NPPA rs198358基因多態性與持續不臥床腹膜透析患者容量狀況的相關研究

黃冰瑩 韋海媛 蘇和平 陸正宇 黃子艷黎偉 蒙如慶 黃劍華 韋秀芳

1廣西醫科大學第二臨床醫學院（南寧530021）；2廣西醫科大學第二附屬醫院腎內科（南寧530007）；3廣西河池市人民醫院腎內科（廣西河池547000）；4廣西鳳山縣人民醫院腎內科（廣西鳳山547600）；5廣西武鳴人民醫院腎內科（廣西武鳴530100）

持續不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）作為終末期腎臟病替代治療的主要方式已被越來越多的患者所接受。容量相關并發癥是CAPD 常見并發癥，容量負荷是患者發生心血管并發癥及死亡的獨立危險因素[1-2]。臨床上評估CAPD 容量狀態相關檢測指標包括有：水腫、中心靜脈壓、血壓、左室肥厚、腦利鈉肽水平及生物電阻抗等[3-6]。但仍缺乏敏感有效的容量負荷評定生物標志物。

B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及其前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）是近年受關注且公認的容量狀況評定指標，尤其NT-proBNP 目前已被臨床廣泛應用于評估容量負荷，但實際上對腹透患者容量負荷的特異度和預測效率仍有限。近年發現，編碼利鈉肽蛋白的NPPA 基因發生遺傳變異會影響BNP和NT-proBNP 水平，導致水鈉潴留及血壓波動，在容量狀態調節中可能起關鍵作用。且研究[7-10]表明NPPA rs198358 多態性與血NT-proBNP 水平變化、血壓波動及高血壓發生等顯著相關。由此推測，NPPA 基因多態性與CAPD 患者容量狀況相關。目前關于NPPA 基因多態性與CAPD 容量狀況相關研究少見報道，本研究擬探討NPPA 基因多態性與CAPD 容量狀況的關聯性，為尋找有效評定CAPD 容量狀況的指標提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2019年1月在廣西醫科大學第二附屬醫院腎內科規律隨訪的CAPD 患者，入選標準：年齡≥18歲，規律CAPD ≥1個月。排除標準：同時行血液透析治療的患者；近1個月有腹膜炎或其他部位急性感染史；近1個月內使用糖皮質激素及免疫抑制劑的患者；合并嚴重肝功能不全、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、風濕性心臟病等疾病患者。本研究獲得廣西醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集收集CAPD 患者相關臨床資料，包括腹透齡、尿量、血常規、肝腎功能、血壓、電解質、全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）及血清NT-proBNP 等，計算腎小球濾過率估值（estimated glomerular filtration rate，eGFR），行腹膜平衡試驗，計算D/P 值，高轉運類型定義為0.82～1.03，高平均轉運類型定義為0.66～0.81，低平均轉運類型定義為0.50～0.65[11]。計算尿素清除指數Kt/V。予心臟彩超檢查，記錄左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）數據，計算左室重量指數（left ventricular mass index，LVMI）[12]，左室肥 厚 定義為男性LVMI ≥115 g/m2，女性LVMI ≥95 g/m2[13]。血壓控制目標：血壓控制≤140/90 mmHg。

1.3 全血DNA提取 研究對象抽取3 mL 抗凝外周靜脈血于-80℃凍存。采用北京天根生化科技公司提供的DNA 提取試劑盒提取基因組DNA，嚴格按說明書進行操作。

1.4 SNP的選擇本研究選擇的NPPA rs198358屬性見表1。

表1 NPPA 基因SNP位點信息Tab.1 The attribute of NPPA SNP

1.5 基因分型基因型結果通過將提取的DNA送至上海生工生物工程有限公司進行測序獲得。1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件，正態分布計量資料用表示，組間比較用t檢驗。非正態分布資料使用M（P25，P75）表示，組間比較用秩和檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。Hardy-Weinberg 定律驗證群體代表性。多元線性回歸分析不同基因型攜帶與臨床容量檢測指標的相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料本研究共納入60例CAPD 患者，男女比為1∶1.22，病因：70.0%為慢性腎小球腎炎、15.0%為糖尿病腎病、其他病因占15.0%，平均年齡（43.40 ± 13.78）歲，平均腹透齡（20.10 ±17.79）個月。

CAPD 患者男女的比較中，男性患者有更高的收縮壓、舒張壓、血iPTH、BUN及血胱抑素C，Kt/V ＜1.7的患者中男性占比更大（P＜0.05）。見表2。

2.2 NPPArs198358基因型及等位基因的分布情況 NPPA rs198358 存在A和G 兩種等位基因，組成AA、AG、GG 三種基因型，在CAPD 患者的分布符合Hardy-Weinberg 定律（P= 0.304），AA型在左室肥厚組和高血壓組中均占比更高?；蛐图暗任换蝾l率在高血壓組和非高血壓組的分布差異均有統計學意義（P＜0.05），而在左室肥厚組和非左室肥厚組的分布差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 CAPD患者左室肥厚情況與血壓水平的關系CAPD左室肥厚組與非左室肥厚組兩組間的收縮壓及舒張壓比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。線性回歸分析顯示，CAPD是否伴有左室肥厚與收縮壓、舒張壓均無相關性（P＞0.05）。

