血清IgA/C3 比值在IgA 腎病中的臨床應用價值

羅小艷，鐘清，王輝，李曼麗，龔穎，肖剛，熊瑜，賴其權

（重慶醫科大學附屬第一醫院腎臟內科，重慶）

0 引言

IgA 腎病是我國最常見的原發性慢性腎小球疾病，也是導致終末期腎病的重要病因[1]，其發病率具有種族及地理差異，亞洲各國發病率最高，中國發病率約50%，日本發病率約30%，歐洲發病率約22%[2-4]。既往IgA 腎病被認為是一種預后良好的腎小球疾病，但IgA 腎病的臨床表現和病理改變具有多樣性，且根據多年來大量研究表明，患者在10 年內、20 年內進展為終末期腎病的機率分別約為17%、36%[5-6]。因此盡早診斷、及時治療對IgA 腎病患者至關重要。

腎活檢是公認的用于腎臟疾病診斷、評估病情、指導治療、判斷預后的關鍵工具。但腎活檢作為一種侵入性手術，多種因素導致其實施受限：①約8.7%患者腎活檢術后出現出血；②其它原因如妊娠、解剖異常、大量腹水、病人無法配合操作、僅輕度蛋白尿或鏡下血尿行腎活檢存在爭議等[7-8]。故探討出無創、簡便、安全、穩定的檢查指標對于臨床診斷尤為重要。鑒于有研究證實血清IgA及其免疫復合物及補體激活在IgA 腎病的發病機制中有著關鍵作用，目前已有研究者開始探討檢測血清IgA 及C3 水平在IgA 腎病中的臨床應用價值。然而經過多年的研究，并沒有得出一致結論。本研究擬探討血清IgA、C3 及IgA/C3 水平在IgA 腎病中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集在重慶醫科大學附屬第一醫院腎內科2011 年2 月至2018 年10 月住院治療且經腎活檢初次明確診斷為原發性腎小球疾病的1145 例患者的病歷資料，將其分為兩組，IgA 腎病組530例，非IgA 腎病組615 例。排除標準：①腎活檢時使用糖皮質激素或者免疫抑制劑進行治療的時間超過1 個月；②腎活檢病理診斷為其他繼發性腎病，如過敏性紫癜腎炎、系統性紅斑狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎及糖尿病腎病、高血壓腎病、多發性骨髓瘤相關性腎病等；③臨床資料欠缺者。

1.2 臨床指標

收集患者的年齡、性別、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL）、24 小時尿蛋白定量、內生肌酐清除率（Ccr）、血清IgA 及C3，進而計算出IgA/C3 比值。所有患者的血清IgA和C3 濃度均采用透射免疫比濁法測定，正常參考范圍IgA：（0.7-4.0）g/L，C3：（0.9-1.8）g/L。

1.3 病理分級

所有患者均在B 超實時引導下行腎穿刺活檢術，常規獲取2條腎組織，所有腎活檢標本均送至南京區福州總醫院病理診斷中心，均行光鏡染色與免疫熒光檢查。對IgA 腎病，除了采用Lee 氏分級外，還采用2009 年牛津分級系統進行病理分級：系膜細胞增生（M：M0/M1）；毛細血管內皮細胞增生（E：E0/E1）；腎小球節段性硬化（S：S0/S1）；腎小管萎縮或/和間質纖維化（T：T0＜25%/T1/T2＞50%）。MEST 評分為M+E+S+T 的總和，范圍為0-5。腎活檢的診斷均由兩位病理醫生獨立診斷，最終診斷經主治醫生結合臨床討論后決定。

1.4 統計學分析

統計分析使用SPSS 23.0 軟件。計量資料服從正態分布的使用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；不服從正態分布的計量資料數據采用中位數（25%分位數，75%分位數），組間比較采用非參數檢驗。計數資料使用百分率來表示，組間比較采用卡方檢驗。應用MedCalc 軟件作出受試者ROC 曲線，并分析診斷疾病的能力及選擇出最佳診斷界限值，ROC 曲線下面積比較采用Z檢驗，同時采用GraphPad Prism 5.0 軟件作圖。選擇P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 IgA 腎病與非IgA 腎病組臨床資料比較

