兩種不同手術(shù)方式治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效觀察

顏冰，孫毅海，付杰新，鄧洪輝，謝光宇，黃恒前

（1.南寧市第三人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧；3.南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧）

0 引言

開放性腎盂成形術(shù)是手術(shù)治療UPJO 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到泌尿外科手術(shù)已經(jīng)很成熟[2]，腹腔鏡技術(shù)在UPJO 疾病治療中也有應(yīng)用。本院泌尿外科在2006年開始陸續(xù)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療UPJO 患者。本文收集2014 年1月至2019 年12 月本院泌尿外科收治的106 例單側(cè)UPJO 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較腹膜后腹腔鏡和傳統(tǒng)開放性手術(shù)（均采用離斷腎盂成形術(shù)的術(shù)式）的療效，并探討腹膜后腹腔鏡手術(shù)的治療要點。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2014 年1 月至2019 年12 月本院泌尿外科收治的單側(cè)UPJO 患者106 例，均行離斷腎盂成形術(shù)治療，術(shù)式按隨機(jī)抽簽法分組法，分為腹膜后腹腔鏡手術(shù)（A 組）53 例和傳統(tǒng)開放手術(shù)（B組）53 組。兩組在年齡、性別、患側(cè)、腎積液方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者對手術(shù)方式知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查等明確診斷；②均為單側(cè)病變，伴有中或重度腎盂積液；③術(shù)前符合手術(shù)指證（如術(shù)前實驗室檢查提示有尿路感染則予抗感染治療。血肌酐測明顯異常的先予行DJ 管留置或腎造瘺進(jìn)行充分引流，待血肌酐和感染控制到符合手術(shù)條件再行手術(shù)）；④既往無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他重大疾病，如嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)能障礙、免疫性疾病、惡性腫瘤；②腎盂輸尿管腫瘤引起的UPJO；③雙側(cè)病變；④多器官同時手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹膜后腹腔鏡腎盂成形術(shù)（A 組）

氣管全身麻醉后予健側(cè)臥位，采用“三孔法”：分別于腋中線骼嵴上1～2cm 處下作約1.5～2cm 小切口，用鈍性分離腰背筋膜，腹膜向前推開，找出腹膜后間隙后置入自制水囊，用生理鹽水600mL（500～800mL）注入水囊擴(kuò)張5～10min，抽出生理鹽水后退出水囊，置入10mmTrocar，導(dǎo)入腹腔鏡，建立氣腹，維持氣壓2kPa，腋后線肋緣下1cm 處置入10mmTrocar，腋前線肋緣下置入5mmTrocar，要注意置入Trocar 時避免穿通腹膜。顯露腎下極，充分游離擴(kuò)張的腎盂和腎盂輸尿管連接梗阻段，繼續(xù)向下游離一部分輸尿管，暫不離斷梗阻狹窄以下的輸尿管，先將擴(kuò)張的腎盂裁剪掉多余部分，腎盂口呈喇叭狀，腎盂下端呈舌狀。將病變部位切除，注意在狹窄段遠(yuǎn)端0.5cm 處對輸尿管進(jìn)行離斷。將離斷后正常輸尿管近端外側(cè)縱行剪開2cm，標(biāo)注其剪開口的低位置，置入4.5F雙J 管于離斷的輸尿管和腎盂，用3～0 薇喬線吻合腎盂舌狀下端的低位處與輸尿管斷端標(biāo)注的剪開口低位處，然后間斷縫合輸尿管和腎盂，腎盂輸尿管吻合后的形狀呈漏斗形。腹膜后間隙吻合口周圍放置引流管，保持引流管通暢，縫合切口。術(shù)后24h～48h 引流量＜15mL 時拔除引流管。術(shù)后防感染治療。留置的導(dǎo)尿管應(yīng)保持通暢，術(shù)后10～15d 拔尿管，如引流管引出的尿液較多應(yīng)延遲拔尿管時間。術(shù)后6～8 周拔DJ 管。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 后腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJO 的相關(guān)指標(biāo)n（%）〕

表2 后腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJO 的相關(guān)指標(biāo)n（%）〕

