比優勢，主要包括如下方面：(1)支架置入相當于多次球囊擴張，可減輕患者經濟負擔及創傷次數；(2)支架擴張持續時間久，從而達到更持久的療效，中遠期的有效率有明顯優勢，可更好的避免狹窄部位再次回縮粘合復發；(3)支架為溫度記憶合金支架，為逐步溫和持續擴張，患者難受性更好，穿孔及撕裂的并發癥更少[5]。一般球囊擴張治療復發時間間隔從1～3個月不等，通常都需要治療2～3次，但支架擴張的持續時間延長，相當于持續擴張定型，一般于術后2周～1月將支架取出。

綜上所述，臨時食管內支架置入術，較球囊擴張術，有更好的中遠期療效，能更持久的改善食管狹窄狀況，使手術療效提高，此方法操作安全、易行、效果持久，值得臨床推廣。