鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能狀況及影響因素分析

鄧瑛瑛 朱敏芳 劉憶 彭俊祥

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州510515）；2江門市中心醫(yī)院護(hù)理部（廣東江門529030）

鞍區(qū)腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，主要包括垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、Rathke 囊腫和生殖細(xì)胞瘤等[1-3]。鞍區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn)，主要包括周邊結(jié)構(gòu)受累導(dǎo)致的癥狀（如視力下降）和下丘腦-垂體軸受損導(dǎo)致的癥狀（如生長發(fā)育遲緩、閉經(jīng)等）[4]。由于該部位的腫瘤容易累及下丘腦，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[5]。然而，目前鞍區(qū)腫瘤認(rèn)知功能障礙的研究仍然較少，其發(fā)生率及相關(guān)影響因素尚不清晰。已有相關(guān)研究表明[6]，患者術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙可嚴(yán)重地影響了患者術(shù)后的自理能力及生存質(zhì)量。因此，對(duì)鞍區(qū)腫瘤術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行調(diào)查及深入分析其影響因素，具有重要意義。本研究擬通過調(diào)查及評(píng)估鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)，進(jìn)一步分析鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的特征、及發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，為更好地為醫(yī)務(wù)人員制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣方法，選取2018年6-12月廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科住院鞍區(qū)腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前的影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)均符合初步診斷為鞍區(qū)腫瘤；（2）術(shù)前未行放療、化療等其他治療；（3）意識(shí)清醒；（4）可進(jìn)行有效的語言溝通；（5）知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無接受手術(shù)；（2）住院期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)科或死亡；（3）術(shù)后至出院期間一直存在意識(shí)障礙；（4）術(shù)后診斷為非鞍區(qū)腫瘤；（5）調(diào)查過程中申請(qǐng)退出。通過回顧文獻(xiàn)，納入年齡、性別、BMI、受教育水平、腫瘤發(fā)生類型、腫瘤最大直徑、腫瘤類型、術(shù)前腦水腫、術(shù)后腦水腫等9個(gè)影響因素，最小研究樣本量為90例，考慮10%～20%的失訪率，因此調(diào)查時(shí)樣本量應(yīng)為99～108例。本研究擬初步納入患者108例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表一般資料調(diào)查表調(diào)查內(nèi)容包括患者基本信息及臨床表現(xiàn)。患者基本信息包括住院號(hào)、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI。按WHO 分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，BMI 正常范圍18.5～24.9 kg/m2，BMI ≥30 kg/m2時(shí)被診斷為肥胖）、受教育水平等。患者臨床表現(xiàn)包括術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分、腫瘤發(fā)生類型、腫瘤最大直徑、腫瘤類型、術(shù)前及術(shù)后腦水腫發(fā)生情況。

1.2.2 簡易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）使用MMSE 量表[8]進(jìn)行評(píng)估。該量表滿分30 分，由5部分組成：定向力10 分（時(shí)間定向、地方定向）、記憶力3 分、注意力和計(jì)算力5 分、回憶力3 分、語言能力9 分（命名、復(fù)述、3 步命令動(dòng)作、閱讀、書寫、畫圖）。測(cè)評(píng)指標(biāo)分為：正常（27～30 分），輕度認(rèn)知功能障礙（21～26 分），中度認(rèn)知功能障礙（10～20 分），重度認(rèn)知功能障礙（≤9 分）。

1.2.3 調(diào)查方法由3名統(tǒng)一接受培訓(xùn)的研究人員完成調(diào)查。在征得患者同意后，由其中1名研究人員采用一般資料調(diào)查表調(diào)查并記錄患者基本個(gè)人信息。由另1名研究人員收集所納入患者住院時(shí)期的CT、MRI、病理報(bào)告。其中，患者腫瘤發(fā)生類型分為初發(fā)和復(fù)發(fā)兩種類型。根據(jù)患者入院后的CT 或MRI，明確患者腫瘤部位和大小，以腫瘤最大直徑≥3.0 cm和＜3.0 cm 對(duì)腫瘤大小并進(jìn)行分類。使用Evan′s index 判斷患者術(shù)前和術(shù)后是否存在腦積水。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：當(dāng)Evan′s index＞0.3，即兩側(cè)側(cè)腦室前腳間最大距離與同一層面的最大顱腔之比＞0.3。由第3名研究人員采用MMSE 量表，于患者術(shù)后第15 天時(shí)完成認(rèn)知功能評(píng)估。若術(shù)后15 天時(shí)患者仍存在意識(shí)障礙，則在患者恢復(fù)意識(shí)清醒之后，才進(jìn)行認(rèn)知功能狀態(tài)測(cè)評(píng)。評(píng)估過程中，研究人員均使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，并控制評(píng)估時(shí)間約10 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用IBM SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者性別、年齡、BMI、受教育水平、腫瘤發(fā)生類型等基本資料使用頻數(shù)、百分比表示。患者M(jìn)MSE 得分使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示。首先利用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)引起術(shù)后認(rèn)知障礙的因素進(jìn)行單因素分析。再對(duì)單因素分型中有意義的指標(biāo)進(jìn)行Binary logistic regression 分析，以此明確導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知障礙的主要危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料108例鞍區(qū)腫瘤患者中，排除入院后轉(zhuǎn)科治療者2例，住院期間無接受手術(shù)者9例，術(shù)后診斷為非鞍區(qū)腫瘤患者3例，術(shù)后至出院期間一直存在意識(shí)障礙者3例，最終完成所有調(diào)查與評(píng)估的鞍區(qū)腫瘤患者為91例。91例患者中，男50例，女41例，年齡15～68歲，均值（43.21 ±14.7）歲；肥胖患者7例；初中及以下學(xué)歷12例，高中學(xué)歷43例，大專及以上學(xué)歷36例；復(fù)發(fā)腫瘤10例，初發(fā)腫瘤81例；腫瘤最大直徑＜3.0 cm 55例，≥3.0 cm 36例；垂體瘤47例，顱咽管瘤25例，腦膜瘤6例，其它鞍區(qū)腫瘤13例（Rathke 囊腫10例，下丘腦中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤1例，生殖細(xì)胞瘤1例，星型細(xì)胞瘤1例）；術(shù)前存在腦水腫14例，無腦水腫77例；術(shù)后存在腦水腫16例，無腦水腫75例。

