“1+1+1”組合簽約模式下家庭醫(yī)生助理服務(wù)對(duì)社區(qū)糖尿病管理的效果研究

劉進(jìn)萍

（上海市顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201108）

糖尿病作為本世紀(jì)非常緊急的世界安全問(wèn)題，全球范圍內(nèi)共有4.15億患者，其中1型糖尿病約為1/11[1]。而門(mén)診診斷的2型糖尿病的糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率僅為1/3[2]。長(zhǎng)期糖尿病并發(fā)代謝紊亂誘發(fā)多器官的損害，例如神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)以及眼和腎等，為患者及其家屬帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力。據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病的醫(yī)療支出約占占總醫(yī)療支出15%左右。西方國(guó)家早在上世紀(jì)70年代便提出2型糖尿病治療需要上級(jí)醫(yī)院及其附屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同管理完成的觀(guān)點(diǎn)[3]。2015年，我國(guó)上海在新一輪的社區(qū)衛(wèi)生改革中提出建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生助理與患者進(jìn)行組合簽約，即所謂的“1+1+1”組合簽約模式，強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)居民的健康管理[4]。本文基于“1+1+1”組合簽約模式的家庭醫(yī)生助理服務(wù)在管理2型社區(qū)糖尿病時(shí)臨床療效研究，探討在其他區(qū)域進(jìn)行簽約模式提供參考價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2017年3月～2018年3月在上海市顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受糖尿病管理的2型糖尿病患者1028位。組合簽約由家庭醫(yī)生助理通知并由患者按照實(shí)際需求決定，其中簽約組528例，而對(duì)照組為500例未簽約患者。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）45歲≤患者年齡≤80歲；（2）患者在研究全過(guò)程（2017年3月～2018年3月）需要保持個(gè)體意識(shí)清醒；（3）2型糖尿病確診需要在干預(yù)前完成，并滿(mǎn)足空腹血糖高于7.0 mmol/L或者餐后2小時(shí)后血糖濃度高于11.1 mmol/L[5]；（4）入組前需要在上海市顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電子健康檔案完成建檔，并嚴(yán)格按照糖尿病規(guī)范化管理；（5）在研究的整個(gè)過(guò)程中，需要及時(shí)更新患者的血糖、血壓及血脂等信息、完整的治療方案、轉(zhuǎn)診信息以及隨訪(fǎng)信息等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究期間參與其他項(xiàng)目的患者；（2）腫瘤患者；（3）精神類(lèi)疾病患者（4）多種糖尿病急性并發(fā)癥；（5）經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)以及眼和腎等多器官的損害；（6）其他影響糖類(lèi)代謝的疾病；（7）因多種客觀(guān)原因或不可抗拒因素?zé)o法完成隨訪(fǎng)的患者。

1.4 管理方法

簽約組管理方法按照上海市現(xiàn)行疾病控制中心的糖尿病管理手則。對(duì)于簽約組患者，需要接受家庭醫(yī)生助理，每季度進(jìn)行一次的隨訪(fǎng)、健康行為督促以及相關(guān)血糖指標(biāo)的檢測(cè)。簽約組首選由家庭醫(yī)生助理通過(guò)預(yù)約在居委巡回醫(yī)療處或醫(yī)生助理辦公室進(jìn)行隨訪(fǎng)，對(duì)患者進(jìn)行必要的用藥指導(dǎo)及指標(biāo)監(jiān)測(cè)。對(duì)以上兩種隨訪(fǎng)方式無(wú)法完成的患者，可通過(guò)電話(huà)或者上門(mén)形式進(jìn)行隨訪(fǎng)。并及時(shí)更新患者的HbA1c及血糖、血壓和BMI等體征參數(shù)，并嚴(yán)格監(jiān)督患者的用藥及飲食生活等情況。按季度開(kāi)展健康宣教，從患者生活、飲食、用藥、并發(fā)癥防止識(shí)別以及血糖監(jiān)測(cè)等技能。按季度完善患者 HbA1c數(shù)據(jù)，按年度完善患者肝腎功能以及血脂等數(shù)據(jù)。對(duì)于管理不達(dá)標(biāo)的通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)尋求上級(jí)醫(yī)院門(mén)診專(zhuān)家進(jìn)行用藥指導(dǎo)調(diào)整等，并由家庭醫(yī)生助理參與上級(jí)醫(yī)院查房，直至患者病情穩(wěn)定返回社區(qū)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）兩組患者一般性信息比較。（2）血糖以及血脂的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）于2013年制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]。血壓的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)按照2014年修訂版的《中國(guó)高血壓基層管理指南》[7]，其中收縮壓低于130 mmHg而舒張壓低于80 mmHg。（3）達(dá)標(biāo)率的計(jì)算按照上述標(biāo)準(zhǔn)中，符合參數(shù)要求的患者人數(shù)/全部患者人數(shù)×100%。例如，血糖達(dá)標(biāo)率則計(jì)算HbA1c小于7.0%的患者比例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料按照均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。其中組內(nèi)通過(guò)配對(duì)t檢測(cè)差異，而組間使用成組t檢測(cè)。計(jì)數(shù)單位采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05界定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

