不同胎齡兒血磷、成纖維細胞生長因子23 水平變化與骨代謝的關系

宋迎冬，徐丁

（蘭州大學第二醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室，甘肅 蘭州）

0 引言

新生兒代謝性骨病是指新生兒由于體內鈣磷代謝紊亂所致的骨礦物質含量的異常，導致骨小梁數(shù)量減少、骨皮質變薄等骨骼改變。近年來，隨著早產(chǎn)兒出生率的增加，早產(chǎn)兒相關并發(fā)癥越來越受到重視，目前主要受關注的其中一種疾病就是早產(chǎn)兒代謝性骨病，其發(fā)病機制目前尚不明了，考慮多與新生兒體內鈣磷代謝有關，臨床表現(xiàn)不顯著，當臨床上考慮該病時，多已至疾病后期，嚴重時可影響兒童時期甚至老年時的骨骼代謝，所以實驗室檢查或者影像學檢查尤為重要，但是目前國際上對于該病也無敏感性及特異性均高的檢查手段，本文旨在探討新生兒代謝性骨病敏感性及特異性均高的指標。本研究所有受試新生兒監(jiān)護人至少一人了解該研究目的，并簽署知情同意書表示同意參加該研究。

1 研究對象

蘭州大學第二醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室2018 年3 月1 日至2018 年12 月31 日收治的35 例新生兒為研究對象，其中男性新生兒22 例，女性新生兒13 例，男女比例1.7：1。胎齡在26-41周，體 重 在790-3600g。其 中 早 產(chǎn) 兒 組 男 性13 例（65.0%），女 性7 例（35.0%），早 期 早 產(chǎn) 兒 組 的 胎 齡（28.92±1.55）周，體 重（1.37±0.32）kg；晚 期 早 產(chǎn) 兒 組 的 胎 齡（33.14±2.26）周，（1.97±0.47）kg；足月兒組的胎齡（39.33±1.39）周，體重（2.95±0.48）kg。另選擇同期日齡相近的足月兒組15 例，足月兒組男性9 例（60.0%），女性6 例（40.0%），出生胎（39.33±1.397）周，體重（2.95±0.48）kg。三組新生兒性別差異無統(tǒng)計學意義。所有新生兒均無先天畸形、遺傳代謝性疾病、宮內窘迫、窒息、缺氧缺血性疾病、壞死性小腸結腸炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎臟疾病及甲狀旁腺功能亢進等影響鈣磷代謝及吸收的疾病。新生兒母親均無低鈣血癥、骨質疏松、骨軟化癥、妊娠高血壓綜合征、糖尿病、皮膚病、慢性腎臟疾病、甲狀腺及甲狀旁腺疾病等影響鈣磷代謝及吸收的疾病。

2 標本收集及指標測定

本研究考慮收集對象大多為早產(chǎn)兒，體重太小，收集血標本均為出生后1 周內常規(guī)采集外周靜脈血。采用含有EDTA-K2 抗凝劑的干燥紫管及不含抗凝劑的干燥黃管各采血2mL 分別送檢生化和骨代謝三項，核實并貼好標簽，靜置并使血標本充分凝固，采用離心機以3000r/min 的速度離心10-20 分鐘，分離血清后，采用吸收光譜測定法測定血鈣、血磷、堿性磷酸酶，采用化學免疫發(fā)光法測定25 羥維生素D3、甲狀旁腺素，血清FGF-23 采用ELISA法檢測，試劑盒購自美國R＆D systems 公司，完全根據(jù)試劑盒的說明手冊來設置分析參數(shù)。收集波長OD 值后，數(shù)據(jù)處理軟件選自網(wǎng)站為http：//elisaanalysis.com，采用4 回歸分析（4-Parameter Logistic Regression）將原始數(shù)據(jù)還原為FGF-23 濃度，并按2 倍、4 倍、8 倍的計算公式還原樣本濃度，進行分析。

