非腎科住院患者急性腎損傷發病特征及危險因素分析

張亮亮，張森，郝麗

（安徽醫科大學第二附屬醫院 腎臟內科，安徽 合肥）

0 引言

AKI 是臨床常見的急危重癥，住院人群AKI 多發生于內外科及重癥監護病房（ICU），具有發病急、進展快、病死率高及醫療費用昂貴等特點。既往有關AKI 的流行病學研究多集中在單一疾病或ICU 中，且沒有采用統一的AKI 診斷標準，研究人群多數沒有覆蓋全部住院患者，存在一定的抽樣誤差。

盡管醫療水平顯著提高，但由于缺乏AKI 有效的預防措施、早期診斷指標等，加上人口老齡化及各種大手術的廣泛開展，AKI 的發病率呈不斷上升趨勢[1]。如何防治住院人群AKI 的發生發展及改善預后已成為當前腎臟病研究工作中的重點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2016 年12 月安徽醫科大學第二附屬醫院的所有非腎科住院患者，應用醫院信息管理系統、KDIGO 指南[2]推薦的最新 AKI 診斷標準篩選出符合以下血肌酐（Scr）標準而除外年齡小于18 歲、慢性腎衰竭需行規律透析、臨床資料不完整的患者組成研究人群。Scr 入選標準：①住院期間7 天內至少有2 次Scr 檢查；②至少2 次Scr 相差1.5 倍以上或48 小時內Scr 上升≥26.5umol/l；③最小Scr 值≥40 umol/L。

1.2 研究方法

病例收集：記錄入選患者住院病史中的相關信息：性別、年齡、住院科室、住院天數、出院診斷、合并疾病及用藥情況；手術史；尿常規、Scr 值；少尿史、入住ICU 及腎臟替代治療（RRT）情況；預后等。

1.3 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。非正態分布計量資料，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料采χ2檢驗；P＜O.05 為差異有統計學意義。采用單因素分析對相關危險因素進行篩選，將單因素分析中P＜O.05 的變量納入Logistic 多因素回歸方程式中進行分析。

2 結果

2.1 一般資料

研究期間非腎科全院患者共143723 例，納入符合入選標椎者3058 人，行排除標準后最終組成2119 例患者的研究隊列，平均（58.56±15.8）歲，男女比例為1.37：1。外科患者占52.8%，其次為內科患者45.9%、婦產科患者1.3%。

表1 不同嚴重程度AKI 患者的住院情況比較

2.2 AKI 的發病情況

143723 例患者中發生AKI 2119 例，發生率1.5%。根據出院小結，明確診斷AKI 的患者僅占13.2%，故漏診率為86.8%。總病死率為9.3%，隨著AKI 分期的升高，AKI 患者的病死率、住院費用等均明顯升高，組間比較差異有統計學意義（表1）。

2.3 AKI 的危險因素分析

以輕度（AKI Ⅰ期）和中、重度AKI （Ⅱ～Ⅲ期）兩組作為因變量，以性別（男性）、年齡（≥65 歲為老齡）、高血壓、糖尿病、合并CKD 史、高尿酸血癥、高脂血癥、冠心病、心衰、惡性腫瘤、腎損傷藥物使用、碘造影劑使用、膿毒癥、前1 周內手術史、利尿劑使用、少尿史、腎后性梗阻、入住ICU 共18 個變量作為自變量，進行單因素Logistic 回歸分析，進一步將性別、年齡及單因素分析中P＜0.05 共9 個變量再次作為自變量代入多因素Logistic 逐步回歸分析，結果顯示與AKI 嚴重程度有關的獨立危險因素為：少尿史（OR=2.576）、合并CKD 史（OR=2.237）、碘造影劑使用（OR=1.719）（見表2）。

表2 影響住院患者AKI 嚴重程度的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AKI 是常見危重病癥，涉及臨床各科，具有較高的發生率和死亡率，已成為影響人類生命健康的全球性公共衛生問題，防治形式十分嚴峻[3]。本研究選擇一所三級甲等綜合醫院為研究中心，分析所有非腎科住院患者AKI 的發生率、臨床特征及危險因素等流行病資料。

根據KDIGO 診斷標準，本研究顯示住院患者AKI 發生率為1.5%，與國內文獻報道相似[4]，2015 年，我國報道的一個多中心流行病學研究，采用KDIGO 診斷標準，提示AKI 的發生率為2.03%（44 所中心及地區醫院，374，286 例患者）[5]。由于診斷標準、研究人群和觀察時點等的不同，目前國內外AKI 發病率的數據差異大相徑庭[6]。根據出院小結，本研究明確診斷AKI 的患者僅占13.2%，故漏診率為86.8%。考慮與普通病房患者血肌酐及尿量監測不夠頻繁，加上部分醫務人員對于AKI 的認知管理水平不夠，導致AKI 漏診多等有關。因此臨工作者需努力提高AKI 的防治水平，做到早期診斷及治療，對改善患者預后意義重大。

2016 年我國一項危重病住院患者的流行病學調查顯示，AKI病死率為16.7%[7]。本研究顯示住院AKI 患者病死率為9.3%，較之稍偏低，且隨著AKI 分期的增加，AKI 患者的病死率、需RRT 比、入住ICU 比、住院時間和費用均明顯升高，提示AKI 是加重住院人群病情和促進死亡的重要危險因素[8]。AKI 患者住院費用差額較大，給患者家庭及國家帶來嚴重的經濟負擔，需要積極防治[9]。

本研究多因素Logistic 逐步回歸分析，結果顯示少尿史是發生Ⅱ和Ⅲ期AKI 的獨立危險因素。考慮少尿患者易引起高鉀血癥、代謝性酸中毒、水潴留等嚴重內環境紊亂，造成患者多臟器損傷甚至猝死，從而導致AKI 逐漸進展，相關研究也顯示少尿型AKI 患者病死率較非少尿型高[10]。本研究顯示，合并CKD 史的患者由AKI 輕度發展成中、重度的風險比沒有合并CKD 患者高2.237 倍，考慮與CKD 患者的腎臟結構及功能已發生了變化，對低血壓、缺血、腎毒素等的打擊耐受性較差，易發生腎實質損傷等有關。部分患者AKI 后腎功能常無法恢復至基礎水平，有CKD 基礎的患者AKI 后常迅速進展為ESRD[11]。本研究提示，碘造影劑使用是影響AKI 嚴重程度的獨立危險因素。碘造影劑在醫技科、內外科中廣泛應用，導致醫源性造影劑腎病例數逐漸增加。有研究表明可能與腎髓質缺血及造影劑對腎小管上皮直接損傷等有關[12]。因此臨床工作者應在高危人群中權衡利弊，盡量避免使用碘造影劑，從而減少患者腎毒性藥物的暴露。

綜上，AKI 是住院患者發生率和病死率較高的臨床綜合征，漏診高，是加重住院人群病情和促進死亡的重要危險因素。少尿史、合并CKD 史、碘造影劑使用嚴重影響AKI 的嚴重程度。醫護人員認知和管理水平的提高是AKI 早期診斷及預防的關鍵。