紅細胞分布寬度/血清鈣離子對急性胰腺炎嚴重程度的早期診斷價值

王先令 朱麗葉 陶坤林 閉彩瑩 黃杰安 梁志海 劉詩權(quán)

1廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（南寧530007）；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（南寧530021）

急性胰腺炎（AP）是指由多種原因引起的胰酶 激活，繼而誘發(fā)胰腺局部炎癥和全身炎癥反應(yīng)（SIRS），伴或不伴其他器官衰竭［1］。根據(jù)2019年中國急性胰腺炎診治指南分類，AP分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。AP預(yù)后很大程度上取決于疾病的嚴重程度，其中SAP病情兇險、近年來病死率可高達30%［2］。臨床實踐及研究表明，對于SAP患者，早期診斷和治療可降低并發(fā)癥和死亡率［3］。因此，在AP發(fā)病早期正確識別SAP、并采取積極的治療措施對于減輕患者并發(fā)癥及死亡率有著重要意義。在過去的幾十年里，一些經(jīng)典的AP預(yù)測評分系統(tǒng)在臨床實踐中得到了廣泛的應(yīng)用，如Ranson評分、BISAP評分和MCTSI評分。這些評分具有較好的敏感性和特異度，可適應(yīng)不同嚴重程度的AP的預(yù)測，但評分系統(tǒng)相對復(fù)雜，無法簡單有效提供早期預(yù)測價值［4?5］。例如，MCTSI評分需要實施腹部增強CT檢查，這在AP發(fā)病早期難以做到。到目前為止，還沒有單個指標可以在AP患者發(fā)病后24 h內(nèi)預(yù)測其嚴重程度。因此，臨床急需尋找診斷價值高且簡便易取的預(yù)測標志物。

紅細胞分布寬度（RDW）是血常規(guī)中一項反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。近年來，RDW作為一種炎癥指標在預(yù)測AP嚴重程度上發(fā)揮出較好的診斷價值，且具備定量、敏感性好及特異度高等優(yōu)點［6?7］。血清鈣離子（SC）降低被認為聯(lián)系著胰腺壞死，并隨著胰腺壞死和皂化程度而逐漸降低，持續(xù)的低鈣反應(yīng)AP患者存在器官功能衰竭［8］。在臨床上，SAP患者常常伴有RDW升高和SC的下降，但聯(lián)合RDW和SC來預(yù)測AP嚴重程度的診斷價值尚不明確。本研究通過回顧性分析AP患者的住院資料，將RDW與SC比值（RDW/SC）與Ran?son評分、BISAP評分和MCTSI評分等預(yù)測評分系統(tǒng)進行比較，以尋找一種簡便、準確的早期預(yù)測AP嚴重程度的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自2013年1月1日至2018年12月31日住院的228例AP患者作為研究對象。

1.1.1 納入標準 （1）符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》急性胰腺炎診斷標準［1］；（2）發(fā)病時間<3 d；（3）年齡>18歲。

1.1.2 排除標準 （1）臨床資料不完整者；（2）存在可改變RDW和（或）SC的潛在因素，如嚴重貧血、慢性缺氧性疾病、慢性腎功能不全、血液系統(tǒng)相關(guān)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、妊娠［9］；（3）慢性胰腺炎急性發(fā)作。

1.2 病例分組 根據(jù)AP患者的嚴重程度，分為MAP組169例，SAP組59例。AP病因方面，膽源性胰腺炎109例，高脂血癥性胰腺炎50例，酒精性胰腺炎13例，其他不明原因的胰腺炎56例。

1.3 觀察指標 收集各組患者的一般資料、入院24 h內(nèi)生化指標和AP預(yù)測評分進行比較。一般資料包括：年齡、性別、住院時間、吸煙、飲酒、入住ICU率、死亡率等。一般生化指標包括：白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HB）、血小板計數(shù)（PLT）、紅細胞分布寬度（RDW）、血清鈣離子（SC）、淀粉酶（AMY）、C?反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和乳酸脫氫酶（LDH）。AP預(yù)測評分系統(tǒng)包括：Ranson評分、BISAP評分和MCTSI評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件完成。計量資料根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示。分類變量用頻率和百分比表示。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或Mann?Whitney檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）評估相關(guān)指標的敏感性和特異性，利用z檢驗評估受試者工作特征曲線下面積的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、飲酒、吸煙方面無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。在病因方面，MAP組中膽源性胰腺炎比例明顯高于SAP組（P＜0.05），而在SAP組中高脂血癥性胰腺炎所占比例最大（49.2%）。SAP組住院時間、ICU入住率、病死率均高于MAP組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups ±s