3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料先采用Kolmogorov-Smirnov 法確定是否屬于正態(tài)分布，正態(tài)分布資料均以表示；不符合正態(tài)分布的資料，在統(tǒng)計描述時要用中位數(shù)或四分位數(shù)表示。符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布兩組間比較采用秩和檢驗，多組間比較采用多獨立樣本秩和檢驗；雙變量關聯(lián)分析，符合正態(tài)分布采用Pearson 相關，不符合正態(tài)分布則采用Spearman 秩相關。P＜0.05 時，差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 三組出生后1 周內各檢測指標，見表1、表2、表3。早期早產(chǎn)兒組及晚期早產(chǎn)兒組的胎齡、體重、血磷、FGF-23 均低于足月兒組的胎齡、體重、血磷、FGF-23，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。早期早產(chǎn)兒組及晚期早產(chǎn)兒組的血清甲狀旁腺素、堿性磷酸酶均高于足月兒組的血清甲狀旁腺素、堿性磷酸酶，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。各組間血鈣、25（OH）D3 水平不相等，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 足月兒組、早期早產(chǎn)兒組、晚期早產(chǎn)兒組各指標水平變化

表1 足月兒組、早期早產(chǎn)兒組、晚期早產(chǎn)兒組各指標水平變化

組別 胎齡（w） 體重（kg） 血磷（mmol/l） 血鈣（mmol/l）早期早產(chǎn)兒組 28.92±1.55 1.37±0.32 1.42±0.36 2.31±0.26晚期早產(chǎn)兒組 33.14±2.26 1.97±0.47 1.62±0.50 2.37±0.40足月兒組 39.33±1.39 2.95±0.48 1.90±0.28 2.54±0.33 F 140.517 47.719 6.191 1.889 P 值 0.000 0.000 0.005 0.168

表2 足月兒組、早期早產(chǎn)兒組、晚期早產(chǎn)兒組各指標水平變化

表2 足月兒組、早期早產(chǎn)兒組、晚期早產(chǎn)兒組各指標水平變化

組別 25（（n O g/Hm）L）D3甲（狀pg旁/m腺L)素（FpGgF/m-2 L 3)早期早產(chǎn)兒組 15.56±5.64 52.89±15.70 542.38±391.74晚期早產(chǎn)兒組 16.13±9.43 42.67±22.25 559.96±344.71足月兒組 11.89±3.75 30.83±8.93 1107.96±574.83 F 47.719 6.191 1.889 P 值 0.170 0.005 0.168

表3 堿性磷酸酶（u/l）

4.2 新生兒胎齡與各檢驗指標及各指標之間的相關性，見表4、表5。新生兒胎齡與血磷、FGF-23 成正相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），新生兒胎齡與甲狀旁腺素、堿性磷酸酶成負相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。新生兒血磷與FGF-23 成正相關，與堿性磷酸酶成負相關，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。新生兒胎齡與血鈣成正相關，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。新生兒胎齡與25（OH）D3 成負相關，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 新生兒胎齡與各檢驗指標的相關性

表5 新生兒血磷與堿性磷酸酶、FGF-23 的相關性

5 討論

有研究指出[1]，新生兒出生早期的骨礦化不足，短期可導致依賴呼吸機輔助通氣時間長、病理性骨折及近視，遠期則可導致兒童期身材矮小。

該研究結果顯示，胎齡越小的新生兒，出生體重越低，可能是由于早產(chǎn)兒相對足月兒在孕母體內生長發(fā)育的時間短，隨之伴有體重的減少。有文獻報道[2]，早產(chǎn)兒代謝性骨病在極低出生體重兒發(fā)病率高達55%，低出生體重兒高達23%。由此可知，體重越小的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，發(fā)生骨代謝異常的可能性越大，最終更易致代謝性骨病。