表2 CAPD 患者的一般資料Tab.2 The general data in CAPD patients ±s

表2 CAPD 患者的一般資料Tab.2 The general data in CAPD patients ±s

注：體質量指數=BMI、腦鈉肽前體=NT-proBNP、全段甲狀旁腺素=iPTH、血鈣=Ca、血磷=P、尿素氮=BUN、血肌酐=Scr、腎小球濾過率估值=eGFR、左室重量指數=LVMI、左室射血分數=LVEF、左室后壁厚度=LVPWT。LVMI、尿素氮表示為M(QR)。#P 為男女在3種腹膜轉運類型間分布情況差異進行比較，*P ＜0.05

指標例數年齡（歲）透析齡（月）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）尿量（mL/d）NT-proBNP（pg/mL）iPTH（pg/mL）Ca（mmol/L）P（mmol/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）eGFR[mL/（min·1.73 m2）]內生肌酐清除率（mL/min）胱抑素C（mg/L）LVMI（g/m2）LVEF（%）LVPWT（mm）Kt/V D4/P4 Kt/V 大于/小于1.7低平均轉運（例）高平均轉運（例）高轉運（例）女33 46.91±10.07 19.36±20.18 23.27±3.89 126.64±21.72 84.56±13.49 422.73±323.57 4 936.67±194.14 498.11±339.56 2.15±0.25 1.91±0.75 16.00（11.33，18.59）952.91±754.13 5.53±2.66 7.12±2.44 6.52±1.32 131.92（119.20,162.51）68.32±4.22 11.30±1.55 2.37±0.48 0.69±0.08 27/3 9 18 0男27 39.11±16.37 21.00±14.47 23.45±2.89 155.56±21.97 98.56±15.09 464.44±498.65 5 128.44±146.41 1 104.34±528.68 1.974±0.25 2.09±0.69 21.62（16.74，24.75）1 142.78±269.44 4.91±1.77 6.89±1.48 7.83±0.73 161.15（104.94，181.06）64.92±9.41 11.59±1.22 1.69±0.52 0.69±0.14 12/12 9 9 6 t/χ2值-2.163 0.353 0.202 5.105 3.770 0.391 2.755 5.152-2.649 0.987-3.146 1.345-1.073-0.413 4.885-1.376-1.764 0.791-5.033 0.156 10.634 8.854 P 值0.036*0.725 0.841 0.000*0.000*0.697 0.146 0.000*0.010*0.328 0.002*0.186 0.288 0.681 0.000*0.169 0.087 0.432 0.000*0.877 0.001*0.012#*

表3 rs198358基因型及等位基因在CAPD 患者的分布情況Tab.3 rs198358 genotypes and alleles distribution in CAPD patients

2.4 NPPA rs198358 不同基因型間臨床各指標的比較NPPA rs198358 AA型與AG+GG型的舒張壓、BMI和血清NT-proBNP 水平比較的差異有統計學意義（P＜0.05），AA型有更高的舒張壓、BMI和NT-proBNP 水平。見表4。

2.5 NPPA rs198358 不同基因型攜帶與腹透相關指標的關系rs198358 AA型與AG + GG型在3種腹膜轉運類型間分布差異有統計學意義（P＜0.05），而在Kt/V 分布差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 NPPA rs198358 不同基因型攜帶與臨床各指標的相關性多元線性回歸分析顯示，NPPA rs198358 AA型攜帶與CAPD 患者舒張壓、BMI、血清NT-proBNP 水平相關（P＜0.05）。見表6。

表4 NPPA rs198358 不同基因型間臨床各指標的比較Tab.4 Comparison of clinical characteristics between NPPA rs198358 different genotypes±s，M（P25，P75）

表4 NPPA rs198358 不同基因型間臨床各指標的比較Tab.4 Comparison of clinical characteristics between NPPA rs198358 different genotypes±s，M（P25，P75）