項目年齡（歲）性別［男（%）］飲酒［例（%）］吸煙［例（%）］住院時間（d）發(fā)病病因［例（%）］膽源性酒精性高脂血癥性不明原因入住ICU［例（%）］死亡［例（%）］MAP（n=169）46.6±12.8 128（66.9）59（34.9）76（44.9）7.8±3.3 90（53.3）8（4.7）21（12.4）50（29.6）0（0）0（0）SAP（n=59）48.3±13.9 40（67.0）28（47.4）29（19.1）16.3±6.2 19（32.2）5（8.5）29（49.2）6（10.1）16（27.1）4（6.8）P值0.413 0.233 0.119 0.650＜0.001 0.002 0.345＜0.001 0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者一般生化指標及預(yù)測評分系統(tǒng)比較 SAP組中CRP、RDW（%）、RDW/SC（%）、BUN、LDH均顯著高于MAP組（P＜0.05）。同時，SAP組中PLT和SC較MAP組低，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間WBC、HB、Scr之間無明顯差異（P＞0.05）。在預(yù)測評分系統(tǒng)方面，SAP組Ran?son評分、BISAP評分和MCTSI評分也顯著高于MAP組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生化指標及預(yù)測評分系統(tǒng)比較Tab.2 Comparison of biochemistry indexes and predictive scoring system between the two groups M（P25，P75）

2.3 RDW/SC、RDW、SC和預(yù)測評分系統(tǒng)ROC曲線分析 為了評估RDW/SC預(yù)測AP嚴重程度的敏感性和特異性，ROC分析被納入本研究中（圖1，表3）。結(jié)果顯示，RDW/SC的敏感性和特異性分別為79.3%和89.2%，其ROC曲線下面積（AU?ROC）為0.913，在預(yù)測AP嚴重程度上明顯優(yōu)于RDW（AUROC：0.753，P＜0.001）和SC（AUROC：0.870，P=0.039）。評分系統(tǒng)中，MCTSI評分的敏感性最高（98.3%），BISAP評分特異性最高（89.4%）。此外，在預(yù)測AP嚴重程度上，RDW/SC與Ranson評分（AUROC：0.915）、BISAP評分（AUROC：0.911）和MCTSI評分（AUROC：0.925）之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

圖1 RDW/SC、RDW、SC和預(yù)測評分系統(tǒng)ROC曲線Fig.1 ROC Curves of RDW/SC，RDW，SC and predictive scoring system

表3 RDW/SC、RDW、SC和預(yù)測評分系統(tǒng)ROC曲線分析Tab.3 ROC Curves of RDW/SC,RDW,SC and predictive scoring system

表4 不同指標ROC曲線下面積比較Tab.4 Comparison of areas under ROC curve of various indexes

3 討論

AP是由多種原因引起的全身性化學炎癥，其中膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因，其次是酒精性和高脂血癥性胰腺炎［1］。隨著我國人民生活水平提高和膳食結(jié)構(gòu)改變，高脂血癥性AP發(fā)病率逐年上升，相對非高脂血癥AP患者而言，其器官衰竭發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯增高，在未來可能會為成為我國AP第二大病因［10］。目前AP治療方面已取得較大進步，然而在AP病程中仍有10%～30%的AP患者會發(fā)展成SAP［2］，其病死率仍居高不下，因此早期正確評估AP的嚴重程度并及時采取干預(yù)措施對降低病死率至關(guān)重要。

目前，許多評分系統(tǒng)被廣泛用于評估AP的嚴重程度，如Ranson評分等，這些評分顯示出一定的預(yù)測價值，但仍需要不斷修改和完善，因為這些評分系統(tǒng)無法在入院后24 h內(nèi)做出準確的病情判斷［4］。RANSON等［11］在1974年首次提出利用Ranson評分來評估AP的嚴重程度，該評分系統(tǒng)包括入院時的5項臨床指標和48 h的6項指標各項1分，合計11分，評分在3分及以上時可診斷為SAP。最近國內(nèi)一項AP大樣本數(shù)據(jù)庫顯示Ranson評分預(yù)測SAP的敏感性為66%［12］，本研究結(jié)果基本與其保持一致，但整個Ranson評分需在患者入院后48 h后才能得出，且未考慮胰腺影像學改變，不適用于早期判斷AP病情。BISAP評分首次在2008年被WU等［13］提出，該評分需要收集入院24 h內(nèi)的5項指標，包括血尿素氮、精神狀態(tài)、SIRS反應(yīng)、年齡和胸腔積液各1分，其評分簡單、容易操作。國外一項研究［14］顯示，BISAP評分預(yù)測SAP特異度為95.7%，但敏感度僅為71.4%，本研究結(jié)果與之類似。BISAP評分敏感性較低的原因可能是部分SAP患者在發(fā)病早期未能表現(xiàn)出胸腔積液及血尿素氮升高，而隨著AP病程進展及全身炎癥反應(yīng)加重，尤其發(fā)展成SAP時，BISAP評分明顯升高，此時用來預(yù)測SAP特異度相對較高。2004年，MCTSI評分開始應(yīng)用于臨床，該評分利用影像學評估胰腺滲出、壞死及并發(fā)癥來預(yù)測AP嚴重程度。一項納入397例AP患者的研究指出MCTSI評分與AP嚴重程度呈顯著相關(guān)，與APACHE II評分相比，MCTSI評分更能準確反應(yīng)器官功能衰竭情況［15］。在本研究中，MCTSI評分的敏感度達到了98.3%，證明了胰腺的滲出、壞死程度與其嚴重程度密切相關(guān)。然而，MCTSI評分需要行完善腹部增強CT檢查，大部分AP患者在發(fā)病早期難以做到，因而無法在早期準確評估病情。以上3種評分系統(tǒng)各有其優(yōu)勢及缺陷，單獨對疾病嚴重程度及預(yù)后進行判斷都不可避免存在一定局限性，不利于臨床醫(yī)師在早期做出正確的病情判斷。