該研究結果顯示胎齡越小的新生兒，血磷越低，堿性磷酸酶越高，甲狀旁腺素越高。代謝性骨病主要是由于鈣磷代謝紊亂引起，而骨礦物質的儲積80%來源于孕期的最后3 個月[1]，所以胎齡越小的新生兒，發(fā)生鈣磷缺乏的幾率越高。本研究結果提示所有新生兒血鈣水平均處于正常范圍，多考慮是由于甲狀旁腺素分泌增多刺激腎臟及胃腸道重吸收鈣增多的作用。由研究結果可知該研究所有新生兒血清25（OH）D3 水平均低于正常范圍，雖然統(tǒng)計學分析提示無意義，但其水平降低多考慮新生兒體內缺乏維生素D3 所致。研究顯示血磷水平與胎齡成正相關，可能是由于胎齡越小的新生兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善導致吸收減少，泌尿系統(tǒng)發(fā)育不完善導致排出過多，同時自身儲備量少、生長發(fā)育快及內源性磷的轉移等因素，最終易致血磷水平降低。對于胎齡越小的新生兒，由于體內鈣磷代謝紊亂的發(fā)生率高，更易致骨礦化不足，使成骨細胞功能活躍，最終堿性磷酸酶釋放入血過多導致濃度升高。該研究結果提示血磷與堿性磷酸酶成負相關。Nallagonda 等[2]研究也認為當血磷＜1.8mmol/L，同時血中堿性磷酸酶高于900U/L，診斷早產(chǎn)兒代謝性骨病的敏感性為100%，特異性為70%。綜上可知，胎齡越小的新生兒，血磷及堿性磷酸酶水平波動越明顯，易致代謝性骨病。并且國內與國外均有文獻[1,3]指出，胎齡是早產(chǎn)兒代謝骨病的獨立危險因素，這和本研究結果一致。但同時有文獻指出[3]甲狀旁腺素是一個早期診斷早產(chǎn)兒代謝性骨病比堿性磷酸酶更加敏感的指標，而目前對于甲狀旁腺素的作用多考慮與血鈣水平有關，其具體作用于代謝性骨病的機制，有待進一步大樣本、多中心的實驗性臨床研究證實。

該研究結果提示胎齡越小的新生兒，F(xiàn)GF-23 水平越低，并且血磷與FGF-23 成正相關。成纖維細胞生長因子23 是通過腎臟-骨-甲狀旁腺內分泌軸調節(jié)血磷維持在正常水平的一種分泌性蛋白質，是FGF 家族的一員，除含有家族同源性結構域N 端，作用是提供FGF 受體結合位點，還包含一個與其他家族成員不同的結構-特異性C 端，作用為提供Klotho 蛋白結合位點。有研究指出[4]，Klotho 蛋白與FGF 受體結合后的復合體（FGF-R/Klotho）與FGF-23 的親和力遠大于其中任何一種與FGF-23 的親和力。FGF-23 在甲狀旁腺直接影響FGF-R/Klotho 復合體的活性致使甲狀旁腺素分泌減少；在腎臟[5]，通過直接降低FGF-R/Klotho 復合體的活性，進而影響Na/Pi Ⅱa 的活性，最終使腎小管重吸收磷減少；同時，其還可以通過降低1α-羥化酶和25-羥化酶的活性，影響1，25（OH）2D3 的功能，最終使磷的重吸收減少[6]。也有研究提出[7]FGF-23 與早產(chǎn)兒代謝性骨病的發(fā)病機制密切相關，與本研究結果一致。

總之，臨床上考慮代謝性骨病的新生兒，尤其是早期早產(chǎn)兒，應常規(guī)完善血鈣、血磷、堿性磷酸酶、25 羥維生素D3、甲狀旁腺素、FGF-23 等指標檢測，及時給予補充維生素D3，必要時給予補充鈣磷礦物質。由于該課題收集病例少，不一定能反映出所有新生兒發(fā)展的總體趨勢，但可為臨床診治新生兒代謝性骨病提供一些參考和依據(jù)。