中藥熏蒸治療尋常型銀屑病的系統評價

蔣芮理

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢）

0 引言

銀屑病又稱“白疕”、“松皮癬”，是一種遺傳與環境共同作用誘發的免疫介導的易于反復發作的慢性炎癥性皮膚病。本病病因復雜，典型臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。現代醫學多以外用焦油制劑、糖皮質激素類、維生素D3 衍生物等；及系統使用糖皮質激素、維A 酸類藥、各類生物制劑治療為主[1]。雖有效果，但易于反復，且可能產生多種副作用[2]。但中醫藥發揮傳統醫學的優勢，治療效果穩定，且一定程度上避免了副作用的問題。

中藥熏蒸是一種傳統的中醫常用的外治法，近年來在皮膚科得到了廣泛的應用，其具有價格低廉，治療無痛無創，副作用小等優點外，還具有熱能、壓力、藥能等多種作用[3]。部分銀屑病患者皮損泛發，可能伴有治療抵抗，此時采用中藥熏蒸的治療手段往往可以取得一定的療效。本文擬對中藥熏蒸或中藥熏蒸結合其他治療的隨機對照試驗進行系統評價，以探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源

中國知網、萬方醫學網、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫自建庫以來所收錄的全部文獻。

1.2 文獻檢索策略

采用電子檢索與手工檢索相結合的方式，檢索詞包括：銀屑病、白疕、松皮癬、熏蒸、中藥熏蒸、熏法、熏療、蒸療、中藥熏洗。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索上述四個數據庫。對電子檢索無法獲得全文的文獻，則再進行手工檢索。

1.3 納入標準

1）研究類型：中藥熏蒸治療尋常型銀屑病的隨機對照臨床試驗，無論是否采用分配隱藏及盲法。2）研究對象：確診為尋常型銀屑病的患者。性別、年齡、證型不限。診斷標準以《中醫病證診斷療效標準》為主。3）干預措施：治療組為采用中藥熏蒸聯合其他治療或基礎治療，對照組為其他治療或基礎治療。4）結局指標：為原始文獻中提及的有效率及PASI 變化率。

1.4 排除標準

非隨機對照試驗；紅皮型、膿皰型及關節型銀屑??；有關銀屑病并發癥、合并癥的文獻。

1.5 資料提取及文獻篩選

將文獻的編號、題目、第一作者、發表年限、發生事件數、樣本量、均值、標準差、干預措施、Cochrane“偏倚風險評估”、結局指標、不良反應等保存到Excel 表中。挑選過程由兩人獨立完成，出現分歧時協商解決。

1.6 方法學質量評價

納入研究的文獻均采用修改版Jadad 量表，進行質量評估，其中1-3 分為低質量研究，4-7 分為高質量研究。

1.7 統計學方法

采用RevMan5.2 軟件進行Meta 分析。二分類資料采用比值比（OR）作為效應指標，計算其95%的可信區間（CI）；連續計量資料采用均數差（MD）作為效應指標，并計算 95% 可信區間（CI），所有分析結果均取 P＜0.05 為差異有統計學意義。分析時將對納入研究進行異質性檢測，以I2代表異質性的大小，若I2＜50%說明研究之間異質性低，則采用固定效應模型進行分析；若I2≥ 50% 說明研究之間異質性高，采用隨機固定模型進行分析。Meta 分析的檢驗水準為 α=0.05，其結果采用森林圖呈現。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

根據檢索條件，共納入文獻358 篇，根據規定的納入標準及排除標準，最終獲得合格文獻9 篇[4-12]。其中包括1595 例患者。這9 篇文獻均采用有效率及PASI 評分作為結局指標，其中有兩篇文獻各納入瘙癢指數及復發率作為結局指標。

2.2 納入文獻的質量評價

經過錄入者仔細篩選后，有5 篇文章交代使用“隨機數字表法”，3 篇文章提及“隨機分配”字樣；納入的9 篇文章均為提及“隨機化隱藏”；關于盲法，納入的9 篇文章均為提及盲法；關于失訪與推出，有8 篇文章提及并交代處理措施。具體情況見表1。

