頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的療效分析

毛振立 王麗敏

作者單位：122000 遼寧 朝陽(yáng)，朝陽(yáng)市中心醫(yī)院

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因，及時(shí)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄尤其是癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)降低腦卒中等不良事件發(fā)生率具有重要意義。目前的研究顯示，相比于藥物治療，手術(shù)治療仍是解除頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中的更有效的方法[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)兩種方法，二者各具優(yōu)勢(shì)，臨床中應(yīng)結(jié)合患者的自身情況選擇適合的術(shù)式，盡量減少?lài)中g(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，使患者從手術(shù)中獲益[2-3]。

隨著藥物治療水平的進(jìn)步，CEA的安全性逐步提高，術(shù)后卒中等終點(diǎn)事件發(fā)生率降低，增加了CEA治療的適宜人群。大量臨床研究表明[4]，CEA的長(zhǎng)期療效要優(yōu)于CAS，CEA是治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄最為安全有效的方法。我院自2015年10月開(kāi)始開(kāi)展CEA手術(shù)，取得良好效果。現(xiàn)對(duì)2016年1月—2018年12月在我院神經(jīng)外科行CEA治療的46例癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月—2018年12月在我院神經(jīng)外科住院行CEA治療的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者就診時(shí)為腦局部缺血癥狀或主要臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死；②所有患者均經(jīng)頸動(dòng)脈超聲、CT血管造影或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)存在中重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)NASCET標(biāo)準(zhǔn))；③所有患者均行單側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；④患者均對(duì)行CEA手術(shù)治療知情同意； ⑤在隨訪觀察期內(nèi)完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱內(nèi)出血或大面積腦梗死的患者；②有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管?chē)?yán)重畸形的患者；③有嚴(yán)重的身體或精神疾病不能耐受手術(shù)的患者；④頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄位置高的患者；⑤既往有精神病史或正在服用影響認(rèn)知功能藥物的患者；⑥其他特殊原因引起認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重視、聽(tīng)功能障礙和失語(yǔ)的患者。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者46例，其中男32例、女14例，年齡52～78歲。

1.2 治療方法 所有患者均在入院后進(jìn)行對(duì)癥治療，癥狀緩解后完善相關(guān)術(shù)前檢查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，均可耐受手術(shù)。術(shù)前均給予他汀類(lèi)藥物和抗血小板藥物治療。術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。藥物控制外周動(dòng)脈收縮壓100～120 mmHg。CEA手術(shù)：患者全麻滿意后，取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣分離，顯露頸動(dòng)脈鞘，縱行切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，顯露頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和甲狀腺上動(dòng)脈，注意保護(hù)迷走、舌下、喉上神經(jīng)等；靜脈內(nèi)注入肝素使全身肝素化，1%利多卡因封閉頸動(dòng)脈竇周?chē)窠?jīng)；顯微鏡下按頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈順序阻斷，穿刺未見(jiàn)血液噴出；縱行切開(kāi)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，沿斑塊外表面，將硬斑塊及頸動(dòng)脈內(nèi)膜從動(dòng)脈壁上完整剝離，將斷端修剪平整，松開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾，見(jiàn)回血良好，肝素沖洗后，5-0血管縫合線縫合血管切口，逐一松開(kāi)頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾，創(chuàng)面仔細(xì)止血，術(shù)腔置皮片一根；逐層縫合頸闊肌、皮下、皮膚。一般情況下，患者一次手術(shù)只做一側(cè)，動(dòng)脈不都夾閉；如果是雙側(cè)狹窄，以重的一側(cè)為準(zhǔn)，手術(shù)也是治療嚴(yán)重的一側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后隨訪3～28個(gè)月。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能評(píng)分。隨訪一般情況下是患者在術(shù)后進(jìn)行門(mén)診復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月均檢查手術(shù)效果；之后患者也會(huì)不定期進(jìn)行門(mén)診檢查，一般是在術(shù)后半年、1年、 2年或有癥狀隨時(shí)就診。分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者行頸部血管超聲檢查，判定頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段血管內(nèi)徑和狹窄段收縮期峰值血流速度(PSV)及改良Rankin量表(mRS)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分。觀察并統(tǒng)計(jì)患者在圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)方法 頸部超聲檢查：采用Philips IE33彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5 MHz，將取樣容積置于所要檢測(cè)血管中心，超聲束與血流方向夾角應(yīng)＜60°，記錄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段血管內(nèi)徑和狹窄段收縮期峰值血流速度，測(cè)量血管狹窄程度。分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用mRS評(píng)估患者神經(jīng)功能、MoCA評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能。mRS分值范圍0～5分，其中0分為無(wú)癥狀，5分為重度殘疾。MoCA總分30分，得分越高認(rèn)知功能越好，一般認(rèn)為≥26分為認(rèn)知功能正常。所有評(píng)估均由兩名接受過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者基本情況 納入的46例患者中有頭暈等腦局部缺血癥狀17例，短暫性腦缺血發(fā)作11例，腦梗死18例；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄19例、左側(cè)狹窄16例、右側(cè)狹窄11例；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度50%～69%(中度狹窄)10例，狹窄程度70%～99%(重度狹窄)36例；合并高血壓33例、糖尿病15例、高血脂癥7例、高同型半胱氨酸血癥10例、冠心病14例。因術(shù)后1例患者死亡，因此共45例患者進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.2 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者血流動(dòng)力學(xué)改變情況 與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段血管內(nèi)徑增大、狹窄段PSV降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段血管內(nèi)徑與血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月患者mRS評(píng)分降低、MoCA評(píng)分增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者mRS和MoCA評(píng)分比較(分)