2.1.1 IgA 腎病組與非IgA 腎病組一般臨床資料特征比較（表1）

兩組研究對象在性別、收縮壓、舒張壓、尿素氮、內生肌酐清除率等資料上無統計學差異（P＞0.05）；與非IgA 腎病組比較，IgA腎病組的年齡、血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、24 小時尿蛋白定量水平降低，而白蛋白、血清肌酐、血尿酸、尿紅細胞計數等指標的水平升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.2 兩組血清IgA、C3 和IgA/C3 水平的比較（表2 及圖1）

IgA 腎病組血清IgA、IgA/C3 水平高于非IgA 腎病組，而血清C3 水平則低于非IgA 腎病組，三個指標均有統計學差異（P＜0.05）。

表1 IgA 腎病與非IgA 腎病組的基本特征

圖1 在IgA 腎病、非IgA 腎病患者中血清IgA、C3 和IgA/C3 比值水平

表2 在IgA 腎病和非IgA 腎病中血清IgA、C3 和IgA/C3 比值水平

2.2 血清IgA、C3 和IgA/C3 比值水平鑒別IgA 腎病與非IgA 腎病的臨床應用價值（表3 及圖2）

通過繪制ROC 曲線，我們得出血清IgA、C3、IgA/C3 比值的ROC 曲線下面積分別為0.744、0.553、0.757，特異性分別為69.27%、61.46%、76.42%，敏感性分別為71.51%、50%、65.66%，最佳截斷值為2.34、0.91、2.63；差異均具有統計學意義（P＜0.05）。同時我們采用Z 檢驗，結果顯示血清C3 與血清IgA 及血清IgA/C3 比值之間差異均有統計學意義（P＜0.05），而血清IgA 與血清IgA/C3 比值之間P=0.1904，無統計學差異。

表3 IgA 腎病與非IgA 腎病的比較

2.3 在IgA 腎病中，以ROC 曲線得出的最佳截斷值為界分組，比較兩組臨床指標及病理指標的差異：

2.3.1 在IgA 腎病中，以IgA/C3 比值≥2.63 分組的臨床指標分析

圖2 血清IgA、C3 及IgA/C3 比值在診斷IgA 腎病中的敏感性及特異性

在IgA 腎病中，根據表3 中的最佳截斷值，以IgA/C3 比值≥2.63 分為E 組（IgA/C3 比值≥2.63，n=185）、F 組（IgA/C3 比值＜2.63，n=345），進而比較兩組的臨床指標。如表4 所示，與F組相比，E 組的白蛋白水平降低，而膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及24 小時尿蛋白定量等指標的水平則升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組在其它臨床指標如年齡、血壓、腎功能、血紅蛋白、尿紅細胞計數、內生肌酐清除率等之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3.2 在IgA 腎病中，以IgA/C3 比值≥2.63 分組的病理指標的分析(如圖3、圖4)

圖3 IgA/C3 比值分組在病理Lee 氏分級及牛津MEST 評分各級人數百分比比較

圖4 IgA/C3 比值分組在病理牛津M、E、S、T 評分各級人數百分比比較

表4 以IgA/C3 比值≥2.63 分組臨床資料分析

IgA/C3 ≥2.63 組 與IgA/C3＜2.63 組 在 腎 臟 病 理Lee 氏分級各級人數百分比分別為2.2%vs1.7%、44.3%vs50.4%、28.6%vs25.2%、20.5%vs17.1%、4.3%vs5.5%，兩組在病理Lee 氏分級各級人數所占百分比無明顯差異（P＞0.05）；IgA/C3 ≥2.63組與IgA/C3＜2.63 組在腎臟病理牛津MEST 評分各分數段人數 百 分 比 分 別 為1.6%vs1.7%、26.5%vs24.3%、39.5%vs40.3%、23.2%vs22.6%、5.9%vs9.3%，3.2%vs1.7%，差 異 無 統 計 學 意 義（P＞0.05）。

2.4 IgA/C3 比值與臨床指標的相關性

通過Spearman 相關分析結果顯示IgA/C3 比值與血尿酸、血尿素氮、血壓及內生肌酐清除率相關性差異無統計學意義（P＞0.05）；與年齡、血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及24 小時尿蛋白定量呈負相關（P＜0.05），與白蛋白、血肌酐、尿紅細胞計數等呈正相關（P＜0.05），見表5。