2.2 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能水平患者術(shù)后MMSE 平均總得分為（26.21 ± 4.56）分，定向力平均得分為（8.05±1.86）分，記憶力平均得分為（2.97 ± 0.23）分，注意力和計(jì)算力平均得分為（3.97 ± 1.39）分，回憶力平均得分為（2.71 ± 0.75）分，語言能力平均得分為（8.51 ± 1.43）分。垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤和其它鞍區(qū)腫瘤患者在MMSE 總得分、定向力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語言能力方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

2.3 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后存在認(rèn)知障礙為31例，占34.1%。認(rèn)知正常組與存在認(rèn)知障礙組在腫瘤最大直徑、腫瘤類型、術(shù)前腦水腫及術(shù)后腦水腫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知評(píng)估得分Tab.1 Postoperative cognitive scores of patients with sellar tumors±s

表1 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知評(píng)估得分Tab.1 Postoperative cognitive scores of patients with sellar tumors±s

注：*Nonparametric test-Kruskal-Wallis H

MMSE定向力記憶力注意力和計(jì)算力回憶力語言能力總得分30 10 3 5 3 9平均總得分（n=91）26.21±4.56 8.05±1.86 2.97±0.23 3.97±1.39 2.71±0.75 8.51±1.43腫瘤類型垂體瘤（n=47）27.91±2.30 8.77±1.03 3.00±0.00 4.47±0.86 2.96±0.20 8.72±1.10顱咽管瘤（n=31）21.84±5.95 6.28±2.15 2.88±0.44 2.84±1.68 2.12±1.20 7.72±2.09腦膜瘤（n=6）27.50±2.81 8.50±1/05 3.00±0.00 4.17±1.60 2.83±0.41 9.00±0.00其他鞍區(qū)腫瘤（n=13）27.85±2.64 8.69±1.75 3.00±0.00 4.23±1.09 2.92±0.28 9.00±0.00 P 值*＜0.001＜0.001 0.149＜0.001＜0.001 0.005

表2 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的單因素分析Tab.2 Single factor analysis of postoperative early cognitive impairment of patients with sellar tumors例（%）

2.4 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的Logistic回歸分析根據(jù)單因素分析結(jié)果，以腫瘤最大直徑、腫瘤類型、術(shù)前腦水腫、術(shù)后腦水腫4種因素作為自變量、以鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后是否存在認(rèn)知功能障礙為因變量，采用偏最大似然估計(jì)前進(jìn)法（Forward LR）進(jìn)行逐步Logistic 多因素回歸分析。結(jié)果顯示，顱咽管瘤（OR=9.14，95%CI：2.29～36.54，P＜0.01）為鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的二分類Logistic回歸分析Tab.3 Binary Logistic regression analysis of postoperative early cognitive impairment of patients with sellar tumors

3 討論

3.1 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能狀況本研究結(jié)果顯示，鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知障礙發(fā)生率為34.1%。不同類型的鞍區(qū)腫瘤患者在定向力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語言能力方面均存在功能下降的表現(xiàn)。該結(jié)果與以往研究報(bào)道具有一致性[10-11]。Hendrix 團(tuán)隊(duì)在垂體瘤患者與正常健康人的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)[12]，垂體瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能得分比對(duì)照組的得分要低，并認(rèn)為鞍上伸展是導(dǎo)致垂體瘤患者出現(xiàn)認(rèn)知功能得分較低的主要因素。另一項(xiàng)以106例垂體瘤患者為對(duì)象的術(shù)后認(rèn)知功能隨訪研究指出[13]，垂體瘤患者術(shù)后認(rèn)知障礙主要出現(xiàn)在選擇性注意力、工作性記憶、專注程度和情景記憶等狀態(tài)下降，而鞍上伸展的解除可有利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。以顱咽管瘤為對(duì)象的相關(guān)研究表明[14-15]，顱咽管瘤術(shù)后患者在學(xué)習(xí)、回憶、口頭與非口頭執(zhí)行能力等方面表現(xiàn)較差。這與腫瘤自身發(fā)生和治療中第三腦室周圍腦結(jié)構(gòu)損傷可能存在很大關(guān)系[16]。而腦膜瘤方面，MESKAL 等[17]在回顧分析68例腦膜瘤患者術(shù)后的認(rèn)知評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)44%，并可在各個(gè)方面均存在障礙，包括記憶力、運(yùn)動(dòng)速度、反應(yīng)時(shí)間、注意能力，靈活表現(xiàn)、處理速度、質(zhì)性能力。對(duì)于其他發(fā)生率較低的鞍區(qū)腫瘤患者，其術(shù)后也同樣有認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)[18-19]。這表明，鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能極需關(guān)注。

