腔內治療急性DVT合并急性肺栓塞效果及對血栓清除情況觀察

劉琳，朱紅江，張燕，楊志勇，劉明陽

急性肺栓塞是一種常見的心肺血管疾病，其具有較高的發病率，位居世界前列，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指深靜脈血液在下肢深靜脈內凝結，造成嚴重的血液回流障礙，血管堵塞[1-2]。影響DVT的三大重要因素：血液高凝狀態、靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷。下肢靜脈血栓嚴重的并發癥可導致致死性的肺栓塞，發病急、病情發展迅速，病死率較高，因此對于DVT的治療越來越重視[3]。血管腔內治療是治療下肢深靜脈血栓的主要治療方式之一，能夠有效清除血栓，達到治療的目的。但目前臨床上尚未有報道血管腔內對下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的治療[4]。因此，觀察腔內治療急性DVT合并急性肺栓塞效果，為臨床上治療急性DVT合并急性肺栓塞提供新的循證，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月—2018年6月張家口市第一醫院血管外科治療DVT合并急性肺栓塞患者90例作為研究對象，按照隨機數字表法分為常規組和觀察組各45例。常規組男27例，女18例，年齡45～75(52.1±2.1)歲；DVT病程1～3(1.5±0.2)年；MRC呼吸困難分級：<2級15例，>2級30例；胸悶、咯血及呼吸困難者26例。觀察組男25例，女20例，年齡41～80(55.6±2.2)歲；DVT病程1～4(1.8±0.2)年；MRC呼吸困難分級：<2級22例，>2級23例；胸悶、咯血及呼吸困難者25例。2組患者的性別、年齡、平均病程、MRC分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)診斷標準：2組患者均符合“2014版歐洲心臟學會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀”診斷標準[5]。(2)納入標準：符合上述診斷標準患者，并且近期未服用其他藥物和其他方法進行治療。(3)排除標準：合并感染者；重大器官損傷者；合并肺源性心臟病者；妊娠期或哺乳期婦女；合并腫瘤者；存在精神障礙、溝通障礙者。

1.3 治療方法 2組患者均進行常規治療，吸氧、心電監測。常規組患者使用低分子肝素鈣(法國 Laboratoire GlaxoSmithKline有限公司生產)5 000 U肌肉注射，1次/d，2 d后聯合華法林3 mg，1次/d，連續治療5～7 d后停用低分子肝素鈣，僅華法林治療3～6個月；觀察組患者使用Seldinger技術治療，對健側股靜脈進行穿刺，將6 F血管鞘置入，使用5 F豬尾導管在主肺動脈及左右肺處進行動脈造影，進而明確栓塞的位置等，并進行肺動脈壓測量，將5 F豬尾導管置于大塊血栓近端處，進行反復推拉，經豬尾導管進行局部灌注溶栓(使用尿激酶50萬U溶于生理鹽水20 ml中， 45 min內注射完畢)，術中使用肝素5 000 U抗凝；再次肺部造影，術后低分子肝素鈣0.6 ml注射，每12 h注射1次，共7～10 d；第4天開始服用華法林鈉、低分子肝素鈣共同服用3～5 d后，其劑量使凝血酶原時間比正常值延長1.25倍，使用華法林抗凝1年。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 治療效果評價：將治療效果分為顯效、有效、無效3個評價等級。顯效，呼吸困難等癥狀消失，肺動脈造影顯示肺血管完全開通；有效，呼吸困難癥狀明顯減輕，肺血管部分開通；無效，呼吸困難等臨床癥狀無明顯改善或加重，肺血管阻塞增多。

1.4.2 記錄臨床癥狀消失時間： 對2組患者呼吸困難消失時間、胸痛消失時間、發紺消失時間等臨床癥狀進行統計。

1.4.3 肺功能指標檢測： 采用IOS肺功能檢測儀(濟南鑫貝西生物技術有限公司)檢測患者第一秒呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)。

1.4.4 CRP、IL-10、TNF-α、蛋白S(PS)、蛋白C(PC)、D-二聚體(D-D)水平檢測： 清晨空腹采取患者靜脈血5 ml， 離心獲得血清，在-80℃環境中保存。采用免疫透射比濁法檢測CRP水平，使用酶聯免疫法檢測IL-10、TNF-α、PS、PC、D-D水平，ELISA試劑盒為欣博盛生物科技有限公司產品。

1.4.5 血栓清除率、病死率：記錄2組患者血栓清除率和病死率情況。

1.4.6 不良反應： 治療過程中患者出現的皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血、過敏反應等。

2 結 果

2.1 2組治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為97.87%，高于常規組的80.00%，差異有統計學意義(χ2=8.400，P=0.004)，見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組臨床癥狀消失時間比較 觀察組患者呼吸困難消失時間、胸痛消失時間、紫紺消失時間均短于常規組，具有統計學差異(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者臨床癥狀消失時間比較