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（mL）中轉(zhuǎn)例開,（放n手%）術(shù)〕〔術(shù)復(fù)后時腸間功（能d恢） 活術(shù)動時后下間（床d） 天術(shù)數(shù)后（住d院） 〔術(shù)例后,（并n發(fā)%癥）〕 〔術(shù)例后效,（果n%無）效〕A 組 53 112.56±31.42 46.61±9.37 2（3.77%） 2.55±0.37 1.53±0.56 7.25±0.53 3（5.66%） 1（1.89%）B 組 53 127.33±21.56 116.96±23.45 0 4.22±0.84 7.57±0.88 12.52±1.54 8（15.09%） 2（3.77%）t(χ2) 值 2.8218 20.2812 0.5096 13.2455 40.1561 23.5570 2.5359 0.0000 P 值 P＜0.01 P＜0.01 P＞0.05 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01 P＞0.05 P＞0.05

1.3.2 開放離斷式腎盂成形術(shù)（B 組）

氣管全身麻醉后予健側(cè)臥位，行腰部斜切口，長約8～15cm，逐層分離，進(jìn)入后腹腔，將腹膜推開至腰大肌前方，充分游離擴(kuò)張的腎盂及輸尿管連接梗阻部位，繼續(xù)向下游離一段正常的輸尿管。在梗阻狹窄段遠(yuǎn)端0.5 cm 處對輸尿管進(jìn)行離斷，病變部位要充分切除，將離斷后正常輸尿管近端外側(cè)縱行剪開2 cm，標(biāo)注其剪開口的低位置。將擴(kuò)張的腎盂弧形裁剪掉多余部分，腎盂下端剪裁呈舌狀，置入4.5F 雙J 管于離斷的輸尿管和腎盂，用3～0 薇喬線吻合腎盂舌狀下端的低位處與輸尿管剪開口的低位處，然后間斷縫合輸尿管和腎盂，吻合后的腎盂輸尿管呈漏斗狀。在腹膜后間隙吻合口周圍放置引流管，保持引流管通暢，并逐層縫合切口。術(shù)后防感染治療。術(shù)后拔除引流管、尿管及DJ 管基本同A 組。

1.4 觀察指標(biāo)及手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后療效（隨訪3～6 個月）等。

1.4.2 手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3～6 個月行影像學(xué)及實驗室檢查，評估恢復(fù)情況。手術(shù)效果有效：臨床癥狀消失或緩解，造影顯示腎積液減輕明顯或有所減輕；手術(shù)效果無效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)或短暫好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)，造影顯示腎積液加重。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、下床時間、住院天數(shù)均優(yōu)于B 組，差異有顯著意義（P＜0.01）；兩組在手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后療效（隨訪3～6 個月）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

A 組在開展早期，手術(shù)時間較B 組較長，隨著術(shù)者的操作技術(shù)熟練和裝備的完善，手術(shù)時間明顯縮短，甚至較B 組手術(shù)時間更短。A 組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因主要是患者較胖、手術(shù)視野不好，或與周圍組織粘連較重、分離時出血較多、影響手術(shù)視野。A 組術(shù)后并發(fā)癥有2 例，均為尿漏（其中1 例因未留置DJ 管，2 例術(shù)后DJ管脫落，延遲留置尿管時間至4 周拔除，尿漏2 周后自愈），術(shù)后疼痛明顯較輕；B 組術(shù)后并發(fā)癥有8 例：尿漏2 例（術(shù)后DJ 管無脫落，估計為吻合口間斷縫合過寬造成，經(jīng)延期留置尿管時間至4 周后拔除，尿漏自愈），切口感染2 例，術(shù)后2～3 個月切口皮膚仍明顯感覺疼痛或麻木感4 例。兩組術(shù)后3～6 個月隨訪，大部分患者的影像學(xué)檢查提示輸尿管通暢，無明顯狹窄，腎積液明顯改善，其中A組有1 例患者治療無效，B 組有2 例患者治療無效，這3 例患者癥狀復(fù)發(fā)及腎積水加重是由于再次狹窄造成。

