歸脾湯加減治療老年人原發性高血壓療效的Meta 分析

郭繼臻，崔海燕，王毅

（1.山西中醫藥大學碩士研究生2017 級，山西 太原；2.山西中醫學院附屬醫院 心病科，山西 太原）

0 引言

高血壓作為心腦血管的最重要的危險因素，在我國成年人中患病粗率已達27.9%，而且我國已逐漸進入老齡化社會，在60 歲以上的老年人中高血壓患病率則達一半以上[1]，高血壓是多種因素綜合作用的結果，近年來有研究認為其為一種身心疾病[2]，老年人高血壓需要長期服藥，且老年人由于社會職能、身體狀態、生活方式等的轉變，往往產生不良情緒，對服藥的依從性、降壓效果和生活質量產生負面影響，有效防治老年人高血壓、提高老年人生活質量，成為社會關注的問題，中醫藥干預高血壓治療具有獨特優勢[3]，老年高血壓人群中，有部分表現為心脾兩虛、氣血不足的病機，歸脾湯為臨床常用方劑，不僅可以提高老年人的降壓效果，而且能夠改善生活質量和情緒，本研究對歸脾湯干預高血壓的臨床療效進行Meta 分析，為中醫藥干預老年高血壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）、中文科技期刊數據庫（重慶維普）、Cochrane Library、PubMed 中歸脾湯加減干預老年高血壓病臨床隨機對照試驗（RCT）。檢索范圍均從建庫至2019 年6 月。根據不同的數據庫檢索特點進行檢索式檢索，檢索詞為“歸脾湯”、“老年高血壓”、“guipi decoction”、“guipi tang”、“elderly hypertension”、“senile hypertension”等。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①為干預老年高血壓病的臨床隨機對照實驗，對照組采用常規降壓西藥，實驗組在對照組治療基礎上聯合歸脾湯治療比較的研究；②對象為老年高血壓病患者，年齡≥60 歲，性別、種族不限，基線資料完整，具有可比性，診療標準明確，診療標準級別不限；③主要指標為降壓療效，次要指標為老年人不良情緒評分的改善和不良反應；④文獻語種限定為中、英文。

排除標準：①動物實驗或非隨機對照實驗；②對照組治療措施非降壓西藥，實驗對象非60 歲及以上；③繼發性高血壓；④實驗數據不完整。

1.3 資料提取

參照Cochrane 協作網系統評價員手冊（5.1.0 版）[4]關于研究入選的方法由2 名人員獨立完成，后交叉核對，必要時聯系原文作者確定實驗的實施過程，如2 名人員存在不同意見，則先通過討論解決，若不能解決則由第三者判定。采用EndnoteX9 對文獻進行數據管理。

1.4 質量評估

根據“Cochrane 協作網的偏倚風險評價工具和標準”對納入文獻進行方法學質量評估[5]，包括6 個條目：隨機分配方法；分配方案隱藏；是否對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者采用盲法；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。針對每一項研究，對上述6 條做出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“未描述”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。根據改良Jadad 評分法進行評分，若總評分為1-3 分為低質量文獻，總評分為4-7 分為高質量文獻。對納入研究中每一結局指標按照條目分別評價，再對系統評價納入研究的每一結局總的偏倚情況進行總結。

1.5 數據分析

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

Meta 分析采用RevMan5.3 軟件進行，軟件由Cochrane 協作網提供，運用χ2檢驗進行異質性分析（檢驗水準為α=0.01），各研究間異質性采用I2來評估，當P＞0.01，I2≤50%時，指標效應量的合并選用固定效應模型，當P ≤0.01，I2＞50%時，選用隨機效應模型。Meta 分析的水準設為α=0.10。對二分類變量數據采用比值比（OR）為合并統計量，連續性變量選擇軍屬差（MD）為合并統計量。合并統計量采用95%可信區間進行表示。本研究觀察血壓變化，血壓數值采用均數差（MD）和95%CI 表示，P＞0.1 且I2＜50%表明無統計學異質性，由于在該評價中未發現顯著的臨床異質性，因此應用固定效應模型。療效分析結果用森林圖表示。納入研究＜10 項，未對是否存在發表偏倚繪制漏斗圖。