近幾年來，許多研究者試圖尋找一些血清學標志物來預(yù)測AP的嚴重程度。單個生化指標中，如C反應(yīng)蛋白（CRP），在各種急性炎癥、組織損傷中均可明顯升高，多項研究表明CRP預(yù)測壞死性AP的敏感性均在80%以上［16?17］。CARDOSO等［18］指出預(yù)測SAP的最佳CRP值為170～190 mg/L，但CRP在AP發(fā)病48 h后才明顯升高，這并不適合早期評估。降鈣素原（PCT）作為一種炎癥介質(zhì)，近些年來被應(yīng)用在各類炎癥反應(yīng)中，許世申等［19］表明血清PCT水平與AP患者嚴重程度呈正相關(guān)，但需要動態(tài)觀察其變化趨勢，因而在AP發(fā)病早期其預(yù)測價值有限。另外，腫瘤壞死因子（TNF?α）、白細胞介素（IL）?1β、IL?6、IL?8等生化標志物具有一定的敏感性和特異度，但因其昂貴、全國檢測水平不一而難以在臨床廣泛開展［20?21］。

RDW是一項反映紅細胞體積的血常規(guī)參數(shù)，具有定量、精確、易獲取等優(yōu)勢。國內(nèi)外雖然有RDW與AP的相關(guān)研究，但對于RDW在AP中升高的機制尚不明確。多數(shù)學者認為在AP病程中，RDW升高可能的機制是因為多種炎癥介質(zhì)、細胞因子的釋放，抑制紅細胞的成熟所致，但RDW在AP患者自然病程中何時升高目前無相關(guān)定論［22］。有研究指出RDW是引起AP患者死亡增加的早期預(yù)后標志物，且當RDW≥13.55%時患者ICU入院率明顯增高［23］。本研究SAP組中RDW均值為14%，入住ICU率為27.1%，病死率為6.8%，可認為RDW升高與AP患者預(yù)后相關(guān)。然而，RDW易受貧血等多種因素的影響［6］，其敏感性在不同研究中存在較大差異。ROC曲線分析中RDW預(yù)測AP嚴重程度的敏感性為36.2%，特異度為97.7%，其中，RDW的敏感性與國內(nèi)報道偏低［24］，其可能的原因是本研究中MAP患者病例數(shù)所占比偏高，且部分MAP患者在早期發(fā)病時RDW升高不明顯，從而影響了RDW的敏感性。另外，因為SAP患者在病情初期就可表現(xiàn)為嚴重的SIRS反應(yīng)［1］，而SIRS將導(dǎo)致RDW升高，故而可以用RDW來預(yù)測AP患者病情的嚴重程度。換言之，如果AP患者RDW在早期沒有升高，則可以預(yù)測其發(fā)生SAP的可能性較小。

在以往的研究中，SC作為經(jīng)典的預(yù)測標志物被認為與AP中器官衰竭有關(guān)［8］，SC的下降主要是因為胰蛋白酶原腺泡內(nèi)激活導(dǎo)致自身消化產(chǎn)生游離脂肪酸，后者與鈣結(jié)合發(fā)生皂化反應(yīng)。與MAP患者比較，本研究結(jié)果顯示SAP患者SC濃度顯著降低（P＜0.05），SC預(yù)測AP嚴重程度敏感性為72.4%，特異度為90.0%，顯示出血清鈣離子對AP嚴重程度有著較好的預(yù)測作用，這與國內(nèi)報道基本一致［25］。

RDW/SC是一個新穎的預(yù)測AP嚴重程度指標，本研究中ROC曲線結(jié)果顯示其敏感性為79.3%，特異度為89.2%，AUROC為0.913，總體優(yōu)于RDW和SC。相比單個指標而言，其敏感性相對RDW顯著提高，特異度與SC基本一致。我們推測可能是因為部分SAP患者在早期發(fā)病時SC沒有出現(xiàn)明顯下降，但RDW顯著升高造成RDW/SC比值偏大，利用RDW/SC能夠更敏感的發(fā)現(xiàn)一些早期尚未出現(xiàn)SC下降的SAP患者，從而提高了對SAP的早期識別能力。進一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，RDW/SC在預(yù)測AP嚴重程度上與Ranson評分、BISAP評分和MCTSI評分之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而相對預(yù)測評分系統(tǒng)，RDW/SC簡單、易行、早期預(yù)測價值高，值得臨床廣泛推廣。

綜上所述，相比RDW和SC，RDW/SC早期識別SAP的價值更高，具有更好的臨床應(yīng)用前景。需要說明的是，基于本研究為回顧性研究、納入樣本量相對少，未來仍需要更多的前瞻性研究來進一步證實RDW/SC在AP患者中的預(yù)測價值。