表5 IgA/C3 比值與臨床指標的相關性分析

3 討論

IgA 腎病是終末期腎病的重要病因，臨床表現多樣且隱匿，而中國是IgA 腎病發病率較高的國家，因此盡早明確診斷IgA 腎病對中國人群尤為重要。腎活檢是診斷IgA 腎病的金標準，但存在限制性，因此尋找無創的診斷指標意義重大。IgA 腎病的病理特征是腎小球系膜區IgA1 沉積為主，同時伴有不同程度的IgG 和/或IgM 以及補體（C3、C4）共沉積[9]，這似乎提示著血清IgA、C3在IgA 腎病發病機制中有一定作用。目前研究發現IgA 腎病的發病機制大致如下：受環境和遺傳因素，異常糖基化的IgA1（Gd-IgA1）和抗Gd-IgA1 的自身抗體過度產生，進一步通過凝集素途徑或/和替代途徑激活補體系統，導致循環免疫復合物形成，而肝臟難以代謝清除這些免疫復合物，使其通過血液循環沉積在腎小球系膜區，從而誘導系膜細胞活化，進而導致腎臟損害[10-12]。隨著經濟的發展和科技的進步，科學家們基于IgA 腎病的發病機制，發現了許多IgA 腎病的生物標志物如：血清Gd-IgA1、Gd-IgA1 特異性抗體、可溶性CD89、白細胞介素-6、補體活化片段等血清指標及尿肽組學等尿液指標[9、13-14]。但檢測技術要求高、費用昂貴等原因導致上訴生物標志物目前僅用于實驗室檢測，暫未推廣到臨床應用。自1994 年通用參考物質（代號為CRM 470）全面推廣后，特定蛋白質實驗室檢測一致性得到實現，包括IgA 和C3[15]。同時由于血清IgA 和C3 商業試劑盒的成熟運用及檢測技術要求低，因此將血清IgA、C3 作為IgA 腎病的輔助診斷標準是具有顯著的臨床應用價值。

血清IgA 及其免疫復合物水平在成人IgA 腎病中通常是正常或升高的[16-17]，我們的研究發現約11.6%的IgA 腎病患者血清IgA 水平升高，且IgA 腎病組患者血清IgA 水平明顯高于非IgA 腎病組，提示血清IgA 水平可能用于區分IgA 腎病和非IgA腎病，這一結果與既往的研究相一致[9，18-19]。同時我們的研究發現約47.4%的IgA 腎病患者血清補體C3 水平是降低的，明顯低于非IgA 腎病患者；而既往的研究結果顯示在IgA 腎病中補體水平通常是處于正常水平范圍，僅約20%的患者存在低C3 血癥（C3＜90mg/dl）[20-21]。產生差異原因主要考慮與以下兩個因素有關：①個體的血清補體水平以及補體的合成與消耗存在差異；②血清補體是非特異性炎癥因子，其它慢性疾病如代謝相關疾病等也會影響它們在體內的合成與分解。

通過繪制ROC 曲線，我們的研究結果顯示血清IgA 及IgA/C3比值水平在預測IgA 腎病的ROC 曲線下面積分別是0.744、0.757，特異性及敏感性分別為69.27%、76.42%及71.51%、65.66%，提示血清IgA 及IgA/C3 比值可能均可作為診斷IgA 腎病的輔助指標。考慮到血清IgA 及C3 等在IgA 腎病及非IgA 腎病患者中有部分重疊，似乎血清IgA/C3 水平作為診斷IgA 腎病的輔助指標可能更加可靠，因此進一步進行Z 檢驗，結果顯示兩者在診斷IgA 腎病能力上差異無統計學意義（P=0.1904），最終得出最佳截斷值，血清IgA＞234mg/dl 及血清IgA/C3＞2.63。雖然 血清IgA 及IgA/C3 水平可作為診斷IgA 腎病的輔助指標這一結論得到既往研究的支持，但是關于輔助診斷IgA 腎病的血清IgA 及IgA/C3 水平的最佳截斷值，各個地區和種族尚未形成統一標準[19，22-24]。日本學者Tomino Y 等人[19,22]先后提出將血清IgA＞315mg/dl 及血清IgA/C3＞3.01 作為診斷IgA 腎病的輔助指標，而P.Shen 等人[24]則提出血清IgA＞345mg/dl 及血清IgA/C3＞4.5 作為診斷IgA 腎病的輔助指標。各個地區和種族最佳截斷值不一致，我們考慮與IgA 腎病發病存在種族和地區差異性有關。