3 討論

UPJO 是腎積液常見的重要原因之一，如不處理，可引起腎盂內(nèi)壓會逐漸增高、腎積液加重，導(dǎo)致腎臟不可逆的損傷[1,3]。UPJO的治療方法以手術(shù)為主，開放手術(shù)多見，術(shù)式多采用離斷式腎盂成形術(shù)，術(shù)后梗阻解除，恢復(fù)腎盂輸尿管再通暢，改善臨床癥狀，減輕腎積液，恢復(fù)腎功能，是治療UPJO 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重、出血多、切口疼痛時間長、恢復(fù)緩慢、住院時間長和腰部切口長影響美觀等缺點[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)在UPJO 的臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，目前已接近甚至超過開放手術(shù)效果[1,4]。腹腔鏡手術(shù)可通過經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜后腔入路進(jìn)行手術(shù)，兩種手術(shù)入路各有特點：經(jīng)腹腔入路手術(shù)的手術(shù)視野和空間較大，其缺點是容易損傷腹腔器官和污染腹腔[5]；而腹膜后腔入路手術(shù)不用切開后腹膜，對腹腔臟器影響不大，避免出現(xiàn)腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，泌尿外科醫(yī)生對腹膜后入路很熟悉，也符合泌尿外科的手術(shù)原則，其缺點是手術(shù)空間和視野相對較小，手術(shù)操作稍復(fù)雜，文獻(xiàn)報道多主張采用經(jīng)腹膜后腔入路腹腔鏡手術(shù)[4-6]。本研究采用腹膜后腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示腹膜后腹腔鏡手術(shù)（A 組）在術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、下床時間、住院天數(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)（B 組）（P＜0.01）；兩組在手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后療效等方面無差異（P＞0.05），與文獻(xiàn)報道基本一致[1,7]。經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)，具有切口小、出血少、損傷小、疼痛少、胃腸道功能恢復(fù)快、早期下床活動、住院時間少等優(yōu)點[8]。

腹膜后腹腔鏡手術(shù)需要術(shù)者熟悉后腹腔解剖結(jié)構(gòu)和熟練腹腔鏡的鏡下操作，與術(shù)者的經(jīng)驗和操作技術(shù)熟練程度密切相關(guān)，學(xué)習(xí)曲線相對較長，是一個經(jīng)驗積累過程[9,10]，本研究在開展經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)的早期，手術(shù)時間較開放手術(shù)長，隨著術(shù)者的操作技術(shù)熟練和裝備的完善，手術(shù)時間明顯縮短。另外，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意的以下問題：（1）對體型肥胖者、術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部粘連較重、術(shù)中出血較多影響鏡下手術(shù)視野時，建議馬上選擇開放手術(shù)，不盲目強調(diào)腹腔鏡手術(shù)。（2）腎盂輸尿管的裁剪和再吻合是腹腔鏡手術(shù)的難點和關(guān)鍵，Trocar 位置定位合理，操作要有足夠的耐心和細(xì)致，鏡下操作熟練后，裁剪和縫合打結(jié)的時間可以明顯縮短。（3）梗阻狹窄段切除范圍要把握好，如切除不夠徹底，容易影響術(shù)后效果；如切除范圍過寬導(dǎo)致吻合口張力過大，影響吻合口愈合。（4）重新吻合口的腎盂輸尿管連接部應(yīng)位于腎盂最低位，形如漏斗。（5）吻合口尿漏是主要并發(fā)癥之一，也是感染和再次狹窄的主要原因，其防治的措施：①術(shù)中DJ 管置入順利無梗阻并留置（留置至少6～8 周以上），保證輸尿管引流通暢，對術(shù)后防止輸尿管尿瘺及狹窄意義重大；②保留導(dǎo)尿管1 周，確保膀胱內(nèi)低壓，防止吻合口因內(nèi)壓過高致尿液外漏，必要時可以延長拔除尿管時間；③裁剪和縫合水平的提高也是防止漏尿的關(guān)鍵，在吻合過程中注意盡量減少鉗夾吻合口邊緣組織，防止吻合口邊緣組織的缺血壞死而引起吻合口瘺。

綜上所述，腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)治療UPJO 梗阻效果確切，較開放手術(shù)更具有切口小、出血少、損傷小，疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快、切口相對美觀等優(yōu)點，安全性和可行性無顯著差異，符合泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的概念和發(fā)展方向。腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)是UPJO 治療首選的微創(chuàng)手術(shù)方式[8-10]。