3.2 鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙的影響因素

3.2.1 腫瘤類型單因素及多因素分析后顯示，腫瘤類型是鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素，而在所有類型的鞍區(qū)腫瘤患者中，顱咽管瘤患者在各個(gè)認(rèn)知維度的得分均低于非顱咽管瘤患者的平均得分。顱咽管瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)得更為嚴(yán)重，這與顱咽管瘤本身的起源部位和生長方式有很大關(guān)系[20]。在解剖學(xué)角度，顱咽管瘤可起源于結(jié)節(jié)漏斗部，容易累及三腦室底的神經(jīng)組織，使得手術(shù)分離時(shí)無法完全保留全部的下丘腦組織，使控制人體認(rèn)知功能區(qū)域受損[21]。因此，在鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知康復(fù)指導(dǎo)中，需更加重視對(duì)顱咽管瘤、垂體瘤等患者的認(rèn)知評(píng)估。通過完善術(shù)后認(rèn)知評(píng)估過程中的知情同意、人員培養(yǎng)、規(guī)范制定、落實(shí)情況，可進(jìn)一步提高認(rèn)知評(píng)估的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，以更好地幫助該類腦腫瘤患者的快速康復(fù)。

3.2.2 腫瘤最大直徑腫瘤最大直徑≥3.0 cm 者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率達(dá)50.0%，比腫瘤最大直徑＜3.0 cm 者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率高26.4%。以往顱腦腫瘤的研究認(rèn)為，一方面，腫瘤的緩慢生長可逐漸加重患者認(rèn)知功能障礙的進(jìn)程；另一方面，由于接受手術(shù)后，患者顱內(nèi)局部突然減壓則會(huì)正常腦組織的改變和重塑，均有可能引起患者認(rèn)知區(qū)域功能的迅速下降[22]。盡管患者在術(shù)后的數(shù)月內(nèi)，其認(rèn)知障礙可能得到改善，但對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能仍存在一定的負(fù)面影響[23]。這與本研究發(fā)現(xiàn)的腫瘤最大橫徑對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響更明顯的結(jié)論相符合，也提示對(duì)腫瘤最大直徑≥3.0 cm的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，有必要在其意識(shí)清醒后，連續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估其認(rèn)知功能情況。

3.2.3 腦水腫本研究中，術(shù)前腦水腫與術(shù)后腦水腫對(duì)患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的差異性不大，即無論是存在術(shù)前腦積水還是術(shù)后新發(fā)生的腦水腫，同樣影響到患者術(shù)后認(rèn)知功能狀況。以往研究[24]提示，腫瘤相關(guān)的腦水腫可對(duì)腦部組織產(chǎn)生損傷，因此無論是術(shù)前發(fā)生或術(shù)后繼發(fā)的，都對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能有較大影響。這提示醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)鞍區(qū)腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，需結(jié)合其CT 或MRI 檢驗(yàn)診斷結(jié)果進(jìn)行綜合考慮。通過有針對(duì)性地減輕腦水腫的治療與護(hù)理措施，幫助患者改善腦水腫對(duì)認(rèn)知功能的影響。

3.3 不足以往研究[25]表明，肥胖對(duì)認(rèn)知功能狀況有影響，但在本研究中，鞍區(qū)腫瘤患者認(rèn)知功能障礙在患者是否肥胖的分析中沒有明顯差異，可能受患者病例樣本量有限影響。本研究著重探討了鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)前與術(shù)后認(rèn)知功能狀況與改變特征，但尚無涉及患者長期認(rèn)知功能的改變情況。繼續(xù)擴(kuò)大樣本量和完善長期隨訪中患者認(rèn)知功能狀況是接下來的工作重點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)前和術(shù)后均可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其中，顱咽管瘤是鞍區(qū)腫瘤術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的最大危險(xiǎn)因素（OR=9.14，95%CI：2.29～36.54，P= 0.002）。鞍區(qū)腫瘤患者在定向力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語言能力等方面可出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能下降，而顱咽管瘤患者表現(xiàn)最為突出。本研究中對(duì)鞍區(qū)腫瘤患者認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)的分析，可為進(jìn)一步了解鞍區(qū)腫瘤患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生、改變機(jī)制提供臨床依據(jù)。