關于免疫球蛋白A 與補體血清及病理水平之間的聯系，有研究發現血清IgA 水平與腎臟組織中IgA 沉積強度呈正相關，而血清C3 水平與腎臟組織中C3 沉積強度呈負相關[18，25-26]。進而有研究提出血清IgA/C3 比值不僅可作為輔助診斷IgA 腎病的重要指標，還可以預測腎臟病理病變嚴重程度及腎臟預后情況。

最早由Ishiguro C 等人[27]發現血清IgA/C3 隨腎臟預后分級的增加而逐漸增加，最終分析得出血清IgA/C3 比值水平＞4.55 可能預示腎臟不良結局；而Komatsu H 等人[18]則提出血清IgA/C3比值≥4.5 預示著腎臟不良結果。最近國內一項前瞻性研究[28]結果提出血清IgA/C3 水平＞3.32 不僅可以作為診斷IgA 腎病的輔助指標，還預示腎臟不良結局。我們的研究顯示：在IgA 腎病患者中，與IgA/C3 比值＜2.63 組相比，IgA/C3 比值≥2.63 組患者血清白蛋白水平降低，而膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及24 小時尿蛋白定量水平升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明血清IgA/C3 可能與上訴指標密切相關，進一步采用Spearman 相關分析法分析血清IgA/C3 與上訴指標的關系，結果顯示血清IgA/C3 比值與膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及24 小時尿蛋白定量呈負相關，與白蛋白呈正相關。我們的結果顯示：IgA/C3 ≥2.63 級IgA/C3＜2.63 兩組在腎臟病理Lee 氏分級各級人數百分比分別為2.2%vs1.7%、44.3%vs50.4%、28.6%vs25.2%、20.5%vs17.1%、4.3%vs5.5%，差 異 無 統 計 學 意義（P＞0.05）；IgA/C3 ≥2.63 組 與IgA/C3＜2.63 組 在 腎 臟 病理牛津MEST 評分各分數段人數百分比分別為1.6%vs1.7%、26.5%vs24.3%、39.5%vs40.3%、23.2%vs22.6%、5.9%vs9.3%，3.2%vs1.7%，差異無統計學意義（P＞0.05）。由此得出血清IgA/C3比值與Lee 氏分級、腎小球系膜增生（M）、毛細血管內皮細胞增生（E）、節段性腎小球硬化（S）、腎小管萎縮或/和間質纖維化（T）等指標均無明顯關系。我們的研究不能表明血清IgA/C3 比值可以作為預測腎臟病變嚴重程度的指標，祝爽爽等人[29]的研究支持我們的結論。

另外，我們的研究發現，在IgA 腎病及其他原發性腎小球疾病中均存在血脂代謝異常，這可能提示血脂代謝在原發性腎臟疾病發病中起著一定作用，同時進一步分析得出血脂代謝異常與血清IgA/C3 比值水平關系密切，隨著IgA/C3 比值的升高，血脂異常顯得更加明顯。

本研究存在一定局限：①本研究為橫斷面研究，未能隨訪病患，關于血清IgA/C3 比值與腎臟病理嚴重程度及預后的關系有待進一步研究；②本研究沒有收集免疫球蛋白及補體腎臟沉積資料，未能分析其在血清及病理水平之間的關系，進一步分析血清IgA/C3 比值與腎臟病理嚴重程度的關系。

4 結論

綜上所述，我們建議對于無明顯腎活檢禁忌癥的患者需盡早行腎活檢明確病理診斷、指導治療，而在腎活檢受限的基層單位及有明確腎活檢禁忌癥的患者中，血清IgA 及IgA/C3 比值水平可作為診斷IgA 腎病的輔助指標，但不能預測IgA 腎病患者腎活檢時腎臟病變嚴重程度。