2.3 2組治療前后FEV1、PEF、FVC指標比較 治療前2組FEV1、PEF、FVC指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者FEV1、PEF、FVC指標均高于治療前(P<0.01)，且觀察組均高于常規組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后肺功能指標比較

2.4 2組治療前后炎性因子水平比較 治療前2組患者炎性因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者炎性因子水平低于治療前(P<0.01)，且觀察組均低于常規組(P<0.01)，見表4。

2.5 2組治療前后PS、PC、D-D水平比較 治療前2組患者PS、PC、D-D水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者PS、PC、D-D水平低于治療前(P<0.01)，且觀察組均低于常規組(P<0.01)，見表5。

2.6 2組血栓清除率、病死率比較 觀察組血栓清除率為86.67%(39/45)，高于常規組的55.56%(25/45)(χ2/P=13.663/0.001)。觀察組患者病死1例(2.22%)，低于常規組8例(17.78%)，差異有統計學意義(χ2/P=6.976/0.008)。

2.7 2組不良反應發生率比較 觀察組患者不良反應(皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血各1例)發生率為6.67%(3/45例)，高于常規組的4.44%(2/45例，牙齦出血、消化道出血各1例)，但差異無統計學意義(χ2/P=0.231/0.631)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓的形成主要是由于久坐、長時間制動及下肢靜脈曲張而導致的血流流動緩慢，以及感染性的血管壁損傷等導致下肢靜脈血栓[5-6]。急性肺栓塞是一種常見的致命性肺血管疾病，其主要能夠使肺動脈血流阻斷，導致肺動脈壓升高，引起肺功能不全等[7]。

隨著介入器材的發展和技術的進步,目前臨床上血管腔內技術已廣泛應用于靜脈疾病的治療,導管接觸性溶栓相對于傳統溶栓具有更高的效率,能夠較好地清除血栓，球囊擴張聯合支架成形術可以在創傷極其微小的情況下解決髂靜脈狹窄病變,又可以保持管腔長期通暢[8-9]。經導管破栓劑導管局部溶栓治療，操作簡便、治療效果較好，現已發展成為常規的技術。肺動脈主要分支內的血栓經導管破碎后，能夠有效改善患者的肺功能，在血栓破裂后能夠增加與溶栓藥的接觸，進而能夠有效治療[10]。在本研究中發現，觀察組患者臨床癥狀消失時間、肺功能指標與常規組相比，均差異具有統計學意義，癥狀消失時間明顯短于常規組，肺功能有所改善，因此，腔內治療能夠有效改善患者的臨床指標，提高患者的肺功能，效果顯著。與艾文佳等[11]研究結果一致。

CRP屬于一種細胞膜糖蛋白，其水平的過度表達能夠導致PE發生的風險。有研究表明[12-13]，其水平的升高會增加患者的病死率；IL-10能夠對免疫細胞和免疫分子產生調節作用，有效控制機體對其他物質的免疫和炎性反應[14-15]。TNF-α是肺損傷早期釋放的重要細胞因子，其主要能夠增加血管細胞通透性，誘導血小板的聚集，能夠促使炎性細胞釋放，加速血栓的形成[16]。本研究發現，治療后觀察組患者CRP、IL-10、TNF-α水平均低于常規組患者，差異具有統計學意義(P<0.01)，此結果說明，腔內治療能夠有效減輕患者的炎性反應，有效清除血栓。柴海強[17]研究表明，丹紅注射液聯合利伐沙班并不能有效提高急性肺栓塞臨床療效，但能改善患者癥狀、凝血功能等，減輕炎性反應，安全性較高，與本文研究結果一致。

PS和PC均是肝細胞合成的蛋白質，其能夠激活PC并滅活凝血因子。D-D是纖溶蛋白降解的產物，在血栓形成過程中會伴有不同程度的纖溶，血栓的形成也會導致D-D水平升高[18]。本研究發現，治療后觀察組患者PS、PC、D-D水平顯著降低，與常規組相比，差異具有統計學意義，此結果說明，腔內治療能夠有效降低PS、PC、D-D水平，效果顯著。趙燕霞等[19]研究結果表明，D-二聚體與凝血因子Ⅷ聯合檢測可提高肺癌合并肺栓塞的診斷效能，具有診斷肺癌合并肺栓塞的重要價值。在本研究中還發現，觀察組患者病死率較低，血栓清除率較高，與常規組相比，差異具有統計學意義，此結果說明，腔內治療能夠有效清除血栓，效果顯著，與卞路等[20]研究結果一致。

綜上所述，血管腔內治療急性DVT合并急性肺栓塞是一種安全有效的治療方法，能夠有效清除血栓，效果顯著。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

劉琳：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；朱紅江：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核;張燕：進行統計學分析;楊志勇：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;劉明陽：課題設計，論文撰寫