2 結果

2.1 檢索結果

初步檢索結果102 篇，最終納入4 篇文獻[6-9]，均為中文文獻，流程圖見圖1，文獻發表時間為 2017-2019 年。共有樣本350 例，其中治療組177 例、對照組173 例，平均樣本量為87.5 例（60-106例），年齡60-86 歲，病程最短5 年，最長39 年，療程4 周，納入文獻均未報告樣本量估算，文獻基本特征見詳見表1。

對于診斷及辨證標準，4 篇文獻均僅采用西醫診斷標準，1 篇[7]描述中醫的辨證標準但未采用為納入標準，3 篇[7-9]涉及老年人不良情緒和生活質量。4 篇文獻均為在對照組治療基礎上聯合歸脾湯。對照組干預措施包括：西醫常規降壓藥物治療，其中1篇[6]文獻使用1 種降壓西藥，在西藥控制血壓不理想的情況下，1 篇[7]聯合氫氯噻嗪片或馬來酸鈉依那普利片，2 篇[8-9]文獻在西藥降壓效果不能穩定的基礎上聯合氫氯噻嗪片。結局指標包括：主要指標為治療前后血壓變化，在此基礎上，其中1 篇[6]采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價患者不良情緒，1 篇[7]采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）報道患者負性情緒在治療前后的變化，2 篇[7,9]采用健康狀況問卷（SF-36）報道患者生活質量變化。對于不良反應4 篇文獻均未報道。

2.2 納入文獻質量評價

納入文獻均提及隨機字樣，其中1 篇[8]指出為隨機數字表法，1 篇[9]文獻采用抽簽法，4 篇文獻在年齡、性別、病程等基線資料方面具有可比性，均明確表述。對于分配隱藏、隨訪和脫落等4 篇文獻均未描述，根據改良Jadad 評分，兩個研究[6-7]評為2 分，兩個研究[8,9]評為3 分。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 降壓療效

4 篇文獻均報道了治療前后收縮壓和舒張壓的變化，各研究間具有同質性，采用固定效應模型進行統計量合并，治療后收縮壓比較（P＜0.0001，I2=0%），進行Meta 分析，治療組收縮壓改善更優，[MD=-7.05，95%CI（-9.52，-4.58），P=0.92]，差異有統計學意義，見圖3。治療后舒張壓比較（P＜0.0001，I2=0%），結果顯示治療組舒張壓改善更優，[MD=-3.56，95%CI（-4.68，-2.44），P=0.49]，差異有統計學意義，見圖4。

2.3.2 生活質量評價

圖2 納入文獻的偏倚風險圖

圖4 歸脾湯干預老年高血壓病舒張壓改善森林圖

圖5 歸脾湯干預老年高血壓病生活質量改善森林圖

2 篇[6,9]文獻采用SF-36 評價使用歸脾湯干預老年高血壓后的生活質量改善，各研究間具有同質性，治療后收縮壓比較（P＜0.0001，I2=0%），采用固定效應模型進行統計量合并，進行Meta 分析，治療組改善更優，[MD=11.15，95%CI（8.61，13.69），P=0.89]，差異有統計學意義，見圖5。

3 討論

高血壓在老年人群中具有較高的發生率，使老年高血壓患者的心血管疾病風險顯著增加，老年的人的降壓獲益十分明確。老年人隨年齡的增長，身體健康狀態和生活質量下降，中醫對年老體弱，表現為虛證高血壓的患者，重視采用補益的方法，針對心脾兩虛、氣血不足的證型使用歸脾湯加減進行治療，本研究表明，在常規治療的基礎上聯合歸脾湯治療老年高血壓病，可以取得更好的臨床療效，同時可以改善老年人的情緒狀態和生活質量。