2.4 C E A相關(guān)不良事件發(fā)生情況 圍手術(shù)期不良事件發(fā)生4例，其中1例出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征，主要表現(xiàn)為躁動(dòng)、意識(shí)模糊、四肢肌力查體不合作，給予有效控制血壓治療后好轉(zhuǎn)；1 例頸部切口積膿，在彩超引導(dǎo)下行術(shù)區(qū)穿刺抽吸，以及膿腫切開(kāi)引流術(shù)后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后自覺(jué)心悸，心電圖檢查示房顫，心率170次/min，律絕對(duì)不齊，血氧飽和度低，給予積極電復(fù)律后好轉(zhuǎn)；1例痊愈出院后1 d突發(fā)腦干出血死亡。所有患者隨訪3～28個(gè)月，出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良事件3例，其中術(shù)后4個(gè)月和8個(gè)月出現(xiàn)腦梗死各1例，給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后 3個(gè)月無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈發(fā)作，伴雙下肢無(wú)力，CT血管造影顯示頸動(dòng)脈管腔線狀低密度，DSA檢查證實(shí)為動(dòng)脈內(nèi)夾層，行CAS治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加重，我國(guó)缺血性腦血管病，尤其是缺血腦卒中發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其高發(fā)病率、高致死率和高致殘率嚴(yán)重威脅著人們的生命安全和生活質(zhì)量。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的直接危險(xiǎn)因素，因此，有效治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防和降低缺血性腦卒中的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用。本研究收集的46例患者，應(yīng)用CEA治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄均取得成功。

腦血流量減少是導(dǎo)致腦缺血癥狀及腦梗死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因此，增加腦血流量、改善低灌注來(lái)恢復(fù)腦血流動(dòng)力學(xué)，是減少頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生腦血管事件的關(guān)鍵[5]。本研究46例患者采用CEA治療后狹窄段血管內(nèi)徑均較術(shù)前增大，PSV較術(shù)前降低，可見(jiàn)，CEA在增加腦血流量的同時(shí)降低了腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

神經(jīng)功能尤其是認(rèn)知功能障礙與頸動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。本研究采用mRs和MoCA評(píng)估癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的神經(jīng)功能，發(fā)現(xiàn)采用CEA治療后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況和認(rèn)知能力均得到改善，甚至恢復(fù)到正常水平，說(shuō)明CEA可有效改善頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者由于長(zhǎng)期低灌注而導(dǎo)致的腦代謝障礙，以及由此導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損[6-7]。

一直以來(lái)，CEA被認(rèn)為是治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的首選方案，但手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，有一定比例的不良事件及死亡事件發(fā)生。本研究中出現(xiàn)圍手術(shù)期不良事件4例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥3例，除1例死亡外，均得到了有效治療，肯定了癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行CEA治療的可行性。

總之，CEA可有效改善癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的神經(jīng)功能和腦供血情況，療效確切，安全性高，是治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有效手段。