指標LVEF（%）LVPWT（mm）LVMI（g/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）BMI（kg/m2）NT-proBNP（pg/mL）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）內生肌酐清除率（mL/min）eGFR[mL/（min·1.73 m2）]D4/P4 Kt/V基因型AA 67.34±7.48 11.47±1.39 139.14（113.31，172.64）141.9±25.08 93.87±15.60 24.08±3.44 6 455.69±1 317.86 17.66（12.39，24.28）925.55±306.92 7.29±1.21 5.16±1.69 0.70±0.09 2.00±0.59 AG+GG 65.90±6.73 11.36±1.46 136.69（128.22，162.51）132.80±28.591 82.00±12.90 21.15±2.45 199.94±24.59 16.00（13.72，40.98）1 233.18±867.87 6.55±2.98 5.41±3.14 0.65±0.13 2.19±0.59 t（u）值0.008 0.170 315.000 1.179 2.655 3.044 26.960 360.000 11.389 38.539 31.315 5.019 0.587 P值0.458 0.773 0.701 0.243 0.010*0.004*0.008*0.590 0.121 0.277 0.737 0.163 0.256

表5 NPPA rs198358 不同基因型與腹透相關指標的關系Tab.5 The relation between characteristics of peritoneal dialysis and NPPA rs198358 genotypes

表6 NPPA rs198358基因型攜帶與各臨床指標的多因素分析Tab.6 Multi-factor analysis of association between rs198358 genotypes and clinical characteristics

3 討論

NT-proBNP是目前臨床廣泛應用的容量狀況評估指標，被認為是終末期腎病患者心血管事件發生和死亡的獨立預測因子，但研究發現其在腹透患者容量評估中的作用仍有限及存在不足[3，14-16]。作為可能直接調節NT-proBNP 水平的基因，近年來NPPA SNPs 與容量狀況的研究被不斷深入開展。針對中國高血壓人群的研究提示，NPPA rs5063 TT基因型與高心房鈉尿肽水平和較低的高血壓風險有關[8]，急性左心衰患者的NPPA SNPs與NT-proBNP水平相關[17]。而日本的研究也提示NPPA rs5063可能與鹽敏感性高血壓相關[18]，NPPB rs198389 G等位基因的血壓值更低[19]。學者[20-21]認為NPPA基因遺傳變異可直接影響NT-proBNP 水平，NPPA基因多態性與血液循環、血壓及水鈉潴留發生等密切相關。本研究也發現rs198358 AA型有更高的NT-proBNP 水平，rs198358基因多態性與CAPD患者NT-proBNP 水平顯著相關，故結合國內外研究及本研究結果推斷，NPPA 基因影響NT-proBNP的水平，NPPA 基因多態性與容量指標密切相關，有望成為敏感的評估腹透容量狀況早期預測標志物。但一項歐洲的研究[22]顯示，rs198358 G 等位基因與血清NT-proBNP 濃度呈正相關，而本研究是攜帶A 等位基因有顯著相關性，此差異可能由于地域環境及群體遺傳背景不同等原因所致。

此外，本研究還提示AA型患者腹膜轉運類型以高平均轉運為主，有更高的BMI 水平，rs198358基因多態性與BMI 顯著相關。中國漢族人群研究中，攜帶rs198358 G 等位基因的吸煙者發生中心性肥胖的風險更低，這與本研究結果一致[9]。原因可能為AA型患者中高平均轉運類型占比更大，腹膜高轉運更易發生超濾衰竭，引起容量超負荷導致BMI 升高，增加患心血管疾病和短期死亡風險[23-24]。提示如果攜帶rs198358 AA型患者有較高的高平均轉運風險，腹透超濾效果可能欠佳，應及早制定針對性的透析處方。

據報道，NPPA 基因多態性與血壓進展和高血壓的發生有關[8，25]。筆者發現高血壓組患者以AA型為主，rs198358 SNP 與舒張壓密切相關，AA型有更高的舒張壓。而HU 等[26]在上海周邊地區開展的研究發現，rs198358 SNP 與舒張壓及年齡存在交互作用，rs198358 G 等位基因的舒張壓更高，可能會隨年齡增長而改變。HU 等[26]的研究結果與本研究不一致，本研究表明G 等位基因的舒張壓更低，可能為不同飲食習慣、RAAS 系統激活、動脈彈性等因素差異都可影響血壓波動。

誠然，本研究存在一定局限性。第一，本研究納入樣本量較少，且非隊列研究無法證明因果關系。第二，由于設備條件限制，本研究未利用生物電阻抗法以定量評估患者容量狀況，另也缺乏中心靜脈壓等指標分析。第三，本研究僅選擇NPPA基因單位點，未覆蓋研究基因座其它位點。上述不足，有待下一步擴大樣本量，納入更多NPPA 基因位點進行隊列研究以進一步闡明NPPA 基因變異對腹透容量狀況的影響及評估作用。

綜上，本文探討了NPPA 基因多態性與腹透容量評估指標的相關性，為尋找有效評定CAPD 容量狀況的指標提供科學依據。本研究表明，攜帶NPPA rs198358 AA型的CAPD 患者更容易有高血壓及高平均轉運的腹膜類型，NPPA rs198358 與舒張壓、BMI及NT-proBNP 水平密切相關，NPPA 基因多態性對于CAPD 容量狀況評估有一定預測價值。