試管移植后雙側輸卵管妊娠1 例

林寧

（南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院，江蘇 南京）

0 引言

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，多數為單側輸卵管妊娠，雙側輸卵管妊娠是一種罕見的臨床疾病，隨著輔助生殖技術和促排卵受孕技術的開展，多胎妊娠或雙側輸卵管妊娠或宮內與宮外同時妊娠的發生率增加。雖然雙側輸卵管異位妊娠與輔助生殖技術相關，但臨床表現并不明顯，可能給臨床醫生造成一定的診斷困難[1]，估計發病率為1/20萬[2]。

1 病例資料

患者女，29 歲，患者因“停經50 天，下腹痛1 小時余”入院，G1P0，患者平素月經規律，5-6 天/25 天，婚前曾流產一次，婚后正常性生活不孕4 年。有5 次人工授精均失敗。本次妊娠系試管嬰兒。2019-10-06 蘇州市立醫院（本部）移植三天鮮胚，10-20 血B-HCG：765mIU/mL，P：32.8ng/mL，10-22 血B-HCG：1230mIU/mL。11-06 有少量褐色分泌物，自訴有塊狀物流出（具體不詳），外院B 超示：宮腔內見一個大小為39×34×27mm 囊樣回聲，周邊回聲增強，形態不規則，內充滿絮狀中等回聲區，內未見明顯卵黃囊及胚芽。左側附件區可見一個無回聲區，大小約30×30mm，壁厚。查孕酮：126.57nmol/L，血HCG： 55478.00mIU/mL。停經50 天出現下腹痛，難忍，伴肛門墜脹感，排便后腹痛無緩解，伴冷汗，有惡心，嘔吐一次，嘔吐為胃內容物，無陰道出血，至我院門診就診，陰超：宮腔內未見明顯胚囊樣回聲。左側附件區見胚囊樣回聲，大小27×20×24mm，胚芽7×5mm，見心管搏動，如圖一。門診考慮“左側輸卵管妊娠”收住入院。入院后擬行腹腔鏡下左側輸卵管切除手術。腹腔鏡下探查：盆腔積血約500mL，大網膜、腸管與盆壁緊密粘連，雙側輸卵管增粗、迂曲，子宮輸卵管卵巢均呈膜片狀粘連，無法完全暴露，腹腔鏡下分離盆腔粘連帶時見左側輸卵管壺腹部增粗約4*4*3cm 大小，漿膜面破裂伴活動性出血，輸卵管傘端難暴露，考慮手術困難，與家屬溝通后決定中轉開腹+診斷性刮宮術。進腹后鈍性分離盆腔粘連帶，游離出子宮與雙側輸卵管卵巢，見子宮約孕40 天大小、質軟，雙側卵巢外觀正常，左側輸卵管壺腹部增粗約4*4*3cm 大小伴破裂出血，右側輸卵管壺腹部迂曲、增粗，管腔內捫及直徑約2cm 大小胚囊樣組織，如圖二。術中病情與其家屬溝通，行雙側輸卵管切除術。術中出血共計1000mL，術后輸血2U。術后病理：1.（左側輸卵管）見絨毛組織。2.（右側輸卵管）見絨毛組織。3.（宮內物）見子宮內膜腺體呈分泌期形態改變，間質蛻膜樣變，如圖三、圖四。術后第一天復查HCG 24754.00mIU/mL，術后患者恢復良好，術后5 天出院。1月后返院隨診HCG 下降正正常。

圖1 陰道超聲下左側輸卵管妊娠圖像

圖2 腹腔鏡下左側輸卵管妊娠，右側輸卵管粘連包裹，部分增粗

圖3 左側輸卵管妊娠病理圖片

圖4 右側輸卵管妊娠病理圖片

2 討論

雙側輸卵管診斷困難，可能原因有因發生率低，臨床醫師不夠充分重視；輸卵管粘連，解剖位置可能改變；促排卵、體外受精等可出現卵巢增大或卵巢內多個卵巢黃體囊腫的現象，而輸卵管位于盆腔深部，婦科觸診不易觸摸到；術前B 超提示雙側卵巢多個囊腫樣改變，影響判斷。其高危因素可能與患者有腹部手術史、盆腔炎病史，生殖器感染、吸煙、患者年齡等有關，其中輸卵管疾病已被確定為輸卵管妊娠最重要的危險因素。排卵誘導或胚胎移植大大增加了異位妊娠的發病風險，臨床醫生應提高警惕。雖然異位妊娠最常見的部位是輸卵管壺腹部，但其他部位，如宮角、卵巢、尤其是間質或輸卵管殘端，即使是雙側輸卵管切除或輸卵管阻塞的患者，也應行超聲檢查。在診斷宮內妊娠合并胎心搏動的2 周后進行重復超聲檢查，對于發現可疑患者的漏診是非常必要的[3]。Baghdadi T，Salle B，Bordes A[4]等提出試管移植后的妊娠應通過監測血清β-hCG、經陰道超聲篩查異位妊娠，直至確定植入部位。即使血清β-hCG 濃度正常升高，若未發現宮內妊娠囊，也應考慮雙側EP 的可能。

試管移植過程中另一個重要的問題是，當兩個胚胎移植后出現單側異位妊娠時，應系統檢查另一個輸卵管的情況，若術中發現一側輸卵管妊娠，術后應監測β-hCG 水平直至陰性，以免漏診。臨床醫生應注意，一次異位妊娠的治療并不排除同一患者發生第二次異位妊娠，任何一例異位妊娠應注意雙側輸卵管的術中檢查。異位妊娠后常規超聲檢查可能是合理的，特別是對高危患者[2]。在異位妊娠的診斷中陰道超聲分辨率高，不需憋尿，靈敏度高，檢查速度快，能夠將盆腔細微病變顯現出來，能夠為臨床提供可靠的依據，臨床應用價值高[5]。

2017 年戴凌等[6]人報道了一例促排卵后先發生左側輸卵管妊娠，行腹腔鏡下左側輸卵管開窗取胚胎，術后4 天發現HCG 異常升高，再次B 超檢查提示對側附件區見妊娠囊，其內見胚芽及胎心搏動而再次行腹腔鏡下對側輸卵管開窗取胚，術后病理：左側輸卵管妊娠，右側輸卵管妊娠。

所以術中應仔細探查雙側卵巢及輸卵管情況，尤其是盆腔粘連，應行粘連分解，充分探查，如發現病變則可一次手術解決。本文報告的該例試管移植后雙側輸卵管妊娠的病例，術中術者認真探查對側輸卵管發現，同時行雙側輸卵管切除，為患者避免了再次手術的可能性。