所納入文獻均未提及樣本量估算，療程較短，未提及隨訪，缺乏長期的療效觀察，各研究方法學質量偏低，根據改良Jadad 評分為低質量文獻。所納入文獻均未描述不良反應，對中藥的不良反應未給予足夠的重視，應加強隨訪和對長期服藥的不良反應的觀察，以對歸脾湯的使用積累足夠的認識，及時優化治療方案。

本次研究具有以下局限性：①共納入4 篇文獻，數量較少，涉及樣本含量較小，平均87.5 例，且未報道樣本量估算；②所納入文獻改良Jadad 評分較低，質量不高，2 篇文獻只提到了隨機，所納入文獻均未描述分配隱藏和盲法，未報道脫落，未報道隨訪和不良反應，因此所有納入研究存在不同程度的選擇、實施、測量偏倚；③所納入文獻未采用中醫診斷納入標準，可能存在未對癥用藥，使歸脾湯的療效不能更好的發揮。這些因素影響了結果的可靠性。雖然所納入文獻質量較低，亦有研究認為文獻質量不高，證據有限，并不意味著治療無效[10]。

歸脾湯治療老年人高血壓病需辨證施用，結合癥狀，以舌脈為主，舌象可見舌質淡紅、苔薄白，亦可見胖大，脈象多見細弱無力，整體表現以虛為主，臨床不可不察，老年人因年老體弱，社會價值降低，又久病需長期服藥，合并有情緒抑郁的，可見心慌失眠、喜嘆息、情緒低落的表現。歸脾湯從心脾兩方面入手用藥，氣血共補，隨證加減化裁，有效改善老年人的高血壓癥狀及血壓值，癥狀及病情的有利于改善抑郁狀態，臨床不可忽視虛證高血壓的辨證。另外需要引起重視的是，高血壓病病程較長，在發病的初期，患者血管彈性尚好，在勞累或情緒激動時會出現血壓的升高，在休息或情緒平穩后可恢復正常，隨著病情的進展，血壓持續升高，則表現為緩進性高血壓病，可見持續性血壓升高，并有心悸、胸悶、頭暈、乏力、記憶力下降、睡眠質量下降的表現，勞累和激動仍會使血壓在高值基礎上繼續升高，升高至一定程度，在較短時間內出現靶器官損害，則屬急進性高血壓，腦部血管為常見受累器官，可有頭痛，意識喪失，腦部出血，形成卒中，導致癱瘓。老年人由于機能下降，血管彈性降低，出現高血壓并發癥的危害更大，嚴重影響家庭及老年人本身的生活質量，而老年人由于意識不到位，對高血壓認識不足，也會影響對高血壓的控制，故對老年人高血壓病不可不重視。

綜上，本研究提示在常規治療的基礎上聯合歸脾湯加減治療老年高血壓病具有一定的優勢，可以更好的降壓，同時可以改善老年人的情緒和生活質量，但尚需進行大樣本、多中心的RCT 臨床實驗，以進一步取得聯合歸脾湯治療效果的證據，并且需要重視中藥在長期使用的過程中的不良反應，將遠期隨訪納入研究，以更好的觀察其安全性，規范診療措施，同時需要注意辨證用藥，以提高中藥的治療效果，本研究提示應重視老年人這一特殊群體，應重視老年人的高血壓病的診治，并運用中醫的思維進行辨證用藥，不可忽視老年人高血壓的虛證的辨證，中西醫結合可提高治療效果，擴大治療效應，減少老年人高血壓并發癥的發病，亦能減輕家庭負擔。但對歸脾湯的研究仍應規范研究方法，科學設計實驗，提高實驗研究的科學性和可信度，為進一步驗證歸脾湯治療老年高血壓及改善老年人生活質量的療效評價提供循證支持。