表1 納入文獻的質量評價

圖1 中藥熏蒸聯合治療尋常型銀屑病的有效率分析

圖2 中藥熏蒸聯合治療對尋常型銀屑病的PASI 評分分析

2.3 結果

2.3.1 總有效率

納入的9 篇研究文獻治療后的有效率之間沒有明顯的異質性（Chi2=5.62，df= 8，P= 0.69＞0.05，I2= 0%），采用固定效應模型分析，匯總OR=3.07（95% CI=2.12，4.45），差異有統計學意義Z=5.92（P＜0.00001）。臨床總體療效對比的Meta 分析的結果說明采用中藥熏蒸聯合其他療法治療尋常型銀屑病，臨床療效優于單純其他治療。見圖1。

2.3.2 PASI 評分

9 篇文獻研究均報道了治療前后PASI 評分的變化，各研 究 間 有 明 顯 異 質 性（Tau2 = 5.17，Chi2=179.03，df= 8，P＜0.00001，I2= 96%），采用隨機效應模型分析，治療后實驗組PASI 評分變化明顯優于對照組（MD=-1.83，95%CI（-3.39，-0.27），Z=2.30，P＜0.02）。說明運用中藥熏蒸聯合其他療法治療尋常型銀屑病，PASI 評分改善程度明顯優于單純其他療法。見圖2。

2.3.3 不良反應

納入的9 篇文獻中，有4 篇提及不良反應，多為皮膚干燥、瘙癢、心慌、胃腸不適等癥狀，其中一篇因使用阿維A 出現血脂升高及口角炎，對癥處理后均可緩解。從目前的觀察來看，中醫熏蒸對治療銀屑病無明顯副作用，但對年老體虛，有心血管方面疾病的患者仍需謹慎使用。但本研究納入文獻數較少，因此還需更多的、完整的資料進行驗證。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量

所納入的9 篇文獻Jadad 評分均偏低，在方法學上質量不高，隨機化隱藏及盲法均未提及，提示我們以后在臨床研究中應注重隨機化隱藏及盲法的實施。

3.2 中醫熏蒸治療銀屑病的療效分析

銀屑病病程長，且銀屑病患者多素有體熱，復又外感邪毒，兩邪互博，熱迫營血，透發于肌膚而成斑疹。斑色色淡，則考慮熱毒較輕，斑色色深乃至紫暗則考慮熱毒深重。而“鱗屑”多考慮由熱灼肌表、血不濡養、血虛血燥生風所致。探索能長期使用，與其他治療方法相結合，無明顯毒副作用的治療手段非常重要。

而中藥熏蒸治療自古以來就有記載，中藥熏蒸的作用機理是以皮膚的生理機能為基礎，同時又聯合了藥力與熱力的雙重作用，首先自己所用的中藥藥物的有效成分可借助熱力的熏蒸滲入皮膚，起到治療作用，由此可減輕胃腸及肝腎負擔，同時藥力直達病所，提高了藥物的利用度。同時熱力能擴張毛孔、增加皮膚的水合度、促進皮膚的血液循環，此時外用其他的治療藥物，其藥物的吸收率與滲透率均能大大提高，在提升治療效果的同時并未增加明顯毒副作用。本次納入的各項研究所使用的中藥藥物不大相同，且有部分文獻針對患者的銀屑病分型不同采用了不同的方劑，但大都含有苦參、地膚子、土茯苓等消風止癢的中藥，符合銀屑病血虛風燥的特點。

銀屑病病程較長，治療所需花費較高，給患者增加心理負擔的同時也增加了沉重的經濟負擔，但中藥熏蒸療法簡便易行，所需用具價廉易得，且可與多種治療方法合用。因此可在基層醫院大力推廣，提高患者生活質量。

3.3 本研究的局限與展望

本研究所納入的文獻方法學質量一般，且在熏蒸藥物、機器、時間、療程等方面差距較大，各研究間異質性較明顯，且有部分文獻未提及不良反應及處理措施，建議未來應開展更多的多中心、大樣本研究，并兼顧方法學質量，制定統一的選方用藥標準及熏蒸流程，增加隨訪時間，在評價標準里面增加復發率、生活質量評價研究、瘙癢指數等指標，以對本研究的研究結果進行進一步的論證。