2 結(jié) 果

比較對(duì)照組及簽約組兩組患者的性別、年齡（歲）、病程（年）、文化程度以及合并癥一般性信息比較。如表1所示，兩組間差異不顯著（P＞0.05）。

表1 比較兩組患者干預(yù)前后的血糖和血脂變化

表2 比較兩組患者干預(yù)前后的血壓及BMI變化

3 討 論

合理的分級(jí)診療制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)居民接受更加均等化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵手段，也是我國(guó)在實(shí)現(xiàn)中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生制度及體制改革過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明，積極有效的糖尿病管理手段是幫助患者降低糖尿病致殘率、病死率以及并發(fā)癥的關(guān)鍵手段[8]。強(qiáng)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診中心以及雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等在實(shí)行社區(qū)至醫(yī)院的無(wú)縫化醫(yī)療服務(wù)中的重要價(jià)值，其研究結(jié)果表示對(duì)社區(qū)和醫(yī)院實(shí)行一體化管理能優(yōu)化患者的就診流程，優(yōu)化患者實(shí)際生活方式，在相對(duì)“低水平廣覆蓋”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中實(shí)現(xiàn)臨床思維與診治技術(shù)優(yōu)勢(shì)結(jié)合，極大提升我國(guó)在糖尿病治療及診斷方面的整體水平。實(shí)現(xiàn)了區(qū)域聯(lián)合體以及市級(jí)轉(zhuǎn)診平臺(tái)的結(jié)合，使得簽約內(nèi)的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為眾多老年人或者慢性病患者的重癥轉(zhuǎn)診等提供綠色轉(zhuǎn)診渠道，較好的滿(mǎn)足了社區(qū)內(nèi)區(qū)民差異化就醫(yī)需求。本文基于“1+1+1”組合簽約模式的家庭醫(yī)生助理服務(wù)在管理2型社區(qū)糖尿病時(shí)臨床療效研究，探討在其他區(qū)域進(jìn)行簽約模式提供參考價(jià)值。

本次研究表明，簽約組患者在進(jìn)行干預(yù)后其血糖、血脂以及血壓水平均出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改善，臨床實(shí)踐中的達(dá)標(biāo)率也明顯優(yōu)于未簽約組。本研究的結(jié)果與很多國(guó)內(nèi)外關(guān)于固定就診模式或者家庭醫(yī)生助理在糖尿病管理中的相關(guān)研究非常類(lèi)似。研究[9]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者在接受家庭醫(yī)生助理的管理后，在血糖控制、并發(fā)癥管理以及綜合防控等方面均有顯著提高。同時(shí)，組合簽約模式將家庭醫(yī)生助理與居民的距離拉近，促進(jìn)居民對(duì)家庭醫(yī)生助理的服務(wù)利用度，促進(jìn)了慢性病規(guī)范化管理的進(jìn)程。唯有社區(qū)居民能信任家庭醫(yī)生助理，組合簽約模式才能更加有效的得到推廣，而慢性病規(guī)范化管理水平也將得到更大水平的提高。